索南昂秀+周京元+祁騰民+祝海年++劉立民+王增順++林旭晨

[摘要] 目的 探討體重指數(shù)及年齡對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）形成的影響。 方法 回顧性分析2015年5月～2016年8月青海省人民醫(yī)院收治的96例行關(guān)節(jié)置換患者的臨床資料，按照有無發(fā)生DVT，將其分為DVT組（45例）和無DVT組（51例）。比較兩組患者體重指數(shù)（BMI）和年齡的構(gòu)成比。 結(jié)果 96例人工關(guān)節(jié)置換中，45例患者發(fā)生DVT，發(fā)生率為46.88%。其中單髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率較低（12.5%），單側(cè)、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)病率均較高（65.00%、80.66%）。DVT組非肥胖患者構(gòu)成比顯著低于無DVT組，DVT組病理性肥胖、肥胖及超重患者構(gòu)成比明顯高于無DVT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。DVT組≤40歲患者構(gòu)成比明顯低于無DVT組，DVT組中>40～60歲、>60～70歲及>70歲患者構(gòu)成比均高于無DVT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 體重指數(shù)和年齡是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的高危因素，故對于肥胖及高齡的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，應(yīng)加強(qiáng)DVT的預(yù)防，盡早預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢深靜脈血栓；體重指數(shù)；年齡

[中圖分類號] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0090-04

The effect of body mass index and age on the deep venous thrombosis of lower extremity after artificial joint replacement

Suo′nan′ang′xiu ZHOU Jingyuan QI Tengmin ZHU Hainian LIU Limin WANG Zengshun LIN Xuchen

The Fourth Department of Orthopedics， Qinghai Province People′s Hospital， Qinghai Province， Xining 810007， China

[Abstract] Objective To explore the effect of body mass index （BMI） and age on the deep venous thrombosis （DVT） of lower extremity after artificial joint replacement. Methods From May 2015 to August 2016， 96 clinical data of patients underwent artificial joint replacement in Qinghai Province People′s Hospital were reviewed retrospectively and divided into DVT group （45 cases） and non-DVT group （51 cases）. The proportion of BMI and age were compared between the two groups. Results A total of 45 cases of patients in artificial joint replacement occurred DVT， the incidence was 46.88%. The incidence of DVT in single hip arthroplasty was low （12.5%） and that in unilateral and bilateral knee arthroplasty were higher （65.00%， 80.66%）. The proportion of non-obese patients in DVT group was lower than that of non-DVT group， and the proportion of pathological obesity， obesity and overweight were higher than those of non- DVT group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The age proportion of ≤40 patients in DVT group was less than that of non-DVT group， and the proportion of >40-60， >60-70 and >70 were higher in DVT group than those of non-DVT group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion BMI and age are the two risk factors of DVT to patients underwent artificial joint replacement. The prevention of DVT should be enhanced to prevent the occurrence of pulmonary embolism in the treatment of artificial joint replacement， especially for the obese and elderly patients.

[Key words] Artificial joint replacement； Deep venous thrombosis of lower limb； Body mass index； Ageendprint

隨著人們對生活水平及對生活質(zhì)量要求的不斷提高，越來越多的骨折患者選擇行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，關(guān)節(jié)置換術(shù)雖可在短時(shí)間內(nèi)改善患者病情、提高生活質(zhì)量[1-2]，但術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）的形成會嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，不僅會降低其生活質(zhì)量，還會造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[3]。DVT在臨床上不僅能影響患者下肢深靜脈的功能，而且還可繼發(fā)肺血栓栓塞癥（PTE）危及患者生命，故探討DVT的影響因素至關(guān)重要[4]。在明確影響因素的前提下進(jìn)行預(yù)防，才能取得最佳臨床治療效果，為此本研究對收治的96例行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月～2016年8月青海省人民醫(yī)院收治的96例行關(guān)節(jié)置換患者的臨床資料，男29例，女67例；年齡21～79歲，平均（58.52±3.71）歲；體重指數(shù)（BMI）（13.59～41.18）kg/m2，平均（26.01±4.72）kg/m2；人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)45例，50髖，人工膝關(guān)節(jié)置換51例，82膝；術(shù)前診斷：骨關(guān)節(jié)炎45例，股骨頭壞死18例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12例，強(qiáng)直性脊柱炎10例，股骨頸骨折6例，髖關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良5例。根據(jù)術(shù)后第10天是否出現(xiàn)DVT將患者分為兩組，DVT組和無DVT組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線等影像檢查結(jié)合病史、臨床癥狀及體征，符合人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證；②影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)面、骨和軟骨嚴(yán)重破壞者；③至少經(jīng)過半年的保守治療，且功能和疼痛無法改善；④有中度到重度持續(xù)性疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨骼發(fā)育未成熟者；②各種疾病導(dǎo)致凝血功能障礙者；③局部皮膚、軟組織和血供條件較差者；④關(guān)節(jié)周圍肌肉麻痹，難以完成關(guān)節(jié)主動活動者；⑤嚴(yán)重過敏體質(zhì)者或?qū)λ幬锊荒苣褪苷?；⑥神?jīng)源性關(guān)節(jié)??；⑦嚴(yán)重精神疾病及認(rèn)知功能障礙者。

DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①B超示靜脈管腔不能被壓閉，且管腔內(nèi)的信號回聲為低回聲甚至無回聲；②血栓位置處的靜脈內(nèi)僅能探及少量血流信號或未探及血流信號；③脈沖多普勒超聲檢查顯示頻譜不會隨著呼吸發(fā)生相應(yīng)變化且局部無血流，以腘靜脈為界限定DVT發(fā)生的遠(yuǎn)近，若血栓僅僅發(fā)生在小腿的遠(yuǎn)端則判定為遠(yuǎn)端血栓，血栓僅出現(xiàn)在腘靜脈或以上的深靜脈則判定為近端血栓，若遠(yuǎn)、近端均出現(xiàn)血栓則為全靜脈血栓。

1.2 方法

1.2.1 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 所有患者均行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，均由同一手術(shù)組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)開始前患者采取側(cè)臥位，骨折肢體朝上，全身麻醉后常規(guī)鋪手術(shù)單，入路選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，直到髖關(guān)節(jié)骨折處，注意避開坐骨神經(jīng)和大動、靜脈，創(chuàng)口開放后依據(jù)患者實(shí)際骨折位置處粉碎的程度而行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。若患者大粗隆位置處的大部分骨質(zhì)相對較為完整，則鋸斷位置選擇在股骨頸的中部，鋸斷后將股骨頭取出，而后復(fù)位小粗隆及股骨矩位置處的骨折塊，鉆孔后將其用鋼絲進(jìn)行固定捆扎，盡可能使粗隆位置處保持正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，最后擴(kuò)髓后對假體進(jìn)行固定。若大粗隆位置處骨折也為粉碎性，可將股骨頭頸直接取出，并將無其他軟組織相接的碎骨塊取出，將有其他軟組織相接的碎骨塊推到周邊位置，而后直接擴(kuò)髓。最后依據(jù)患者實(shí)際骨折情況選擇全髖關(guān)節(jié)置換或人工股骨頭置換，同時(shí)根據(jù)實(shí)際臨床情況選擇髓腔大小合適的股骨柄[7-8]。手術(shù)完成后對術(shù)口進(jìn)行沖洗，并嚴(yán)格止血，而后放置引流條，縫合切口。

1.2.2 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 操作前患者處于仰臥位，行硬膜外麻醉，在股部位置處給予氣囊止血帶，手術(shù)切口選擇在膝關(guān)節(jié)前方正中，從股四頭肌肌腱的內(nèi)1/3位置處繞過髕骨的內(nèi)緣后到達(dá)脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)緣位置，由此進(jìn)入關(guān)節(jié)，而后將骨贅、半月板及髕下位置的脂肪墊一同切除，依據(jù)實(shí)際器械的大小進(jìn)行截骨處理，對周圍軟組織進(jìn)行適當(dāng)松解后將假體安放到相應(yīng)位置，術(shù)中放置膠皮引流管，并用彈性繃帶對下肢進(jìn)行包扎[9-10]。

所有關(guān)節(jié)置換術(shù)患者均提前預(yù)防DVT的形成，分別于麻醉前12 h及術(shù)后12、24 h給予低分子肝素，給予方式為腹壁皮下注射，劑量為100 U/kg，術(shù)后維持每天給藥1次直至第10天，若發(fā)現(xiàn)血栓，則12 h給藥1次，但硬膜外麻醉患者術(shù)前不給予低分子肝素，術(shù)后用藥同上[11-12]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后10 d統(tǒng)一行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，檢測深靜脈的血流情況，同時(shí)觀察是否發(fā)生DVT，超聲檢查均由院內(nèi)B超科同一醫(yī)師操作。術(shù)前記錄每組患者的體重及身高，依據(jù)BMI（kg/m2）=體重（kg）/[身高（m）]2。按照WHO四分類法將BMI分為：非肥胖（BMI≤25.00 kg/m2）、超重（25.00 kg/m230.00 kg/m2）[13]。依據(jù)年齡分為≤40歲、>40～60歲、>60～70歲及>70歲。比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括造影劑過敏、出血反應(yīng)、肺栓塞及低分子肝素過敏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT發(fā)生率比較

96例人工關(guān)節(jié)置換中，45例患者發(fā)生DVT，發(fā)生率為46.88%。其中單髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率較低（12.5%），單側(cè)、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)病率均較高（分別為65.00%、80.66%）。見表1。

2.2 兩組患者BMI分層比較

DVT組非肥胖患者構(gòu)成比顯著低于無DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。DVT組超重、肥胖及病理性肥胖構(gòu)成比明顯高于無DVT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 不同DVT分組年齡分布情況比較

DVT組≤40歲患者構(gòu)成比明顯低于無DVT組，>40～60歲、>60～70歲、>70歲患者構(gòu)成比明顯高于無DVT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)造影劑過敏、出血反應(yīng)、肺栓塞及低分子肝素過敏等嚴(yán)重不良反應(yīng)，恢復(fù)良好。

3 討論

對于現(xiàn)今選擇行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者而言，手術(shù)成功不僅能有效緩解患者的臨床癥狀，而且還能有效改善患者的生活質(zhì)量。但手術(shù)成功與否往往受到諸多因素的影響，其中DVT的發(fā)生是目前導(dǎo)致術(shù)式完成后失敗的最主要影響因素，故如何有效預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生顯得尤為重要[14-15]。目前認(rèn)為導(dǎo)致DVT發(fā)生的可能因素有年齡、體重指數(shù)、不良生活習(xí)慣等[16-17]，其中年齡>40歲現(xiàn)已被視為DVT的繼發(fā)高危因素。早期的相關(guān)臨床研究已經(jīng)證實(shí)，年齡因素對DVT的形成具有重要的影響作用[18-19]。本研究將收治的患者按照年齡分為4組，探究不同年齡組別之間DVT發(fā)生的差異。研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，DVT發(fā)生率呈現(xiàn)增高趨勢，>60～70歲組DVT的發(fā)生率顯著高于其他年齡組，可見隨年齡增長發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)并不是單純線性增高，年齡>70歲DVT的發(fā)生率會有所下降，筆者認(rèn)為這可能與年齡過大，機(jī)體各項(xiàng)生理機(jī)能均會顯著下降，凝血系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍，進(jìn)而導(dǎo)致DVT發(fā)生率有所下降有關(guān)[20-21]，具體原因及發(fā)生機(jī)制還有待于進(jìn)一步探討。在其他下肢骨折術(shù)后患者DVT發(fā)病率的類似研究中發(fā)現(xiàn)，高齡患者以及高體重患者的深靜脈血栓發(fā)生率也明顯高于其他類型的患者，可見DVT形成在其發(fā)病過程中與病種之間無明顯的關(guān)聯(lián)性[22-23]。同時(shí)筆者對BMI與DVT的發(fā)生進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，DVT組中病理性肥胖、肥胖及超重患者比例明顯高于無DVT組，說明DVT的發(fā)生率隨著BMI的增長有上升趨勢，但并不是呈現(xiàn)線性上升趨勢，DVT發(fā)生率最高的BMI組為肥胖組，其發(fā)生機(jī)制還需進(jìn)一步探討。

綜上所述，對于選擇行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者而言，肥胖和年齡是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)病的主要因素，且對于年齡在>60～70歲和肥胖的老年人而言術(shù)后DVT發(fā)生率更高。故在臨床治療過程中對于肥胖及高齡者應(yīng)格外預(yù)防DVT的發(fā)生，可于術(shù)后給予抗凝治療的同時(shí)密切關(guān)注患者雙下肢變化情況，必要時(shí)可通過行靜脈造影或超聲檢查以提前發(fā)現(xiàn)DVT，盡早預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 尹向輝，張慶恩，張雪松，等.下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響因素分析及防治對策[J].中國藥業(yè)，2014，23（22）：30-33.

[2] 戴小宇，姚堯，徐志宏，等.膝髖骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的常見危險(xiǎn)因素分析[J].中國矯形外科雜志，2014，22（21）：1939-1942.

[3] 張杰，陳平，榮冬明，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素評估[J].中國矯形外科雜志，2016， 24（11）：1001-1005.

[4] 張啟棟，郭萬首，劉朝暉，等.髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)髕股骨關(guān)節(jié)炎的中短期療效觀察[J].中華外科雜志，2014，52（5）：361-365.

[5] 謝貞靜.磁共振血管壁成像診斷DVT的初步臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[6] 柴淑慧.彩色多普勒超聲與深靜脈造影診斷下肢深靜脈血栓的臨床價(jià)值探討[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，（6））：1003-1005.

[7] 薛靜華.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（1）：34-35.

[8] 柴偉，孫長鮫，倪明，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脛骨內(nèi)側(cè)疼痛的病例對照研究[J].中國骨傷，2014，27（4）：269-273.

[9] 李霞，孔祥玉，呂永明，等.系統(tǒng)功能訓(xùn)練在關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成的應(yīng)用效果觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40（23）：4475-4477，4481.

[10] 馬云青，張軼超，張洪，等.氨甲環(huán)酸在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用的止血效果分析[J].中華外科雜志，2013， 51（1）：40-43.

[11] 郭建斌，閆金洪，第五維龍，等.關(guān)節(jié)置換患者下肢深靜脈血栓早期診斷及危險(xiǎn)因素分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27（5）：460-462.

[12] 劉安，陳廖斌.髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的藥物預(yù)防進(jìn)展[J].臨床外科雜志，2013，21（3）：228-230.

[13] Winiarsky R，Barth P，Lotke P. Total knee arthroplasty in morbidly obese patients [J]. J Bone Joint Surg，1998，80（12）：1770-1774.

[14] 李春會，李惠玲，鄒葉芳，等.中老年髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的綜合干預(yù)策略研究[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（5）：532-536.

[15] 張強(qiáng)，付海濤，范家強(qiáng)，等.混合髖關(guān)節(jié)置換在老年關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（9）：2424-2426.

[16] 李春會，李惠玲，鄒葉芳，等.集束化干預(yù)在預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（22）：2045-2047.

[17] 趙宇馳，張樹棟，于明偉，等.藥物聯(lián)合間歇充氣加壓裝置預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的隨機(jī)對照研究[J].中華骨科雜志，2015，35（11）：1091-1095.

[18] 石瑞芳，王國玉，王想福，等.中醫(yī)護(hù)理干預(yù)預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的臨床觀察[J].西部中醫(yī)藥，2016，29（4）：121-123.

[19] 郭夢園，崔向麗，劉麗宏.抗凝藥物防治骨科大手術(shù)患者深靜脈血栓形成的研究進(jìn)展[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2016，32（16）：1523-1526.

[20] 李興華.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的形成及其影響因素[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2016，41（8）：701-702.

[21] 李永新，尹利榮，李燕莉，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的高危因素[J].中國臨床保健雜志，2017，20（3）：282-285.

[22] 耿雪，孟姣，李迎春，等.集束化干預(yù)對中老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成的預(yù)防效果評價(jià)[J].河北醫(yī)藥，2016， 38（4）：633-635.

[23] 郭慧，陳鋒，熊吉信，等.不同患肢和年齡的繼發(fā)性下肢深靜脈血栓患者誘發(fā)因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017， 20（2）：219-223.

（收稿日期：2017-08-02 本文編輯：王 娟）endprint