牛 媛，鄒 林

損傷控制理論在骨科復(fù)雜骨盆骨折護(hù)理中的應(yīng)用研究

牛 媛，鄒 林

復(fù)雜骨盆骨折；骨科損傷控制理論；護(hù)理；康復(fù)

隨著交通事故及工傷事故的日益增多，高能量所致多種并發(fā)癥的復(fù)雜骨盆骨折發(fā)病率逐年增高，因其出血多，病情嚴(yán)重，致死率高，是較嚴(yán)重的骨科急癥。損傷控制骨科（damage control orthopedics，DCO）或稱損傷控制性手術(shù)（Damage control operation，DCO），主要是指針對那些嚴(yán)重骨科創(chuàng)傷患者，改變以往在一開始就進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的方法；而采用分期手術(shù)的策略，首先采用簡便可行、損傷較小的應(yīng)急手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷；而后進(jìn)一步復(fù)蘇，維持患者的各項(xiàng)生理機(jī)能；然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù)，從而減輕傷病對患者的進(jìn)一步傷害，提高患者的生存率。筆者所在科于2014年1月—2015年12月收治多種并發(fā)癥的復(fù)雜骨盆骨折患者86例，將DCO原則應(yīng)用于此類患者的臨床護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)將臨床資料及治療過程中的重難點(diǎn)護(hù)理，進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組共86例患者，男65例，女21例；年齡19～84歲，平均43歲。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（ISS）16～50 分，平均 26．4 分。11 例合并腹部臟器損傷行剖腹探查術(shù)；6例轉(zhuǎn)泌尿外科行尿道、膀胱修補(bǔ)術(shù)治療；5例因遲發(fā)型脾破裂轉(zhuǎn)肝膽外科行脾切除手術(shù)；4例發(fā)生下肢深靜脈血栓行?？浦委?；2例合并肺部感染 （積極治療后痊愈）；1例為懷孕7周患者，平穩(wěn)后給予流產(chǎn)處理。住院期間無壓瘡發(fā)生，一般情況良好。

1.2 致傷原因 交通事故60例，高處墜落14例，重物砸傷12例。開放傷：會陰部4例，大腿嚴(yán)重毀損傷3例；動脈損傷：股動脈5例，腘動脈7例；內(nèi)臟器官損傷：血?dú)庑?1例，肝脾損傷26例，腹膜后血腫25例，膀胱損傷15例，腸穿孔及腸破裂13例，后尿道損傷8例。

1.3 方法

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時符合下列三條則納入。（1）X線及CT檢查結(jié)果判定為不穩(wěn)定型骨折；（2）合并低血容量性休克；（3）損傷嚴(yán)重程度評分（injury severity score，ISS），>16 分。對入院后的傷員按簡明創(chuàng)傷定級標(biāo)準(zhǔn)（AIS），記錄具體的損傷區(qū)域及相應(yīng)的嚴(yán)重程度，以1~6分作為每個區(qū)域損傷嚴(yán)重度的等級分值，取其中三個最高的AIS分值的平方和作為ISS的總分。ISS＜16分定為輕傷，ISS≥16分為重傷，ISS≥25分為嚴(yán)重傷（表1）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并由心、肺腎等的其他臟器疾病者排除；以上納入標(biāo)準(zhǔn)中任何一條不符合則予以排除。

表1 ISS評分法與合并損傷情況（n=86）

1.3.2 治療方法 應(yīng)用DCO救治一般分3個階段：第一階段為生命救治階段，包括：（1）控制出血，可采用填塞、結(jié)扎、血管腔外氣囊壓迫、血管栓塞、暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡單有效的方法；必要時給予骨盆外固定架固定，來穩(wěn)定骨盆控制出血；（2）控制污染，開放傷口行清創(chuàng)止血包扎，空腔臟器損傷可采用、快速修補(bǔ)、殘端封閉、簡單結(jié)扎等。第二階段為復(fù)蘇階段：（1）抗休克治療，采取限制性液體復(fù)蘇療法，開放多處靜脈通道，給予輸血輸液；（2）復(fù)溫，采用電熱毯、暖水袋、空調(diào)、加熱輸液裝置等；（3）糾正凝血障礙，補(bǔ)充血小板、凝血因子、纖維蛋白原等；（4）糾正酸中毒，包括擴(kuò)容、吸氧、使用血管活性物質(zhì)及堿性藥物等；（5）合并胸部急性損傷必要時使用呼吸機(jī)輔助呼吸。第三階段，待患者全身情況平穩(wěn)后，行骨盆、其他部位骨折及各臟器的手術(shù)治療；進(jìn)一步診治并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 生命救治階段護(hù)理 主要為去除致傷因素，控制出血。

2.1.1 全面評估患者 觀察破損部位，給予棉被保暖；判斷意識狀態(tài)，去除影響呼吸道通暢的因素；觸摸肢體末端溫度及靜脈充盈度，評估休克情況；觀察胸廓起伏度，有無胸痛、胸悶及呼吸困難；有無腹脹、腹痛、腹部拒按及強(qiáng)迫體位；評估患者疼痛的情況等。

2.1.2 基本生命體征支持 監(jiān)測生命體征；氧氣吸入，保證患者血氧飽和度>90%，必要時面罩吸氧；開通兩條以上靜脈通道，必要時盡早開通中心靜脈置管，并監(jiān)測中心靜脈壓，補(bǔ)液過程中遵循“限制性液體復(fù)蘇療法”；進(jìn)行相關(guān)血細(xì)胞分析、凝血、血生化、血?dú)夥治黾皞溲认嚓P(guān)血液學(xué)檢查，進(jìn)一步輔助判斷失血嚴(yán)重程度、有無凝血障礙及酸中毒等致命并發(fā)癥；給予留置尿管，在診斷性判斷有無尿道損傷的同時，也可通過尿量觀察休克緩解情況。

2.1.3 體位護(hù)理 為維持骨盆的穩(wěn)定性，應(yīng)減少對患者的搬動，可以使用骨盆兜帶或外固定架固定骨盆環(huán)。懸吊以維持骨盆兜帶的有效牽引，牽引量以抬高臀部5 cm以上為宜。床上給予使用滑移墊，或鋪大浴巾，搬動患者時可減少對骨折部位的移位及減輕患者痛苦。

2.1.4 外固定架護(hù)理 給予外固定架前，需認(rèn)真進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備；使用外固定架者，釘眼周圍用無菌敷料覆蓋，并定期換藥。定期檢查擰緊螺釘，防止外固定架松動；活動髖部時應(yīng)注意保護(hù)，防止骨折端移位及螺釘松動。

2.2 生命復(fù)蘇階段護(hù)理 糾正創(chuàng)傷后生理性紊亂——“致死三聯(lián)癥”，即低體溫、凝血障礙、代謝性酸中毒，以及加強(qiáng)各種并發(fā)癥的護(hù)理。

2.2.1 繼續(xù)生命支持 繼續(xù)監(jiān)測生命體征。注意觀察患者的生命體征、腹部、尿液的量及性質(zhì)等；做好各標(biāo)本收集，糾正水電解質(zhì)平衡。

2.2.2 “致死三聯(lián)癥”的護(hù)理 （1）低體溫。護(hù)理中應(yīng)適當(dāng)增加室內(nèi)溫度，增蓋被褥，減少對身體不必要的暴露，必要時使用電熱毯和熱水袋增溫；輸血、輸液時均使用加溫器加溫至38℃左右；每30 min監(jiān)測一次體溫，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（2）糾正凝血障礙：密切監(jiān)測患者凝血功能中的相關(guān)項(xiàng)目，及時調(diào)整各種血液制品地輸入；嚴(yán)格遵照輸血流程及查對制度；必要時可行血栓彈力圖的檢查。（3）糾正酸中毒：根據(jù)血壓及CVP的數(shù)值，調(diào)整輸液量，恢復(fù)組織灌注；充分地呼吸支持，糾正低氧血癥，病情危重時可使用呼吸機(jī)輔助呼吸；進(jìn)行血?dú)夥治?，動態(tài)監(jiān)測血液酸堿度及血清乳酸的數(shù)值變化；遵醫(yī)囑按時、定量地給予血管活性藥物及堿性藥物。

2.2.3 并發(fā)癥的持續(xù)、動態(tài)觀察 根據(jù)主訴，觀察是否有胸悶、憋喘、胸痛等癥狀，是否存在胸部外傷及創(chuàng)傷性肺損傷；腹痛拒按、逐漸加重的腹脹、停止排氣排便、腸鳴音減弱或消失等，提示有腸破裂的可能；血紅蛋白持續(xù)下降或輸血后血紅蛋白不升，可進(jìn)行診斷性腹腔穿刺，若抽出不凝血，提示腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂；女性生殖器腫脹及血性分泌物，提示有生殖器官內(nèi)部損傷；觀察尿液顏色及性狀，診斷是否有泌尿系統(tǒng)的損傷；自述停經(jīng)超過1個月的患者檢查血HCG的數(shù)值，確定懷孕患者加強(qiáng)對會陰分泌物及下腹部疼痛癥狀的觀察，根據(jù)患者需要選擇合適的時機(jī)施行流產(chǎn)手術(shù)。

2.2.4 心理護(hù)理 做好心理疏導(dǎo)工作，給予減輕患者恐懼狀態(tài)的言語性及非言語性安慰，給予鼓勵和支持，減少對患者一些消極暗示。關(guān)注女性患者，特別是懷孕的患者，外傷及喪失孩子的痛苦會加劇患者的情緒波動。

2.3 手術(shù)后的護(hù)理

2.3.1 疼痛護(hù)理 使用長海痛尺給予規(guī)范評價，采取相應(yīng)措施。注意傾聽患者的疼痛主訴，評估疼痛的位置、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間及間隔時間，采取有效緩解疼痛的方法，給予超前鎮(zhèn)痛。結(jié)合自控鎮(zhèn)痛給藥（PCA）系統(tǒng)，讓患者根據(jù)自己疼痛的程度，輔助采用心理療法、物理療法，減輕疼痛。合并四肢骨折者，可使用冷敷止痛。

2.3.2 各種管路護(hù)理 患者并發(fā)癥較多，術(shù)后引流管的護(hù)理是重點(diǎn)，將各種引流管妥善固定，標(biāo)識準(zhǔn)確，位置恰當(dāng)，保持引流管通暢，準(zhǔn)確記錄各種引流量。引流量及顏色變化時及時告知醫(yī)師。

2.3.3 傷口的護(hù)理 患者體表均合并不同程度的挫傷及擦傷，外露傷口清創(chuàng)處理后給予紗布覆蓋，定期給予更換；女性會陰部傷口注意清潔衛(wèi)生，每日給予清潔消毒；男性陰囊水腫外傷者，使用紗布墊做成面積大小約10 cm×7 cm，高度約5 cm的長方體，將陰囊托起，以減輕水腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.3.4 呼吸道管理及肺部感染的預(yù)防 做好患者的體位管理，病情允許情況下?lián)u高床頭30°；給予霧化吸入，2次/d，教會患者深呼吸及有效咳嗽；口腔護(hù)理2次/d，注意口腔內(nèi)衛(wèi)生；肺部有損傷者增加霧化次數(shù)，鼓勵患者吹氣球以促進(jìn)肺部擴(kuò)張及肺功能恢復(fù)。

2.3.5 各種并發(fā)癥的護(hù)理 （1）壓瘡。給予使用氣墊床，協(xié)助患者翻身1次/2 h，對疼痛特別敏感的患者可將翻身時間延長至4 h；骨隆突部位，使用壓瘡貼局部減壓。（2）感染。室內(nèi)保持通風(fēng)；切口應(yīng)保持清潔、干燥；各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌，每日監(jiān)測體溫。應(yīng)用0.5%碘附對會陰及尿道口進(jìn)行消毒，2次/d。（3）便秘。指導(dǎo)和幫助患者適應(yīng)床上排便；注意飲食的選擇，必要時可給予緩瀉藥。（4）深靜脈血栓。進(jìn)行早期功能鍛煉，密切觀察患肢膚色、血運(yùn)、皮溫、腫脹及疼痛等癥狀體征。采用循序減壓彈力襪、足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等行持續(xù)被動運(yùn)動。

2.3.6 營養(yǎng)護(hù)理 術(shù)后采取靜脈營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)與飲食結(jié)合的方式，中心靜脈輸注脂肪乳及氨基酸注射液，根據(jù)患者血生化結(jié)果給予補(bǔ)充白蛋白注射液及電解質(zhì)溶液；營養(yǎng)科給予會診，配置腸內(nèi)營養(yǎng)液；飲食給予高蛋白、高熱量、高纖維素、易消化的食物，配合飲用蛋白粉，不得進(jìn)食刺激性的食物。

3 康復(fù)護(hù)理干預(yù)

3.1 功能鍛煉及康復(fù)護(hù)理 制定個體化的康復(fù)鍛煉計劃，同時注重健側(cè)肢體的功能鍛煉，每日由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉；依從性差的患者請醫(yī)師提供協(xié)助。骨盆功能鍛煉計劃：術(shù)后麻醉清醒后指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈及足趾活動。術(shù)后次日主動進(jìn)行股四頭肌收縮運(yùn)動，并做上肢功能鍛煉。術(shù)后3～5 d，病情允許的情況下逐漸練習(xí)髖、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動及直腿抬高運(yùn)動。最初由護(hù)士協(xié)助被動練習(xí)，以不感覺傷口疼痛為宜，逐步過渡到主動練習(xí)，防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。術(shù)后3~4周，可以讓患者在床上坐起，做一些細(xì)小的運(yùn)動，每天不少于10次，可增強(qiáng)患者的肌肉力量，促進(jìn)功能恢復(fù)。術(shù)后4~6周，可以輔助患者進(jìn)行下床練習(xí)，拄拐進(jìn)行走動。6周后，患者可棄拐進(jìn)行鍛煉，可較好地促進(jìn)骨盆的血液循環(huán)。第12周逐漸鍛煉棄拐負(fù)重步行。告知患者3個月內(nèi)避免下地勞動。其他骨折部位參照分別的功能鍛煉標(biāo)準(zhǔn)，注重肺功能、排便功能的鍛煉。因大多數(shù)患者為男性患者，經(jīng)相關(guān)科室會診，如有性功能障礙者及時給與疏導(dǎo)及治療。

3.2 骨盆功能評定 分別在入院、入院1周、出院前應(yīng)用Orlando骨盆評分量表對患者進(jìn)行評定，分別從功能性疼痛、主觀疼痛、麻醉性鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、活動狀態(tài)、體格檢查、影像學(xué)檢查等6個方面對患者的骨盆功能進(jìn)行評估，最高40分，最低0分，評分越低，功能障礙越嚴(yán)重（表2）。

表2 Orlando骨盆功能評定（n=86）

綜上結(jié)果分析，DCO理念應(yīng)用于該組嚴(yán)重骨盆骨折伴多發(fā)傷患者的護(hù)理與康復(fù)，得到較好效果。該組患者多數(shù)伴有嚴(yán)重休克，不宜進(jìn)行無益的輔助檢查并進(jìn)行太多的移位。主要靠受傷史、體征和胸腹穿刺等，及時準(zhǔn)確地做出初步判斷。早期嚴(yán)重骨盆骨折患者致死主要原因是出血及“致死三聯(lián)征”，因此能否在早期控制出血，消除威脅生命的致死因素是非常重要的。后期致死原因則主要是伴隨損傷合并感染而誘發(fā)多器官功能不全綜合征。對出血性休克合伴胸腹腔臟器損傷的骨盆骨折患者，核心是分階段正確處理。筆者在損傷控制的基礎(chǔ)上，針對患者不同階段，實(shí)施了細(xì)致、有效的護(hù)理措施，并在損傷控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行了綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，取得了較好效果。

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R473.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.033

250031山東濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所（牛媛，鄒林）

［2017－02－10 收稿，2017－03－08 修回］ ［本文編輯：吳 蓉］