李 娟 程 艷 李賢蘭 高秋霞

經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺治療子宮內(nèi)膜異位性囊腫

Puncture sclerosing treatment of endometrial cyst with urokinase by transvaginal ultrasound

李 娟 程 艷 李賢蘭 高秋霞

近年來(lái)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率明顯增高，在生育年齡婦女中發(fā)病率高達(dá)10%～15%，子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)已占婦科良性病變手術(shù)的30%～40%［1］。本組收集分析行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療子宮內(nèi)膜異位性囊腫術(shù)患者的資料，旨在探討其應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2007年1月至2015年6月我院行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療子宮內(nèi)膜異位性囊腫患者186例（共198個(gè)囊腫），年齡21～57歲，平均34.7歲。囊腫最大徑為11.8 cm×8.8 cm，最小為3.6 cm×1.7 cm；有明顯分隔12例。186例患者中，81例有清宮史、手術(shù)史，103例有明顯痛經(jīng)史，無(wú)酒精過(guò)敏史。術(shù)前檢查血常規(guī)、血型、凝血因子、心電圖及陰道涂片均未見(jiàn)異常，患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

使用西門(mén)子G 60 S彩色多普勒超聲診斷儀，EC9-4探頭，頻率4.2～9.0 MHz。經(jīng)皮囊腫穿刺針16 G×20 cm。

治療時(shí)間選擇子宮內(nèi)膜增殖前期進(jìn)行［2］。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，選擇距探頭最近位置，避開(kāi)子宮頸、腸管、血管，沿穿刺引導(dǎo)線進(jìn)針至囊腔中心處，抽取10 ml囊液送細(xì)胞學(xué)檢查。待囊液大部分抽吸完畢，注入尿激酶生理鹽水溶液，濃度為 500～1000 U/ml［3］，每次注入劑量少于抽出液體總量，反復(fù)沖洗囊腔至抽出液變清；然后注入生理鹽水沖洗1次，再以2%利多卡因5~20 ml注入囊腔，留置3 min后注入無(wú)水乙醇，注入量為抽出量的40%～50%，每2～3min更換一次無(wú)水乙醇，反復(fù)進(jìn)行2～3次，之后抽盡液體，注入2 ml 2%利多卡因，將經(jīng)陰道探頭置于后穹窿壓迫3～5min后抽出。囑患者變換體位，靜臥觀察30min。

三、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后當(dāng)天預(yù)防性靜脈給止血藥，術(shù)后當(dāng)天及第2、3天預(yù)防性靜脈給抗生素防止出血及盆腔感染。術(shù)后1、3、6個(gè)月超聲復(fù)查，觀察囊腔變化。

四、療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：術(shù)后6個(gè)月囊腫完全消失；顯效：術(shù)后6個(gè)月時(shí)囊腫直徑小于或等于原直徑1/2以上；較差：6個(gè)月時(shí)囊腫直徑大于原直徑1/2以上；無(wú)效：6個(gè)月時(shí)囊腫直徑無(wú)變化。

結(jié) 果

198個(gè)子宮內(nèi)膜異位性囊腫病灶，均一次穿刺成功。治療前囊內(nèi)液體呈密集點(diǎn)狀回聲，囊壁見(jiàn)中等回聲血凝塊，抽吸困難，抽出液為暗紅色黏稠液體，細(xì)胞學(xué)檢查為大量陳舊紅細(xì)胞，未見(jiàn)癌細(xì)胞。注入尿激酶生理鹽水后，囊內(nèi)液體呈無(wú)回聲，內(nèi)壁附著的血凝塊消失。

術(shù)中12例出現(xiàn)面部潮紅、頭暈癥狀，術(shù)后大量飲水、靜脈輸液后癥狀消失；58例注入無(wú)水乙醇時(shí)出現(xiàn)下腹疼痛，能耐受，抽出無(wú)水乙醇后或肌肉注射10 mg鹽酸消旋山莨宕堿后癥狀緩解。見(jiàn)圖1~4。

圖1 治療前卵巢子宮內(nèi)膜異位性囊腫聲像圖

圖2 治療時(shí)，囊腫中心條狀強(qiáng)回聲為穿刺針

圖3 注入尿激酶生理鹽水后聲像圖

圖4 治療結(jié)束，囊腫完全消失

6個(gè)月后隨訪證實(shí)囊腫治愈189個(gè)，顯效7個(gè)，較差2個(gè)。其中1個(gè)為多分隔，經(jīng)再次治療后治愈；另1個(gè)因囊腫過(guò)大，經(jīng)2次硬化治療后治愈?？傆行?00%，首次治愈率95.45%。

討 論

子宮內(nèi)膜異位性囊腫以往治療有開(kāi)腹手術(shù)剝除（切除）囊腫、激素類(lèi)藥物治療及腹腔鏡手術(shù)等方法，但各有其局限。經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺抽吸、硬化治療，探頭貼近病灶，穿刺距離短，不損傷腹腔臟器，安全性提高，減少了麻醉及開(kāi)放手術(shù)中多處風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用低、療效可靠，目前已成熟應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位性囊腫的臨床治療［4］。本組回顧性分析經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療子宮內(nèi)膜異位性囊腫的臨床資料，由于經(jīng)陰道超聲探頭分辨力高，盆腔器官處于聲束的近區(qū)，使得圖像顯示清晰；且無(wú)需充盈膀胱，盆腔器官處于自然狀態(tài)，無(wú)明顯衰減；子宮動(dòng)脈顯示較經(jīng)腹部超聲明顯。上述優(yōu)點(diǎn)使經(jīng)陰道超聲便于術(shù)前、術(shù)后觀察囊腫的形態(tài)、大小、透聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血流及與周?chē)M織的關(guān)系，以及術(shù)中實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)針尖、沖洗情況。本組穿刺結(jié)果表明，198個(gè)子宮內(nèi)膜異位性囊腫病灶均一次穿刺成功，且術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，證實(shí)經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療子宮內(nèi)膜異位性囊腫安全性高，療效顯著，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

以往報(bào)道［5］抽吸治療中用生理鹽水作為沖洗、稀釋液，出現(xiàn)囊液與鹽水分離現(xiàn)象，致使抽液困難，為解決此問(wèn)題，有學(xué)者［6］應(yīng)用糜蛋白酶注入囊腫腔內(nèi)，4 h后或隔日再抽，但操作費(fèi)時(shí)，且療效不肯定。而本組使用尿激酶生理鹽水溶液作為沖洗、稀釋液，術(shù)中發(fā)現(xiàn)注入尿激酶前囊內(nèi)液呈密集點(diǎn)狀回聲，囊壁見(jiàn)中等回聲血凝塊，抽吸困難，注入后囊內(nèi)液體回聲較前減低，抽吸變?nèi)菀?，抽吸出的?nèi)容物較前稀薄，實(shí)時(shí)超聲觀察可見(jiàn)囊壁上凝血塊逐漸縮小并消失，內(nèi)壁較前光滑。其中1例進(jìn)針后抽出1 ml暗紅色黏稠液體后，無(wú)法抽出液性物，囊內(nèi)容物為極其黏稠的血凝塊，故以1 ml、2 ml直至10 ml尿激酶生理鹽水，逐漸遞增沖洗囊腔，之后再以無(wú)水乙醇硬化治療，達(dá)到治愈。分析其原因尿激酶的具有立即將陳舊性的血凝塊溶解為細(xì)胞碎屑的作用，從而降低了抽吸難度。本組首次治愈率95.45%，與既往報(bào)道［5，7］比較，使用尿激酶生理鹽水作為稀釋、沖洗液的治療總有效率顯著提高。應(yīng)注意，尿激酶為酶類(lèi)制劑，配制后應(yīng)盡快使用，室溫下放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)減低或失去溶解血凝塊的效果。

本組中7個(gè)顯效囊腫均有多發(fā)性分隔，治療較大分隔后，囊腫仍未完全消失。2個(gè)療效較差囊腫中，1個(gè)為多分隔，經(jīng)再次治療達(dá)到治愈，另1個(gè)因囊腫過(guò)大，經(jīng)2次硬化治療達(dá)到治愈。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，囊腫大小在5～8 cm其治療效果最佳，當(dāng)囊腫在8 cm以上，尤其超過(guò)10 cm時(shí)，抽吸完后，囊壁塌陷，無(wú)水乙醇不能完全作用于內(nèi)壁細(xì)胞，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

總之，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺是目前介入性超聲最常用的途徑，在其引導(dǎo)下穿刺硬化治療子宮內(nèi)膜異位性囊腫微創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確、無(wú)痛苦、可重復(fù)操作，已成為卵巢囊腫的首選治療方法，而用尿激酶生理鹽水作為稀釋、沖洗液，可以有效溶解囊腫內(nèi)的血凝塊，使抽吸變得容易，沖洗完全，明顯提高治愈率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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655000 云南省曲靖市第一人民醫(yī)院超聲科

2016-09-17）