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慢性阻塞性肺疾病病人睡眠障礙研究進展

羅穎，汪暉，胡凱利

介紹了慢性阻塞性肺疾病病人睡眠障礙的現(xiàn)狀，分析了病人睡眠障礙的影響因素，提出了促進病人睡眠的藥物和非藥物干預方式，旨在為慢性阻塞性肺疾病病人睡眠障礙的護理干預提供理論依據(jù)。

慢性阻塞性肺疾??；睡眠障礙；影響因素；藥物治療；非藥物干預

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以氣流受限為特征，并呈進行性發(fā)展的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。據(jù)估計，COPD是2020年前世界第5大致殘原因，也是全球第三大死因，僅次于缺血性心臟病和腦卒中[2-3]。由于長期慢性咳嗽、咳痰和低氧血癥等，COPD病人睡眠障礙發(fā)生率較高。王嵐等[4-5]報道，COPD病人睡眠障礙發(fā)生率為35.16%～77.00%。COPD病人的睡眠障礙不僅容易讓病人感到疲勞，影響病人的日間功能活動，而且易讓病人產生焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響病人的生活質量，不利于疾病的恢復，也是導致病人死亡的重要原因[1，6]。本研究從COPD病人睡眠障礙的現(xiàn)狀、危害、影響因素以及干預措施等方面進行綜述，旨在明確COPD病人睡眠障礙的影響因素，為COPD病人睡眠障礙的護理干預提供理論依據(jù)。

1 COPD病人的睡眠障礙

1.1 COPD病人睡眠障礙的發(fā)生率 睡眠障礙是指睡眠的質和量發(fā)生改變，以及在睡眠中發(fā)生的一系列臨床變化。相對于其他慢性病病人，COPD病人的睡眠質量更差，普遍存在睡眠障礙問題[7]。國內外的多項研究均表明，COPD病人睡眠障礙的發(fā)生率較高。Nunes等[8]報道，COPD病人睡眠障礙的發(fā)生率為70%，是繼呼吸困難和疲勞后病人主訴的主要問題。沈霞等[9]對146例穩(wěn)定期COPD病人的調查發(fā)現(xiàn)，53.42%的病人睡眠質量較差，入睡時間較長，睡眠障礙因子得分較高。Ali等[10]研究顯示，COPD病人睡眠障礙的發(fā)生率為67.9%，34.8%病人存在日間嗜睡。

1.2 COPD病人睡眠障礙的類型 COPD病人的睡眠障礙主要表現(xiàn)為睡眠潛伏期延長、睡眠持續(xù)時間縮短、不寧腿綜合征(restless leg syndrome,RLS)、睡眠障礙性呼吸(sleep-related disordered breathing，SDB)、日間嗜睡等[11-12]。

1.2.1 失眠 失眠在COPD病人中的發(fā)生率較高，有50%的病人會失眠，遠遠高出普通人群的發(fā)生率[13]。COPD病人的失眠主要包括睡眠結構的變化、入睡困難、夜間覺醒次數(shù)增多、醒后難以入睡、淺睡眠增多、深睡眠減少、白天嗜睡等。

1.2.2 不寧腿綜合征 RLS常和COPD病人相關聯(lián)，有1/3的COPD病人會出現(xiàn)RLS，RLS將進一步降低病人的睡眠質量[14]。病人夜間睡眠或休息時，腿部感到針刺樣的疼痛，而他們只能通過腿部不停地運動來緩解，導致COPD病人入睡更加困難，睡眠效率也更低[6]。 而且RLS病人焦慮、抑郁以及疼痛相對于普通病人更嚴重，病人也更難以維持睡眠。

1.2.3 睡眠障礙性呼吸 SDB是睡眠期間反復出現(xiàn)呼吸暫停或低通氣所導致的低氧血癥或高碳酸血癥，包括睡眠呼吸暫停、夜間哮喘、COPD相關睡眠障礙。COPD病人的睡眠障礙性呼吸對病人的睡眠障礙和死亡率均有著較大的影響[15]。睡眠呼吸暫停是SDB的一種類型，當COPD病人合并睡眠呼吸暫停時，稱為重疊綜合征(overlap syndrome,OS)，會加重病人的肺功能損害。

2 COPD病人睡眠障礙的危害

COPD病人睡眠障礙不僅會降低病人的生活質量，而且會影響病人的社會功能[16]。COPD病人長期睡眠紊亂，直接影響病人的日間功能以及精神狀況，病人白天易疲乏、困倦、情緒低落；睡眠障礙還會使病人出現(xiàn)認知功能障礙、免疫功能下降、病情加重，最后導致病人生活質量下降、死亡率增高[5,17]。同時，睡眠質量差的COPD病人，運動耐力降低，運動后更易感到疲勞和呼吸困難，社會功能明顯受到影響[18]。因此，在對COPD病人進行基礎護理的同時，護理人員更應重視對病人睡眠質量的評估，找出病人睡眠障礙的原因，采取適當?shù)母深A措施，提高病人的睡眠質量，進而改善病人的生活質量和社會功能水平。

3 COPD病人睡眠障礙的影響因素

COPD病人睡眠障礙的影響因素是多方面的，主要包括夜間癥狀、情緒因素、睡眠個人態(tài)度與信念及其他因素。

3.1 夜間癥狀 COPD病人夜間常伴有低氧血癥、呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀。有1/3的COPD病人，每周至少出現(xiàn)1次夜間癥狀。夜間癥狀是COPD病人夜間管理的重要組成部分，也是病人睡眠障礙的危險因素之一[16，19]。

3.1.1 低氧血癥 低氧血癥是COPD病人夜間常見的問題，也是引起COPD病人睡眠障礙的決定性因素。Mcsharry等[11]研究表明，COPD病人的低氧狀態(tài)會影響到中樞遞質合成酶的釋放，而這些遞質又通過神經通路調節(jié)著病人的睡眠和覺醒狀態(tài)，最終導致病人夜間覺醒次數(shù)增加，睡眠結構發(fā)生變化。病人夜間出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥的癥狀時，必須通過增加通氣量以滿足自身的氧氣供應，易導致病人覺醒[20]。總的來說，低氧血癥導致COPD病人睡眠呼吸紊亂、淺睡眠增多、深睡眠減少。但是，病人夜間低氧血癥的狀態(tài)容易被忽視，醫(yī)務人員對COPD病人睡眠的評估也較少，癥狀得不到緩解，導致病人夜間睡眠質量差、噩夢多、白天嗜睡，生活質量也隨之下降。

3.1.2 呼吸困難、咳嗽、咳痰 是COPD病人的常見癥狀[21]，導致病人夜間難以入睡，睡眠潛伏期延長，也會使病人在夜間經常醒來，睡眠片段化，嚴重影響睡眠質量[22]。同時，由于病人夜間睡眠時采取仰臥位，導致呼吸困難情況更加嚴重，總的睡眠質量也會下降[23]。

病人的這些夜間癥狀，使病人的睡眠結構發(fā)生變化，總睡眠時間減少，睡眠效率降低。而且，隨著病情的進一步發(fā)展，COPD病人咳嗽、咳痰、呼吸困難的癥狀會進一步加重，將導致病人更難入睡和維持睡眠。

3.2 情緒因素 COPD病人的焦慮、抑郁情緒與睡眠障礙密切相關，并且相互影響。由于疾病的長期性和反復性，疾病相關知識的缺乏，病人往往表現(xiàn)出對疾病的過分擔憂。40%～50%的COPD病人會產生焦慮、抑郁等不良情緒，不僅影響病人的睡眠質量，而且影響病人的日間功能[24-25]。一方面，病人焦慮、抑郁情緒有可能會使網狀內皮系統(tǒng)的活動增強，交感神經興奮，機體活動增強，進而導致病人睡眠結構的變化——病人的深睡眠減少，夜間覺醒次數(shù)增加[26]；另一方面，焦慮、抑郁的病人對睡眠過度關注，也會使他們睡眠障礙問題更嚴重。鑒于此，在臨床工作中，護士應注意觀察病人的情緒變化，及時發(fā)現(xiàn)病人的不良情緒，教會病人情緒調節(jié)的方法，并進行針對性的心理安慰和支持。

3.3 睡眠個人態(tài)度與信念 病人對待睡眠的信念與態(tài)度，在病人的睡眠中發(fā)揮著重要作用[27-28]。李蓉蓉等[29]用睡眠個人信念與態(tài)度量表的簡短版(DBAS-16)對100例COPD病人進行調查發(fā)現(xiàn)，COPD病人不良的睡眠認知和睡眠質量呈正相關。病人對失眠的過分擔心以及對失眠結果的夸大，導致病人對失眠的期待過大，增加了病人神經系統(tǒng)的興奮性，導致病人難以入睡。病人對待睡眠的態(tài)度與信念，與睡眠質量之間存在交互作用。因此，護理人員在進行基礎護理的同時應關注病人對待睡眠的態(tài)度與信念，及時糾正病人錯誤的睡眠認知，進行針對性的睡眠健康教育。

3.4 其他因素 COPD病人的睡眠障礙還和病人的性別、基礎疾病、服用的藥物等有關。女性COPD病人睡眠質量比男性更差，這可能是因為女性病人容易擔心病情，易產生不良情緒，進而影響自身的睡眠[30]。多項研究表明，病人的睡眠與軀體的基礎疾病呈線性關系，有4種及以上慢性病的病人睡眠障礙發(fā)生率更高。COPD病人的基礎疾病越多，心理壓力越大，睡眠質量相對也越差[27，29-31]。Stege等[20]的研究表明，糖皮質激素、β受體激動劑、支氣管擴張劑在改善COPD病人肺功能的同時，也容易導致病人失眠，這些治療COPD的藥物，也是病人睡眠障礙的原因之一。

4 COPD病人睡眠障礙的干預

4.1 藥物干預 當病人的睡眠障礙影響到日間功能，以及非藥物干預無效的時候，才推薦進行短期、適量的藥物干預，而且藥物的使用劑量也應得到控制。

4.1.2 褪黑激素(melatonin，MT) 是松果體生物合成和分泌的一種內源性激素，能夠調節(jié)人體的晝夜節(jié)律，有效縮短睡眠潛伏期，減少覺醒次數(shù)，改善睡眠質量。褪黑激素在COPD病人中也有一定的應用。Nunes等研究顯示，COPD病人通過連續(xù)21 d睡前1 h單劑量服用3 mg褪黑激素，病人的總體睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠效率都有所改善[34]。Shilo等[35]對ICU中COPD病人進行褪黑激素干預，病人每天22:00服用3 mg的褪黑激素，通過用手腕活動檢測儀監(jiān)測病人的睡眠質量，結果顯示病人在服用褪黑激素后睡眠質量得到了提高。但是，目前國外關于褪黑激素改善COPD病人睡眠的研究較少，樣本量也不大，而國內幾乎沒有，實用效果還需進一步證實。

4.2 非藥物干預 相對于藥物干預，非藥物干預的療效更長，副作用更少，也更利于病人的自我管理。

4.2.1 認知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I) CBT-I是一種非藥物的干預方式，主要通過改變思維、行為方式來改變病人的不良認知[36]。CBT-I主要包括認知療法、睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制和松弛治療。Kapella等[37]對COPD的病人進行6個周期的CBT-I，為病人提供最佳的睡眠行為指導方法。當病人上床15 min后還處于清醒狀態(tài)時，則起床到另外一個房間，直到有睡意再上床睡覺；根據(jù)病人睡眠日記，在保證每晚睡眠不少于5 h的情況下，減少病人在床上的時間；對病人進行睡眠衛(wèi)生教育，主要包括環(huán)境、藥物、心理狀態(tài)對睡眠的影響，以及通過認知和放松療法減輕病人的焦慮和擔心等。結果顯示，對病人進行認知行為療法的干預后，病人的失眠情況、睡眠后覺醒時間、睡眠效率以及對睡眠的不良信念和態(tài)度均有所改善。這與沈霞等[38]的研究結果一致。這可能是因為CBT-I改變病人錯誤的睡眠認知，促使病人形成良好的睡眠習慣，以及通過松弛訓練緩解病人焦慮、抑郁的情緒等方式，讓病人建立了應對睡眠問題的信心。雖然認知行為療法能夠有效改善COPD病人睡眠障礙，但是由于認知行為療法實施的周期較長，且需要由專門的人員進行指導干預，所以在臨床上實施會有一定的困難。

4.2.2 肺康復鍛煉 肺康復鍛煉通過改善病人的呼吸道癥狀，提高運動耐力等方式，來提高病人的睡眠質量和生活質量[39]。吳柳等[40]對60例COPD穩(wěn)定期的病人進行為期3個月的肺康復鍛煉。首先是運動處方，即平地步行的鍛煉，從每次15 min逐漸延長步行時間至20 min；然后是呼吸訓練，囑咐病人用鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，吹泡泡練習；最后是呼吸肌鍛煉，每日2次，每次10 min開始，逐漸延長至20 min。以上3種鍛煉方式依次進行，8周為1個療程，休息3 d后再進行下一個循環(huán)，如此循環(huán)往復。3個月的肺康復鍛煉后，病人的失眠狀況得到了改善，初入睡困難的病人從75.00%降到56.67%，早醒再入睡困難的病人從61.67%降到36.67%。Soler等[41]對64例COPD病人進行8周的肺康復鍛煉后，病人的呼吸困難、運動耐受力、睡眠效率、生活質量都有了明顯提高，睡眠障礙病人從肺康復鍛煉前的58%降到47%。肺康復鍛煉在國內外COPD病人中均有一定的應用，對于處于穩(wěn)定期的COPD病人，醫(yī)務人員可以通過指導病人進行肺康復鍛煉，來增強病人的呼吸和循環(huán)功能，降低病人神經的緊張度，最后促使病人的身心得到一定程度的放松，進而有助于病人的睡眠。

4.2.3 音樂療法 音樂療法作為一種新興的學科，主要是通過唱歌、聽歌以及演奏音樂等方式，對人體產生一種特殊的生理、心理效應。目前，國外有很多音樂療法改善COPD病人呼吸功能和心理狀態(tài)的研究，但是關于音樂療法提高COPD病人睡眠障礙的研究幾乎是空白[42-43]。國內張友根等[44]將60例COPD病人隨機分為對照組和觀察組，觀察組病人接受音樂療法，主要干預方法是：護士指導病人每天聽15 min～30 min自己喜歡的音樂，并且在聽音樂時進行適當?shù)姆潘陕?lián)想，聽完后再清唱出來。最后,用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(PSQI)測評病人的睡眠質量。結果顯示，音樂干預后病人的睡眠質量、入睡時間、睡眠效率都有所改善。這可能與音樂療法改善了病人的呼吸功能，緩解了病人焦慮、抑郁的情緒有關。但是，目前有關音樂療法改善COPD病人睡眠障礙的研究較少。因此，還有待進一步的研究來證實。

5 小結

COPD病人的睡眠障礙問題較普遍，嚴重影響病人的日間功能狀態(tài)和生活質量。影響COPD病人睡眠質量的因素主要包括夜間癥狀、情緒因素、睡眠個人信念與態(tài)度等。目前，臨床缺乏對于COPD病人睡眠障礙及護理干預的足夠重視，國內也缺少COPD病人睡眠障礙針對性的干預。在未來的研究中，應加強對于COPD病人睡眠障礙干預方式的關注和探討，建立規(guī)范化的干預體系，旨在全面提高病人的睡眠質量和生活質量，促進病人康復，縮短病人的平均住院日。

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Researchprogressonsleepdisorderinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease

LuoYing，WangHui,HuKaili
(Tongji Hospital,Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

It introduced the status quo of sleep disorders in patients with chronic obstructive pulmonary disease and analyzed influencing factors of sleep disorders,proposed a drug and non drug intervention to promote sleep,and to provide theoretical basis for nursing intervention of sleep disorders in patients with chronic obstructive pulmonary disease.

chronic obstructive pulmonary disease；sleep disorders；influencing factors；drug therapy；non drug intervention

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.005

1009-6493(2017)36-4605-04

羅穎，碩士研究生在讀，單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院；汪暉(通訊作者)、胡凱利單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院。

信息羅穎，汪暉，胡凱利.慢性阻塞性肺疾病病人睡眠障礙研究進展[J].護理研究，2017，31(36)：4605-4608.

2016-10-21；

2017-11-21)

(本文編輯 張建華)