莫家國(guó) 肖桂庭

(廣西壯族自治區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)院桂林分院 桂林 541004)

一起自動(dòng)扶梯事故的原因分析與防范措施

莫家國(guó) 肖桂庭

(廣西壯族自治區(qū)特種設(shè)備檢驗(yàn)院桂林分院 桂林 541004)

本文通過(guò)對(duì)一臺(tái)型號(hào)為FES302-1000的自動(dòng)扶梯在運(yùn)行中發(fā)生的安全事故進(jìn)行分析，找出事故發(fā)生的原因，并有針對(duì)性地提出預(yù)防措施和整改建議，以確保自動(dòng)扶梯的安全運(yùn)行，保護(hù)人民群眾生命、財(cái)產(chǎn)的安全。

自動(dòng)扶梯 事故 原因分析 防范

1 事故概況

2012年1月9日下午15:31,桂林市某購(gòu)物廣場(chǎng)發(fā)生一起自動(dòng)扶梯安全事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失55萬(wàn)元。

發(fā)生事故的自動(dòng)扶梯型號(hào)為: FE S 3 0 2-1000,2010年10月生產(chǎn),有出廠合格證,設(shè)備編號(hào):10J47016/E2。主要技術(shù)參數(shù):提升高度5.9m,梯級(jí)寬度1000mm,傾斜角30°,額定速度0.5m/s,輸送能力為9000人/h,功率11kW,電壓380V,頻率50Hz,電機(jī)型號(hào):FTMS160/6-15,減速機(jī)型號(hào):FJ160,電機(jī)編號(hào):10667944,減速機(jī)編號(hào):10PR10894,水平跨距:14978mm。自動(dòng)扶梯型式試驗(yàn)報(bào)告由國(guó)家電梯質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心出具,報(bào)告編號(hào)為:T3-350-05-011。事故自動(dòng)扶梯技術(shù)資料齊全、報(bào)裝手續(xù)完備,由某電梯空調(diào)設(shè)備工程有限公司負(fù)責(zé)安裝(該公司具有自動(dòng)扶梯B級(jí)安裝改造維修資質(zhì)),并于2011年1月17日安裝完畢。經(jīng)特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)依據(jù)《自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)程》[1]驗(yàn)收合格后投入使用。安裝單位對(duì)設(shè)備免費(fèi)維保一年。事故發(fā)生時(shí),該扶梯在維保期內(nèi),使用單位尚未按照TSG T5001—2009《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》[2]的要求辦理注冊(cè)登記使用手續(xù)。

2 事故發(fā)生過(guò)程

2.1 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

根據(jù)調(diào)取的監(jiān)控錄像,2 01 2年1月9日下午15:31:23,桂林市某購(gòu)物廣場(chǎng)第3號(hào)扶梯由下往上運(yùn)行,一婦女乘客攜女兒、女婿及外甥分前后兩排搭乘,當(dāng)?shù)竭_(dá)扶梯上機(jī)房(驅(qū)動(dòng)站)時(shí),該婦女和她女婿的雙腳踏在上機(jī)房活動(dòng)蓋板的端頭蓋板時(shí),端頭蓋板發(fā)生翻轉(zhuǎn),該婦女和她女婿與端頭蓋板同時(shí)掉進(jìn)了運(yùn)行中的梯級(jí)與機(jī)房梯級(jí)護(hù)板之間,由于其女婿反應(yīng)快,在掉下一瞬間及時(shí)跳出,未受傷害。該婦女來(lái)不及做出反應(yīng),就被運(yùn)行的梯級(jí)卷入,19秒后該購(gòu)物廣場(chǎng)工作人員關(guān)閉了電梯,并撥打了120和119電話。15:41醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后確認(rèn)該婦女已死亡。

2.2 事故現(xiàn)場(chǎng)情況及設(shè)備損壞情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和實(shí)物檢查,發(fā)現(xiàn)扶梯的上機(jī)房(驅(qū)動(dòng)站)活動(dòng)蓋板(由三塊活動(dòng)板組成)已放在扶梯旁邊,其中掉入驅(qū)動(dòng)站的端頭蓋板(該板設(shè)計(jì)為凸形狀,兩側(cè)端部與支撐框架處有10×40mm壓扁變形(形成一個(gè)斜面)見(jiàn)圖1),驅(qū)動(dòng)站的梯級(jí)防護(hù)板變形,防護(hù)板支撐架變形損壞?；顒?dòng)蓋板兩邊支撐框架下方的6塊固定板已脫出定位螺栓,兩邊(各三個(gè))M8螺栓的擰緊螺母均已松動(dòng)并失效(見(jiàn)圖2)。支撐框架(框架由三根60×40mm不等邊角鋼靠沉頭螺栓連接而成。見(jiàn)圖3)已向扶梯上機(jī)房鋼結(jié)構(gòu)支撐梁端部方向移位約20mm,支撐框架沒(méi)有有效固定和支撐框架端面未按圖紙要求加以填充,支撐框架(在最大情況下)可向扶梯鋼結(jié)構(gòu)支撐梁端部方向移動(dòng)28mm(見(jiàn)圖4)。經(jīng)查看事故前錄像資料:在發(fā)生事故之前,已經(jīng)有多起乘客踩踏在端頭蓋板的凸形部位前端時(shí),出現(xiàn)下陷現(xiàn)象。特別是在14:20:25時(shí),出現(xiàn)了一名年輕男子乘坐扶梯由下往上差不多到達(dá)上機(jī)房時(shí),該男子突然從梯級(jí)上用雙腳起跳,落在1.2m遠(yuǎn)的端頭蓋板中部位置上,端頭蓋板的凸形部位出現(xiàn)明顯下陷(見(jiàn)圖5)。這些現(xiàn)象說(shuō)明:端頭蓋板凸形端面與梳齒板在發(fā)生事故之前已經(jīng)不搭接,端頭蓋板凸形端面失去支撐,僅僅靠端頭蓋板兩側(cè)端部搭接在支撐框架上。

圖1 端頭蓋板設(shè)計(jì)形狀及損壞情況

圖2 活動(dòng)板支撐框架螺栓螺母情況

圖3 活動(dòng)板支撐框架

圖4 活動(dòng)蓋板支撐框架端面土建安裝圖及事故現(xiàn)場(chǎng)安裝情況

圖5 端頭蓋板的凸形部位出現(xiàn)明顯下陷

3 事故原因分析[3]

經(jīng)觀看現(xiàn)場(chǎng)事故前后錄像資料和勘查事故現(xiàn)場(chǎng)情況得出以下分析:

扶梯上機(jī)房活動(dòng)蓋板由三塊活動(dòng)板組成(分別是一塊端頭蓋板和二塊組合蓋板。見(jiàn)圖6),其中端頭蓋板兩側(cè)端部搭接在支撐框架上,蓋板凸形端面搭接在梳齒板上,組成一個(gè)品字形受力面。另外兩塊組合蓋板兩側(cè)同樣搭接在支撐框架上。支撐框架與三塊活動(dòng)蓋板形成一個(gè)整體,由支撐框架下方兩邊的6個(gè)固定板的6顆壓緊螺母來(lái)固定。按生產(chǎn)廠家扶梯安裝指南的要求:端頭蓋板凸形端面與梳齒板搭接總長(zhǎng)度為20mm,并要求端頭蓋板凸形端面與梳齒板之間保證6mm的間隙。端頭蓋板凸形端面與梳齒板的實(shí)際有效搭接長(zhǎng)度是14mm(見(jiàn)圖7)。由于支撐框架兩邊下方的固定板的6顆壓緊螺母未擰緊,支撐框架沒(méi)有有效固定和支撐框架端面未按圖紙要求加以填充。當(dāng)乘客乘坐扶梯由下往上到達(dá)上機(jī)房,站在梳齒板上往前跨步踩著活動(dòng)蓋板時(shí),會(huì)產(chǎn)生一定的向前沖力(如出腳快、跳躍等情況的出現(xiàn))或其他不正確使用和維修(如拆裝三塊活動(dòng)蓋板)所產(chǎn)生的向前力,這種現(xiàn)象反復(fù)發(fā)生,使支撐框架與三塊活動(dòng)蓋板整體向扶梯鋼結(jié)構(gòu)支撐梁端部方向移動(dòng),當(dāng)移動(dòng)距離超過(guò)端頭蓋板的凸形端面與梳齒板之間有效搭接長(zhǎng)度(14mm)時(shí),端頭蓋板的凸形端面失去支撐,此時(shí),端頭蓋板僅有兩側(cè)端部受力。另外,端頭蓋板兩側(cè)(靠凸形方向)端部有10×40mm壓扁變形,當(dāng)乘客踩踏在端頭蓋板上時(shí),端頭蓋板的凸形端面出現(xiàn)下陷現(xiàn)象。由于端頭蓋板不斷地被踩踏,兩側(cè)端部與支撐框架搭接情況越來(lái)越不好。事故發(fā)生時(shí),恰好兩個(gè)人同時(shí)踩踏在端頭蓋板凸形板上,加大了下陷程度。下陷的端頭蓋板與正在運(yùn)動(dòng)的梯級(jí)發(fā)生碰撞,旋轉(zhuǎn)的梯級(jí)撞擊力使端頭蓋板發(fā)生翻轉(zhuǎn),該名婦女因此踏空被運(yùn)行的梯級(jí)卷入并擠壓致死。經(jīng)觀看該婦女當(dāng)時(shí)墜入扶梯驅(qū)動(dòng)站的錄像資料和模擬試驗(yàn)驗(yàn)證了以上的分析。(端頭蓋板翻轉(zhuǎn)模擬試驗(yàn)照片:見(jiàn)圖8)。

綜上所述:當(dāng)該名婦女乘坐扶梯由下往上到達(dá)扶梯上機(jī)房(驅(qū)動(dòng)站)時(shí),該婦女雙腳踏在端頭蓋板上,由于端頭蓋板發(fā)生翻轉(zhuǎn),該婦女和端頭蓋板同時(shí)掉進(jìn)了運(yùn)行中的梯級(jí)與機(jī)房梯級(jí)護(hù)板之間,該婦女被運(yùn)行中的梯級(jí)卷入并擠壓而死亡。

圖6 三塊活動(dòng)蓋板與支撐框架搭接情況

圖7 沉降蓋板與端頭蓋板搭接示意圖

圖8 端頭蓋板發(fā)生翻轉(zhuǎn)模擬試驗(yàn)

3.1 直接原因

扶梯上機(jī)房活動(dòng)蓋板的支撐框架沒(méi)有有效固定,致使支撐框架和活動(dòng)蓋板在使用過(guò)程中發(fā)生移動(dòng),活動(dòng)蓋板失去有效支撐而釀成本次事故。

3.2 間接原因

扶梯支撐框架端面未按圖紙要求加以填充,使整個(gè)活動(dòng)蓋板支撐框架留有向扶梯鋼結(jié)構(gòu)支撐梁端部方向移動(dòng)28mm的空間。

3.3 主要原因

安裝單位在扶梯安裝時(shí)沒(méi)有按扶梯生產(chǎn)廠家的土建安裝圖紙要求施工,未對(duì)扶梯支撐框架加以有效固定。維保人員在安裝好上機(jī)房(驅(qū)動(dòng)站)三塊活動(dòng)蓋板之前,未按生產(chǎn)廠家扶梯安裝指南的要求操作,未對(duì)活動(dòng)蓋板兩邊支撐框架下方的各3個(gè)固定定位板的螺栓螺母進(jìn)行檢查、未發(fā)現(xiàn)螺栓螺母均已松動(dòng)失效,使得整個(gè)活動(dòng)蓋板連同支撐框架在外力作用下向扶梯鋼結(jié)構(gòu)支撐梁端部方向移動(dòng),活動(dòng)蓋板失去有效支撐而發(fā)生本次事故。

3.4 次要原因

1)安裝單位未認(rèn)真履行職責(zé),對(duì)安裝人員和維保人員培訓(xùn)教育不到位,對(duì)安裝維保質(zhì)量檢查不到位,對(duì)安裝完畢后的扶梯支撐框架端面加以填充的問(wèn)題沒(méi)有向該購(gòu)物廣場(chǎng)書(shū)面提出。

2)使用單位沒(méi)有按安裝合同要求對(duì)扶梯上機(jī)房活動(dòng)蓋板的支撐框架端面加以填充,使整個(gè)活動(dòng)蓋板支撐框架留有移動(dòng)空間。

3)扶梯生產(chǎn)廠家一方面對(duì)該類型產(chǎn)品涉及蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理,容易導(dǎo)致松動(dòng)和翹起,安全防護(hù)措施考慮不足;另一方面未嚴(yán)格落實(shí)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》[4]的要求,對(duì)安裝單位進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)不夠,有效監(jiān)督也不到位。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)扶梯支撐框架沒(méi)有有效固定和支撐框架端面未按圖紙要求加以填充的問(wèn)題,留下事故隱患。

4)使用單位未落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度,未辦理電梯注冊(cè)登記使用手續(xù),對(duì)電梯日常安全檢查工作不到位,對(duì)維保人員的跟蹤監(jiān)督不到位,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)蓋板與梳齒板搭接間隙過(guò)大的問(wèn)題。

3.5 事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查,確認(rèn)這是一起安裝維保單位、使用單位和生產(chǎn)單位嚴(yán)重違反《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等有關(guān)規(guī)定,安裝、維護(hù)、檢查、指導(dǎo)不到位導(dǎo)致人身傷亡的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

4 應(yīng)汲取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

1)電梯安裝維保單位應(yīng)認(rèn)真履行安裝維修保養(yǎng)安全職責(zé),對(duì)安裝維修人員加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn),嚴(yán)格按照安全技術(shù)規(guī)范和生產(chǎn)廠家圖紙施工,并加強(qiáng)質(zhì)量檢查,確保承擔(dān)安裝維修保養(yǎng)電梯的安全運(yùn)行。

2)電梯使用單位應(yīng)當(dāng)建立、健全安全管理機(jī)構(gòu),明確安全管理人員的職責(zé),建立健全安全管理制度和操作規(guī)程并定期組織學(xué)習(xí),使作業(yè)人員了解、掌握、執(zhí)行規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn);認(rèn)真貫徹落實(shí)電梯安全管理制度,落實(shí)專人負(fù)責(zé)電梯管理,及時(shí)辦理電梯注冊(cè)登記使用手續(xù)。加強(qiáng)電梯設(shè)備的日常檢查和管理。

3)電梯生產(chǎn)廠家應(yīng)當(dāng)履行職責(zé),改進(jìn)不合理的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì),對(duì)其制造的電梯的安全運(yùn)行情況進(jìn)行跟蹤調(diào)查和了解,對(duì)電梯的日常維護(hù)保養(yǎng)單位或者電梯的使用單位在安全運(yùn)行方面存在的問(wèn)題,提出改進(jìn)建議,并提供必要的技術(shù)幫助。

4)全面貫徹特種設(shè)備法律法規(guī),建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和監(jiān)管機(jī)制,把現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管、安全檢查、隱患整改等措施落到實(shí)處。

[1] 國(guó)質(zhì)檢鍋〔2002〕360號(hào) 自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)程[S]．

[2] TSG T5001—2009 電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則[S]．

[3] TSG Z0006—2009 特種設(shè)備事故調(diào)查處理導(dǎo)則[S]．

[4] 國(guó)務(wù)院令549號(hào) 特種設(shè)備安全監(jiān)察條例[S]．

Causes Analysis and Precautions of an Escalator Accident

Mo Jiaguo Xiao Guiting
(Guangxi Special Equipment Supervision and Inspection Institute Guilin Branch Guilin 541004)

With cause analysis of an FES302-1000 type escalator accident in operation, this paper found the reason, and present precautions and suggestions to ensure the safe operation of escalators and people's properties and lives.

Escalator Accident Cause analyze Precaution

X924

B

1673-257X(2017)11-0065-04

10.3969/j.issn.1673-257X.2017.11.017

莫家國(guó)（1974～)，男，本科，工程師，院長(zhǎng)，從事特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)及管理工作。

莫家國(guó)，E-mail： 13517738262@139．com。

2017-06-30）