孫鵬，賀松

（1.山東省淄博市第一醫(yī)院 骨二科，山東 淄博 255200；2.山東省東營市勝利油田醫(yī)院 骨科，山東 東營 257000）

關(guān)節(jié)鏡下脛骨平臺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果及術(shù)后恢復(fù)情況研究

孫鵬1，賀松2

（1.山東省淄博市第一醫(yī)院 骨二科，山東 淄博 255200；2.山東省東營市勝利油田醫(yī)院 骨科，山東 東營 257000）

目的比較經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查下的脛骨平臺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果及術(shù)后恢復(fù)情況。方法采用回顧性分析的方法，選取2012年1月-2015年1月山東省淄博市第一醫(yī)院接受治療的脛骨平臺骨折的患者178例，根據(jù)不同的治療方法分為兩組，其中采用關(guān)節(jié)鏡檢查下的脛骨平臺手術(shù)（關(guān)節(jié)鏡組）99例，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療（對照組）79例。比較兩組的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，愈合時間以及術(shù)后切口并發(fā)癥；根據(jù)美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分標準對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果與對照組相比，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中及術(shù)后出血量較少，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)時間與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對患者進行18～24個月隨訪，關(guān)節(jié)鏡組的HSS評分更高，術(shù)后傷口愈合時間更短，并發(fā)癥發(fā)生的情況更少，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論兩種治療方法都能達到良好的臨床效果，但經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查的脛骨平臺骨折術(shù)中出血量少，未增加患者手術(shù)時間，愈合時間短，并發(fā)癥發(fā)生較少，HSS評分較高，能夠減少患者痛苦，提高患者治療。

關(guān)節(jié)鏡；傳統(tǒng)手術(shù)；脛骨平臺骨折

較薄的皮質(zhì)骨包裹松質(zhì)骨形成的脛骨平臺區(qū)域遇到不同程度的剪力和壓力時，可使關(guān)節(jié)面出現(xiàn)不同程度地壓縮、坍塌甚至移位[1-2]。若骨折后未得到及時治療或是治療不到位，膝關(guān)節(jié)會很難對合，降低其穩(wěn)定性，嚴重時會影響正常活動[3]。脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常見的現(xiàn)象之一，易致韌帶及半月板等關(guān)節(jié)附屬部位損傷[4]。治療過程中進行關(guān)節(jié)面復(fù)位，恢復(fù)其穩(wěn)定性，抑制或減少關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5-7]。若脛骨平臺手術(shù)治療不當，會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運動障礙等多種問題的出現(xiàn)。選取2012年1月-2015年1月來山東省淄博市第一醫(yī)院接受治療的178例脛骨平臺骨折的患者，其中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡鏡檢治療（關(guān)節(jié)鏡組）的99例，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療（對照組）的79例?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2012年1月-2015年1月來本院接受治療的178例脛骨平臺骨折的患者，按照患者采用的治療方式不同分為經(jīng)關(guān)節(jié)鏡鏡檢治療患者（關(guān)節(jié)鏡組）的99例，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療患者（對照組）的79例?；颊呷脒x標準：手術(shù)時間≤2周的閉合骨折患者或診斷為外側(cè)屈曲縱向負荷導(dǎo)致的外側(cè)脛骨平臺骨折或是單側(cè)平臺塌陷的無神經(jīng)、血管損傷的患者。排除標準：①患肢其他部位存在骨折或脫位；存在骨纖維腫瘤，骨囊腫等病理性骨折者；②腓總神經(jīng)損傷、血管重要部位破裂、膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊遭到嚴重破壞者；③患有精神病或是精神障礙、癲癇等無法配合治療者。選肝腎功能、血尿常規(guī)及心電圖正常的脛骨平臺骨折的患者178例，其中采用關(guān)節(jié)鏡輔助治療的關(guān)節(jié)鏡組99例，男64例，女35例，年齡25～56歲。致傷原因：交通事故傷61例，摔傷15例，高處墮落15例，其他傷8例。采用傳統(tǒng)技術(shù)治療的對照組79例，男51例，女48例，年齡21～50歲。致傷原因：交通事故傷38例，摔傷23例，高處墮落14例，其他傷4例。兩組患者在年齡、性別和受傷原因等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均先采用常規(guī)方法對膝關(guān)節(jié)進行檢查，了解骨折的位置及塌陷程度，兩組患者均由同一醫(yī)師完成硬膜外持續(xù)麻醉。完成麻醉后，確認半月板損傷和關(guān)節(jié)內(nèi)血腫情況。

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡組 在脛骨結(jié)節(jié)平行放置克氏針和牽引器，用牽引器將關(guān)節(jié)間隙拉開。選關(guān)節(jié)前外側(cè)入口，置入關(guān)節(jié)鏡等相關(guān)器械，處理關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，再次確認骨折位置。通過牽引、撬撥復(fù)位等復(fù)位手段，調(diào)節(jié)牽引器使外側(cè)移位的骨折塊復(fù)位，在關(guān)節(jié)鏡下確認復(fù)位情況，恢復(fù)塌陷，用1或2枚2.0 mm的克氏針進行固定。C型臂X線機觀察骨折和關(guān)節(jié)面修復(fù)情況，復(fù)位滿意后選2枚5.0 mm的可吸收全螺紋螺釘或鋼板進行固定。若患者存在半月板損傷，則對其進行縫合或是修復(fù)，一般采用半月板縫合器進行縫合以維持半月板原有狀態(tài)，避免切除半月板。對韌帶完全斷裂者，除要進行韌帶重建手術(shù)還要進行撕脫骨折行關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位的二期手術(shù)重建。最后再次經(jīng)過C型臂X線機檢查，確認關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位良好，固定物在關(guān)節(jié)內(nèi)位置良好，關(guān)節(jié)屈動性好、穩(wěn)定，無顯著不良現(xiàn)象。見附圖。

附圖 C型臂X線機所示Attached fig. Images of C-arm X-ray machine

1.2.2 對照組 選骨外側(cè)L行入口，將關(guān)節(jié)囊打開，使關(guān)節(jié)囊暴露脛骨平臺端，直視下完成關(guān)節(jié)面、脛骨內(nèi)側(cè)壁和體部的骨折塊復(fù)位。C型臂X線機觀察復(fù)位滿意后，選擇1或2枚合適的松質(zhì)骨螺釘或鋼板進行固定。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者的術(shù)后處理方法基本一致?；颊吲P床休息，將患肢于布朗架上安置好，以促進血液循環(huán)，避免水腫。根據(jù)患者傷口愈合和骨折穩(wěn)定性的情況進行鍛煉計劃，2個月后檢查愈合狀況并逐漸加強鍛煉。

1.3 觀測指標

記錄關(guān)節(jié)鏡組和對照組的手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量，術(shù)后隨訪18～24個月，記錄兩組患者傷口愈合時間、傷口并發(fā)癥發(fā)生情況以及按照美國特種外科（American hospital for special Surgery，HSS）評分標準對兩組進行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，經(jīng)過方差齊性檢驗和正態(tài)分布檢驗后，樣本組間采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對兩組手術(shù)時間進行比較，關(guān)節(jié)鏡組比對照組的術(shù)中出血量少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者的手術(shù)時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示關(guān)節(jié)鏡組未明顯增加患者的手術(shù)時間。對患者進行隨訪，關(guān)節(jié)鏡組隨訪18～24個月，平均（20.98±2.32）個月，對照組隨訪18～24個月，平均（20.25±2.09）個月。與對照組比較，經(jīng)檢查關(guān)節(jié)鏡組傷口愈合時間較短，膝關(guān)節(jié)HSS評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1周內(nèi)關(guān)節(jié)鏡組6例（6.06%）出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象，注射玻璃酸鈉后癥狀緩解，3例（3.03%）出現(xiàn)傷口感染，服用抗生素類藥物后癥狀好轉(zhuǎn)，無傷口裂開等情況。對照組10例（12.66%）出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，5例（6.33%）出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象，口服藥物后癥狀得到緩解，傷口感染6例（7.59%），經(jīng)口服藥物后好轉(zhuǎn)，3例（3.80%）傷口愈合推遲。與對照組相比，關(guān)節(jié)鏡組較恢復(fù)更快，滿意度更高。見附表。

附表 兩組患者術(shù)后觀察指標比較Attached table Comparison of postoperative indexes between the two groups

3 討論

目前治療脛骨平臺骨折的手術(shù)方式很多，每個手術(shù)都有其對應(yīng)的癥狀和優(yōu)缺點[8]。傳統(tǒng)手術(shù)采用的是擴大外側(cè)L形切口切開復(fù)位內(nèi)固定鋼板或長腿固定石膏治療脛骨平臺骨折，雖取得一定的臨床效果但手術(shù)前無法準確評估軟組織和關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷狀況[9]。且傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)中切口較大，嚴重損傷健康組織及明顯損壞關(guān)節(jié)內(nèi)部和周圍的軟組織[10-12]，由于暴露范圍廣泛，破壞血液運動，使切口組織易感染壞死、傷口斷裂、關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)內(nèi)固定效果降低。為了平衡骨折復(fù)位與關(guān)節(jié)軟骨質(zhì)，國內(nèi)外眾多學(xué)者進行跟骨治療的研究。早在1985年JENNINGS[13]就提出，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡鏡檢技術(shù)可引導(dǎo)脛骨平臺骨折的治療，關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況更明確地獲知，創(chuàng)傷小，準確對合率高，在臨床上得到廣泛推廣。本研究在術(shù)前對患者進行了嚴格篩選，排除一些情況復(fù)雜的骨折患者，確?；颊呤褂藐P(guān)節(jié)鏡輔助治療。與治療脛骨平臺骨折的傳統(tǒng)手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位治療是通過骨膜剝離器推頂骨折塊等復(fù)位手段，調(diào)節(jié)牽引器使外側(cè)移位的骨折塊復(fù)位，確認復(fù)位情況，恢復(fù)塌陷，用克氏針進行固定。關(guān)節(jié)鏡輔助治療具有減少術(shù)中和術(shù)后出血量、縮短傷口愈合時間、降低術(shù)后并發(fā)癥和高HSS評分等優(yōu)點。本研究認為經(jīng)關(guān)節(jié)鏡鏡檢治療手術(shù)的優(yōu)勢還表現(xiàn)在：手術(shù)中沒有剝離骨膜，將骨折處血液循環(huán)的影響降到最低；關(guān)節(jié)鏡使手術(shù)獲得良好視野，可直觀觀察骨折部位、螺釘固定位置和松緊程度，以便更加明確關(guān)節(jié)內(nèi)損傷和血腫情況，確保復(fù)位的準確性，減少檢查次數(shù)[12]；沒有暴露關(guān)節(jié)囊，減少關(guān)節(jié)內(nèi)及其周圍軟組織的損傷，避免關(guān)節(jié)粘連[13]。傳統(tǒng)的骨折檢查無法確定韌帶損傷及其程度，更難以確診半月板的損傷程度，不能準確指導(dǎo)手術(shù)。而經(jīng)關(guān)節(jié)鏡鏡檢的治療手術(shù)可對骨折的位置、大小、方向和程度等做出準確判斷，還可以準確地觀察出韌帶及副韌帶周圍的損傷情況，為手術(shù)提供極大的便利[14]。

手術(shù)成功的必要前提是準確掌握術(shù)前評估和術(shù)中癥狀，但經(jīng)關(guān)節(jié)鏡鏡檢的治療手術(shù)還應(yīng)注意一些事項。對于脛骨平臺骨折嚴重的患者，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手術(shù)容易因洗液滲出骨間隙而致軟組織及其周圍組織腫脹，此時筆者主張常規(guī)膝關(guān)節(jié)的探查應(yīng)先于骨折的復(fù)位內(nèi)固定，因為在復(fù)位過程中常會引起骨折線張開，使灌注液大量外滲導(dǎo)致關(guān)節(jié)外水腫，而先行探查可減少此種原因引起的灌注液外滲。安置好患肢，避免分離無移位的骨折[15]。良好的手術(shù)時機可使脛骨骨折達到良好的治療效果，這可能是因為軟組織消腫的快慢影響并發(fā)癥的發(fā)生率。關(guān)節(jié)鏡下撬撥復(fù)位時，要保護好腓骨、短肌腱，調(diào)整牽引器。此外術(shù)中關(guān)節(jié)鏡尚難觀察到關(guān)節(jié)腔外的損傷情況，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生應(yīng)注意檢查此類損傷情況[16-17]。

長期固定對于脛骨平臺骨折來說，將容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)軟組織及其周邊軟組織粘連和攣縮，所以根據(jù)患者情況選中合適的時機進行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，對盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運動，減少并發(fā)癥具有重要意義。進行功能鍛煉的關(guān)鍵是合理地制定康復(fù)計劃，以避免不合理的計劃嚴重丟失脛骨平臺。本研究，術(shù)后第4天進行簡單的膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，2個月后檢查狀況后逐步加強鍛煉，以促進血液循環(huán)、加強代謝、防止關(guān)節(jié)僵硬。

綜上所述，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡鏡檢的脛骨平臺骨折手術(shù)較傳統(tǒng)技術(shù)，具有手術(shù)質(zhì)量高、安全性強、手術(shù)恢復(fù)更快和HSS評分更高等優(yōu)點，更大程度上減輕患者痛苦，提高患者滿意度。

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Comparison of therapeutic effect and postoperative recovery of arthroscopy assisted percutaneous internal fixation and traditional surgery for tibial plateau fractures

Peng Sun1, Song He2
(1.Department of Orthopedics, the First Hospital, Zibo, Shandong 255200, China; 2.Department of Orthopedics, Shengli Oilfield Central Hospital, Dongying, Shandong 257000, China)

ObjectiveTo compare the effectiveness of arthroscopy assisted percutaneous internal fixation and open reduction of traditional surgery for tibial plateau fractures.MethodsBetween January 2012 and January 2015, 178 patients with tibial plateau fractures were treated with arthroscopy assisted percutaneous internal fixation(arthroscopy group,n= 99), and control group (n= 79) with traditional surgery for the treatment of tibial plateau fractures. The operation time, fracture healing time, intraoperative and postoperative blood loss and complications were compared between the two groups. Knee function score and the range of motion were measured according to American Hospital for Special Surgery (HSS) score standard.ResultsCompared with control group, the amount of blood loss in arthroscopic group was less than that in control group (P＜ 0.05), and there was no significant difference in the operation time compared with control group. After 18～24 months follow-up, the HSS score of the arthroscopic group was higher, the wound healing time was shorter and the complication occurred less, the difference was statistically significant (P＜ 0.05).ConclusionThe two treatment methods can achieve good clinical results,but after arthroscopic microscopic examination of the tibial plateau fractures with benefits such as: less blood loss,not increased the operation time, shorter healing time and less complications, higher HSS score while reduced the suffering of patients and improved the efficacy.

arthroscope; traditional surgery; tibial plateau fracture

R683.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.016

1007-1989（2017）11-0079-04

2017-03-24

（彭薇 編輯）