余銘，薛迪新，施正超，陳澄亮，賀新偉，陳積賢，馬小紅

（1.浙江省瑞安市人民醫(yī)院 腫瘤外科，浙江 瑞安 325200；2.浙江醫(yī)院 消化科，浙江 杭州 310013）

腹腔鏡下胃癌D2淋巴結(jié)清掃的臨床療效及中期隨訪報告

余銘1，薛迪新1，施正超1，陳澄亮1，賀新偉1，陳積賢1，馬小紅2

（1.浙江省瑞安市人民醫(yī)院 腫瘤外科，浙江 瑞安 325200；2.浙江醫(yī)院 消化科，浙江 杭州 310013）

目的比較腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)與開腹手術(shù)的療效，探討腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的可行性。方法選取浙江省瑞安市人民醫(yī)院2008年10月-2013年8月收治的胃癌患者，根據(jù)患者采取的手術(shù)方式不同分為兩組，其中175例腹腔鏡手術(shù)患者納入腹腔鏡組，163例開腹手術(shù)患者納入開腹組。比較兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥及腫瘤根治程度等。結(jié)果腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)（26.3±13.9）枚，開腹組清掃淋巴結(jié)（26.8±10.2）枚，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.40，P=0.684）。腹腔鏡組術(shù)中出血情況以及術(shù)后排氣時間均優(yōu)于開腹組。腹腔鏡組患者術(shù)后住院時間小于開腹組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組的3年生存率為92.00%，與開腹組92.63%相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.54，P=0.262）。結(jié)論腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)具有安全、術(shù)后恢復(fù)快和創(chuàng)傷小等優(yōu)點，同時能夠達到與開腹組相近的淋巴結(jié)清掃效果。

腹腔鏡；D2淋巴結(jié)清掃；胃癌；胃癌根治術(shù)

胃癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，嚴重威脅患者的生命健康。目前胃癌D2根治術(shù)仍被認為是治療進展期胃癌的金標準[1]，但傳統(tǒng)的外科開腹手術(shù)常伴有吻合口瘺等并發(fā)癥，且患者預(yù)后較差，此術(shù)式很難被部分患者所接受。日本學(xué)者KITANO等[2]于1994年報道了首例腹腔鏡輔助遠端胃切除術(shù)治療胃癌并取得成功。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡治療胃癌具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快以及疼痛輕等優(yōu)勢，能夠有效減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，有助于患者術(shù)后的恢復(fù)，現(xiàn)已基本成為胃腸外科研究的熱點。腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)的重點與難點在于淋巴結(jié)清掃是否徹底。這主要是由于胃周淋巴結(jié)分組情況以及其轉(zhuǎn)移途徑比較復(fù)雜，腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)能否達到根治腫瘤的要求仍然是目前研究的重點。同時由于腹腔鏡操作技術(shù)難度大，尚未被大多數(shù)外科醫(yī)生掌握，如何有效地實施腹腔鏡下全胃切除加D2淋巴結(jié)清掃術(shù)一直是臨床研究的主要方向。在本研究中，回顧性分析2008年10月-2013年8月在浙江省瑞安市人民醫(yī)院行胃癌D2根治術(shù)患者的臨床資料，依據(jù)術(shù)式不同分為腹腔鏡組以及開腹手術(shù)組。比較了兩種術(shù)式淋巴結(jié)清除的數(shù)目，統(tǒng)計術(shù)后3年隨訪結(jié)果，監(jiān)測患者遠期生存率，旨在探討腹腔鏡下胃癌D2淋巴結(jié)清掃的臨床療效以及安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月-2013年8月來自浙江省瑞安市人民醫(yī)院接受治療的胃癌患者作為研究對象。依據(jù)手術(shù)方式不同分成腹腔鏡遠端胃癌D2根治組（腹腔鏡組）和開腹遠端胃癌組（開腹組）。具體分組情況為：腹腔鏡組（n=175），開腹組（n=163），術(shù)前兩組患者經(jīng)病理診斷已明確為胃癌并進行了臨床分期，兩組患者的手術(shù)適應(yīng)證均無差別。

納入標準：①一般情況能夠耐受手術(shù)；②無遠處轉(zhuǎn)移；③腫瘤直徑＜10.0 cm，漿膜層受侵面積＜10 cm2；④無重要血管和（或）腫瘤與周圍組織器官廣泛浸潤；⑤患者知情同意。病例排除標準：①伴有遠處轉(zhuǎn)移；②未行D2淋巴結(jié)清掃；③腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹。

175例患者行腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃，其中腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)123例，腹腔鏡下根治性遠端胃切除術(shù)52例。而同期163例接受開腹胃癌D2根治術(shù)的患者中，包括根治性全胃切除術(shù)142例，根治性遠端胃切除術(shù)21例。對兩組患者的基本臨床資料進行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)操作方法 患者全身麻醉后仰臥位。建立二氧化碳CO2人工氣腹，分別于左側(cè)腋前線肋緣下2.0～3.0 cm、右側(cè)腋前線偏內(nèi)側(cè)肋緣下2.0 cm及右鎖骨中線平臍水平偏內(nèi)側(cè)置入10 mm、5 mm以及5 mm Troca，完成后從切口將腹腔鏡操作器械伸入腹腔。腹腔鏡胃癌根治術(shù)具體操作步驟如下：入腹后行常規(guī)探查，確定腫瘤的部位，并觀察有無轉(zhuǎn)移。暴露脾門，分離出胃網(wǎng)膜左動靜脈，用鈦夾于根部切斷，清掃第4組淋巴結(jié)。繼之沿胰頭前方的淋巴脂肪組織向上清掃，分離出胃網(wǎng)膜右動脈，于根部切斷。然后緊貼胰腺上緣分離，暴露脾動脈，清掃第11組淋巴結(jié)。分離胃左靜脈，用鈦夾切斷其根部，清掃第7、第9組淋巴結(jié)。分離胃左動脈，沿肝總動脈前方及上緣分離，清掃第8a組淋巴結(jié)。提起肝總動脈，清掃第8p組淋巴結(jié)。提起肝總動脈和肝固有動脈，清掃第12a、12p組淋巴結(jié)。于根部切斷胃右動脈。整塊切除第8、12和5組淋巴結(jié)。繼續(xù)清掃第1和3組淋巴結(jié)。切斷胃短動脈，清掃第2組淋巴結(jié)。切斷左右兩側(cè)迷走神經(jīng)，用閉合器離斷十二指腸，上腹正中行4.0～5.0 cm切口，用閉合器離斷胃體，移走標本。腸胃與空腸行側(cè)側(cè)吻合。全胃切除的患者，常規(guī)進行脾門淋巴結(jié)清掃后，在腔鏡下行食道空腸側(cè)側(cè)吻合。具體方法為：離斷空腸系膜，切開食道側(cè)壁以及空腸側(cè)壁。用閉合器行食道側(cè)側(cè)吻合，在吻合口下端切斷空腸和食道。

1.2.2 開腹胃癌根治術(shù)具體操作步驟 氣管插管全麻，常規(guī)術(shù)前準備，患者取平臥位，上腹部正中15.0～20.0 cm切口入腹，探查腹腔。根據(jù)腫瘤部位決定切除范圍，按胃癌D2根治術(shù)要求進行操作，方法步驟同腹腔組相同，詳見參考文獻[3]。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

證實胃腸引流液沒有增加時，手術(shù)后1.0～2.0 d拔除鼻飼管。手術(shù)后3.0～4.0 d可進流食，并逐漸恢復(fù)至全流食。進食后可以拔除網(wǎng)膜孔引流。按照胃癌治療規(guī)范，術(shù)后需行化療的病例均予xELOx 3周方案化療6周期，化療期間定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。術(shù)后隨訪方法：患者定期進行常規(guī)體檢、血癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、肝功能、大便隱血試驗、胸部X線、腹部B超或CT檢查以及胃鏡檢查。

1.4 觀察指標

①清掃淋巴結(jié)的數(shù)目以及病理結(jié)果提示陽性淋巴結(jié)數(shù)目；②術(shù)后恢復(fù)指標：住院天數(shù)、排氣時間、術(shù)后進食時間；③術(shù)后并發(fā)癥以及生存情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用Levene檢驗方差齊性。方差齊的以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本采用t檢驗；方差不齊的以中位數(shù)表示，采用Mann-whitneyU檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-whitneyU檢驗。生存率用Log-rank檢驗分析組間生存率的差異。P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較

腹腔鏡組與開腹組兩組間淋巴結(jié)清掃總數(shù)比較：腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)（26.3±13.9）枚，開腹組清掃淋巴結(jié)（26.8±10.2）枚，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.40，P=0.684）。為了排除手術(shù)方式對淋巴結(jié)清掃數(shù)目的影響，根據(jù)日本胃癌協(xié)會制定胃癌規(guī)約（JGCA15版）[4]分站方法進行了亞組分析。分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組與開腹組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、第一站淋巴結(jié)數(shù)、第二站淋巴結(jié)數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)以及切端距離差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而腹腔鏡根治性全胃切除組的下切端距離小于開腹組（P=0.000）。見表2。

2.2 兩組術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組比較而言，腹腔鏡組術(shù)中出血情況以及術(shù)后排氣時間均優(yōu)于開腹組，腹腔鏡組患者的手術(shù)時間長于開腹組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 腹腔鏡組與開腹組淋巴結(jié)清掃總數(shù)和切端情況比較Table 2 Comparison of the number of lymph nodes dissected and the incisal margin between the two groups

2.3 并發(fā)癥情況比較

腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為4.57%（8/175），其中包括切口感染1例和肺部感染患者2例，采用抗生素抗感染治療后痊愈出院；液化切口患者1例，給予換藥處理后，愈合良好；胃無力患者2例，在持續(xù)胃腸減壓和禁食后癥狀緩解。腹腔淋巴漏1例，敗血癥l例。無死亡病例。開腹組并發(fā)癥發(fā)生率為11.65%（19/163），其中包括胃無力癥4例，保守治療33 d后進食流質(zhì)；胃腸功能紊亂3例，術(shù)后第12天進食；腹腔感染3例，吻合口出血1例，均經(jīng)保守治療治愈；不明原因消化道出血1例，死亡；左側(cè)胸腔積液3例，胸腔穿刺引流治愈；反流性食管炎3例，其中1例手術(shù)后治愈，1例于術(shù)后8個月死亡，1例仍在保守治療；急性肺栓塞l例，死亡。共有3例患者死亡。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組患者，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.58，P=0.010）。

表3 兩組術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)情況的比較 （±s）Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative recovery between the two groups （±s）

表3 兩組術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)情況的比較 （±s）Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative recovery between the two groups （±s）

組別 全胃手術(shù)時間/min 遠端胃手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后排氣時間/d 術(shù)后住院時間/d腹腔鏡組（n =175） 213.9±21.9 186.2±23.1 141.9±42.1 3.8±0.9 8.9±4.9開腹組（n =163） 201.2±13.9 169.3±10.2 240.8±143.2 4.5±1.3 14.5±3.8 t值 6.75 6.95 4.09 7.84 7.34 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組術(shù)后隨訪及生存情況比較

術(shù)后326例患者獲得隨訪，12例患者失訪，隨訪率96.44%，隨訪時間3～60個月，中位數(shù)為19個月，兩組患者術(shù)后轉(zhuǎn)移及生存情況見表4。比較兩組的3年生存率，腹腔鏡組為92.00%，與開腹組92.63%相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[Log Rank（Mantel-Cox）χ2=1.54，P=0.262]。見表 4。

表4 兩組術(shù)后隨訪及生存情況Table 4 Comparison of postoperative follow-up and survival between the two groups

3 討論

胃癌是一種常見的嚴重威脅人類生命健康的惡性腫瘤，外科手術(shù)是目前治療胃癌的主要方式。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療方式具有創(chuàng)傷大以及術(shù)后恢復(fù)慢等缺點。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)式治療胃癌具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕以及住院時間短等優(yōu)勢，并且其近、遠期療效與開腹手術(shù)相近，已成為目前胃癌手術(shù)治療的發(fā)展趨勢[5]。目前認為胃癌的首選治療方法是D2根治術(shù)。然而腹腔鏡下D2淋巴結(jié)清掃術(shù)技術(shù)要求較高，涉及肝固有動脈、肝總動脈、腹腔干、腸系膜上靜脈以及脾動脈周圍的淋巴結(jié)，故清掃難度較大，是手術(shù)的重點與難點[6]。目前在如何選擇手術(shù)適應(yīng)證以及避免術(shù)后并發(fā)癥方面仍處于探索階段。同時隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，如何在保證治療效果的同時減少術(shù)后并發(fā)癥，改善其預(yù)后已經(jīng)成為臨床研究的熱點。因此，本文選擇比較腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)與開腹手術(shù)的療效，旨在探討腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的可行性。

目前關(guān)于腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)的主要爭議在于腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃是否徹底，而最客觀的評價指標就是淋巴結(jié)清掃的數(shù)量。以往有文獻報道表明腹腔鏡手術(shù)清除淋巴結(jié)數(shù)目能達到與開腹手術(shù)相近的效果，降低淋巴轉(zhuǎn)移的可能性[7]。本研究通過比較腹腔鏡下清掃的淋巴結(jié)數(shù)目與開腹手術(shù)清掃的淋巴結(jié)數(shù)目，旨以探討腹腔鏡下D2淋巴結(jié)清掃能否達到與開腹手術(shù)相近的清掃效果。結(jié)果顯示腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)的數(shù)目與開腹組清掃淋巴結(jié)的數(shù)目無明顯差異（P＞0.05）。這與以往的研究結(jié)果[8-10]基本一致，說明腹腔鏡術(shù)式能夠保證周圍淋巴結(jié)的清除率，其治療胃癌具有一定可行性[11-13]。

腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也是反映手術(shù)效果的重要指標之一。本文結(jié)果顯示腹腔鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組患者，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡組手術(shù)安全性更好。這是因為腹腔鏡手術(shù)的操作精度較高，減少對患者旁系組織的損傷，具有創(chuàng)傷性小的優(yōu)點，減少了患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。

腹腔鏡治療胃癌的中遠期療效也是衡量其根治性和安全性的重要指標。相關(guān)研究報道了早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的近遠期療效相當[14-16]。5年生存率能夠證實腹腔鏡手術(shù)的根治性。相關(guān)研究文獻顯示腹腔鏡手術(shù)5年生存率：ⅠA期達到99.8%，ⅠB期達到98.7%，Ⅱ期達到85.7%[17-20]。這與本研究結(jié)果基本一致，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)可以取得與開腹手術(shù)相近的近期療效和相似的遠期療效，再次印證了此術(shù)式的可行性及安全性。同時不難發(fā)現(xiàn)盡管腹腔鏡技術(shù)臨床療效尚可，但目前臨床醫(yī)師對此項技術(shù)掌握度仍不高，如何盡快提高臨床醫(yī)師的腹腔鏡技術(shù)也是目前臨床上亟待解決的問題之一。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示腹腔鏡下胃癌D2淋巴結(jié)清掃安全有效，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和住院時間短等特點，可作為胃癌可選擇的治療方式之一

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Medium-term follow-up of laparoscopic surgery on radical gastrectomy with D2 dissection for gastric cancer

Ming Yu1, Di-xin Xue1, Zheng-chao Shi1, Cheng-liang Chen1, Xin-wei He1, Ji-xian Chen1, Xiao-hong Ma2
(1.Department of Surgical Oncology, Rui’an People’s Hospital, Rui’an, Zhejiang 325200, China;2.Department of Gastroenterology, Zhejiang Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310013, China)

ObjectiveTo explore the feasibility and clinical outcome of laparoscopy-assisted gastrectomy with D2 dissection by comparing the efficacy of open surgery on radical gastrectomy with D2 dissection for gastric cancer patients.MethodsThe patients with gastric cancer from October 2008 to August 2013 were divided into two groups according to the different surgical methods. Among them, 175 patients underwent laparoscopic surgery(laparoscopy-assisted surgery group, Group L), and 163 patients underwent laparotomy surgery (open surgery group,Group O). The number of lymph nodes dissected, postoperative recovery, complications, mortality and survival rate of the two groups were compared and analyzed.ResultsThere was no significant difference in the number of lymph nodes resect between the two groups [Group L and Group O: (26.3 ± 13.9) vs (26.8 ± 10.2),t= -0.40,P= 0.684]. Compared with open surgery, the laparoscopy-assisted surgery showed significantly less intraoperative blood loss and quicker recovery of gastrointestinal function. The postoperative hospitalization time of laparoscopic group was less than that of laparotomy group, the difference was statistically significant (P＜ 0.05). No significant difference was found in 3-year survival rate between the two groups (Group L vs Group O: 92.00% vs 92.63%,P= 0.262).ConclusionsCompared to open surgery, laparoscopic gastrectomy is safer and has quicker postoperative recovery. There is no statistical difference in the number of resect lymph nodes between lapamscopic and open gastrectomy.

laparoscopy; D2 lymphadenectomy; gastric cancer; radical gastrectomy

R735.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.014

1007-1989（2017）11-0068-06

2017-03-02

施正超，E-mail：ymszc@126.com

（吳靜 編輯）