楊登科，胡偉，焦湘，郭大勇，閆俊領，王俊，王文浩，張紹輝，李新偉，李中泰，高喆，陳云路

（解放軍第159中心醫(yī)院 泌尿外科，河南 駐馬店 463000）

組織粉碎器在1.94μm銩激光剜除術治療體積大于80 ml前列腺增生的應用研究

楊登科，胡偉，焦湘，郭大勇，閆俊領，王俊，王文浩，張紹輝，李新偉，李中泰，高喆，陳云路

（解放軍第159中心醫(yī)院 泌尿外科，河南 駐馬店 463000）

目的探討組織粉碎器在1.94μm銩激光剜除體積大于80 ml前列腺增生（BPH）術中的應用及效果。方法對2014年9月-2016年6月該院收治的95例體積＞80 ml的良性BPH患者根據(jù)剜除后組織取出方法分兩組進行對照試驗：A組45例，采用1.94μm銩激光剜除后汽化切割成碎塊沖出；B組50例，采用1.94μm銩激光剜除后粉碎器吸出。觀察兩組的手術時間、術后第1天血紅蛋白下降值、住院時間、獲取的腺體組織重量、尿管留置時間、近期并發(fā)癥發(fā)生率和術后3個月的前列腺癥狀評分（IPSS）、殘余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）和生活質(zhì)量評分（QOL）。結果兩組在手術時間、獲取的腺體組織重量差異有統(tǒng)計學意義，B組手術時間明顯低于A組（P＜0.05），獲取的腺體組織重量明顯多于A組（P＜0.05）。兩組在血紅蛋白下降量、住院時間、留置尿管時間和近期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3個月復查IPSS、PVR、Qmax和QOL，兩組均比術前有顯著改善（P＜0.05），兩組間術后IPSS、PVR、Qmax和QOL比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論1.94μm銩激光前列腺剜除術后無論是采取激光汽化切割組織還是用粉碎器吸出組織，均具有安全性高、療效好和并發(fā)癥低等特點。但采取粉碎器吸出組織具有能縮短手術時間、獲取更多的組織標本等優(yōu)勢。

1.94 μm銩激光；良性前列腺增生；手術；剜除；粉碎器

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見的排尿障礙性疾病，雖然目前經(jīng)尿道前列腺電切術（transurethral resection prostate，TURP）仍是BPH的金標準，但由于術中出血多和并發(fā)癥高等原因，越來越多的單位逐漸采用各種激光來替代該項手術并取得了理想效果。1.94μm銩激光屬第二代銩激光，2009年開始應用于臨床，具備較強的汽化、切割和止血功能。筆者前期采用1.94μm銩激光分葉剜除聯(lián)合激光汽化切碎組織方法治療BPH具有療效好、并發(fā)癥低和安全性高等優(yōu)勢[1-2]，但在應用中也發(fā)現(xiàn)，對于體積較大（＞80 ml）的腺體，大量的時間用于對剜除組織的汽化切割成碎塊以便于沖出膀胱，手術時間會延長。隨著組織粉碎器在激光前列腺手術的應用，筆者于2014年9月-2016年6月將1.94μm銩激光前列腺剜除技術與組織粉碎器聯(lián)合，觀察對大體積前列腺切除手術效果，并與單純用銩激光剜除汽化進行對比。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014年9月-2016年6收治的良性BPH病例95例，入選標準：中重度下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）、前列腺體積 ＞80 ml，最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）≤15 ml/s，膀胱殘余尿≥60 ml。均行1.94μm銩激光剜除術，根據(jù)剜除后組織取出方法的不同分為兩組：汽化切割組45例（A組），采用銩激光汽化切割成碎片并沖出膀胱；組織粉碎器組50例（B組），采用組織粉碎器吸出組織。兩組病史1個月～10年，根據(jù)臨床癥狀、前列腺彩超、直腸指診和尿流動力學等明確診斷。排除神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌及尿道手術史者。兩組術前的資料如年齡、前列腺體積、Qmax、殘余尿量（postvoid residual volume，PVR）、前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL）和前列腺特異性抗原（prostate special antigen，PSA）差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

1.2 器械

1.94μm銩激光為德國Starmedtech Vela XL 120 W銩激光系統(tǒng)，600μm激光光纖，激光膀胱鏡為德國Wolf 25 Fr，組織粉碎器為杭州好克大白鯊粉碎器。

1.3 手術方法

激光汽化切割組采用三葉五步剜除法。第一步：在5、7、12點用激光從膀胱頸部向精阜縱向切三條溝，深達包膜；第二步：剜除中葉，從精阜上緣開始，先用激光橫向切開尿道黏膜至包膜層，再用鏡鞘將增生中葉從包膜層面逆行鈍性剝離，如有出血，用激光止血。當增生中葉大部分與包膜剝離，僅有少許組織與膀胱頸部連接時，用激光快速將剝離的腺體汽化切割成1 cm左右的碎塊；第三步：剜除左側葉。用激光在左側葉遠端弧形切開尿道黏膜至包膜，再用鏡鞘將增生左側葉從包膜層面逆行鈍性剝離至膀胱頸部，當僅有少許增生的左側葉與膀胱頸部連接時，用銩激光將腺體汽化切割成1 cm左右的碎塊；第四步：剜除右側葉，方法同左側葉；第五步：用Eliks沖出組織碎塊。

表1 兩組患者術前資料比較 （±s）Table 1 Comparison of preoperative data between the two groups （±s）

表1 兩組患者術前資料比較 （±s）Table 1 Comparison of preoperative data between the two groups （±s）

組別 年齡/歲 前列腺體積/ml Qmax/（ml/s） PVR/ml IPSS/分 QOL/分 PSA/（ng/ml）A 組（n =45） 75.5±6.4 91.8±14.3 7.7±1.4 129.3±27.8 23.9±3.0 4.6±0.9 3.0±1.2 B 組（n =50） 77.7±6.6 93.2±18.9 7.9±1.0 133.8±24.0 24.2±2.4 4.8±0.7 3.3±0.7 t值 1.81 0.43 1.05 0.62 0.89 1.38 1.16 P值 0.072 0.677 0.295 0.542 0.376 0.203 0.233

組織粉碎器組同樣采取三葉五步法。不同之處在于，將各葉增生的腺體完整的剜除并推入膀胱，而不是保留腺體在膀胱頸部并用激光切割成碎塊。當三葉全部剜除，創(chuàng)面徹底止血后，最后用組織粉碎器粉碎吸出。

1.4 觀察指標

觀察兩組的手術時間、術后第1天血紅蛋白下降值、住院時間、獲取的腺體組織重量、尿管留置時間、拔尿管后尿道刺激癥狀的發(fā)生率和術后3個月的IPSS、PVR、Qmax和 QOL。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采取獨立樣本t檢驗，術前術后比較采取配對t檢驗；計數(shù)資料采取四格表χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組手術均順利，無輸血及死亡病例。兩組在手術時間、獲取前列腺組織重量差異有統(tǒng)計學意義，B組手術時間明顯低于A組（P＜0.05）、獲取前列腺重量明顯多于A組（P＜0.05），B組粉碎速率平均為5.10 g/min。兩組在血紅蛋白下降量、住院時間、留置尿管時間上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組發(fā)生短期尿路刺激癥狀（＜2周）7例、尿路感染2例，B組發(fā)生短期尿路刺激癥狀5例、尿路感染1例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組均無電切綜合征、尿失禁、繼發(fā)性出血、再次手術和排尿困難等并發(fā)癥。術后3個月復查IPSS、PVR、Qmax和QOL，兩組均比術前有顯著改善（P＜0.05），兩組之間術后IPSS、PVR、Qmax和QOL比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2 和 3。

表2 兩組患者圍手術期觀察指標比較Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

表3 兩組患者手術前后觀察指標比較 （±s）Table 3 Comparison of preoperative and postoperative data between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術前后觀察指標比較 （±s）Table 3 Comparison of preoperative and postoperative data between the two groups （±s）

注：t1值和P1值為A組術前術后比較；t2值和P2值為B組術前術后比較；t3值和P3值為A與B組術后比較

IPSS/分 PVR/ml Qmax/（ml/s） QOL/分A組（n =45）術前 23.9±3.0 129.3±27.8 7.7±1.4 4.6±0.9術后3個月 7.2±1.5 15.5±7.5 19.7±2.8 1.9±0.9 B組（n =50）術前24.2±2.4 133.8±24.0 7.9±1.0 4.8±0.7術后3個月 6.8±1.9 14.9±6.3 20.1±3.4 1.8±0.7 t1值 33.27 31.08 22.57 11.04 P1值 0.000 0.000 0.000 0.000 t2值 42.00 26.33 42.11 17.74 P2值 0.000 0.000 0.000 0.000 t3值 1.37 1.14 0.52 1.17 P3值 0.171 0.265 0.604 0.258組別

3 討論

BPH是老年男性常見的下尿路疾病，雖然TURP仍是BPH手術治療的金標準，但在近10年來，各種激光前列腺手術日漸廣泛。相比于其他激光，銩激光的優(yōu)勢在于：連續(xù)波模式切割效率高，可產(chǎn)生有效的組織汽化、凝固及良好的止血效果。相比鈥激光脈沖式撕裂樣組織切割，銩激光的連續(xù)波輸出可以使創(chuàng)面更光滑，汽化和止血功能更卓越[3]。根據(jù)銩激光的物理性能，在應用于BPH手術時，手術方式具有多樣性，早期主要是以銩激光汽化術（thulium laser vaporization of prostate，ThuVP）[4]、銩激光切割術（thulium laser resection of prostate，ThuLRP）為主[5]，這兩種術式更適合于中小體積的前列腺。隨著技術的成熟，銩激光剜除術（thulium laser enucleation of prostate，ThuLEP）由HERRMANN在2010年最先報道[6]，其特點是應用機械力量將增生腺體從包膜鈍性剝離，在剝離過程中用激光對包膜止血，銩激光熱穿透深度淺，可使外科包膜周圍組織免受不必要的損傷[7]。IACONO等[8]報道采用120 W銩激光剜除術治療148例大體積BPH，前列腺平均體積（108.0±24.0）ml，其手術時間平均（70.0±25.0）min，隨訪12個月，術后結果IPSS、QOL和PVR等均有明顯改善，證實對于大體積前列腺采用銩激光剜除術，具有較快的手術效率和較好的臨床效果。

1.94μm銩激光為第二代銩激光，其波長正好與水吸收峰1.94μm相符，激光能量可完全被水吸收，可以在局部形成高密度能量，對于軟組織的切割效果為2.00μm銩激光的2.5倍[9]。因此，具有更強的汽化、切割和止血功能，其凝固層僅有0.2～0.4 mm，熱損傷淺。由于近年來才應用于臨床，其手術方法和臨床效果也在不斷觀察總結中。筆者前期采用1.94μm銩激光分葉剜除汽化方法治療BPH具有療效好、并發(fā)癥低和安全性高等優(yōu)勢，但在應用中也發(fā)現(xiàn)，對于大體積的腺體，大量的時間用于對剜除組織的汽化切割成碎塊以便于沖出膀胱，手術時間會明顯延長。近年來，組織粉碎器常用于鈥激光前列腺剜除術后粉碎吸出大塊的組織標本，其最大優(yōu)勢在于可快速將剜除的前列腺組織粉碎并吸出膀胱。筆者將1.94μm銩激光前列腺剜除技術與組織粉碎器聯(lián)合，觀察對大體積前列腺切除（＞80 ml）手術效果，并與單純用銩激光剜除汽化對比。結果顯示兩組術后臨床癥狀均有明顯改善，術后3個月IPSS、Qmax、PVR和QOL均較術前有顯著改善（P＜0.05）。粉碎器組的手術時間明顯短于激光汽化切割組（P＜0.05），所獲取的組織銩激光剜除汽化組平均為（21.4±5.9）g，粉碎器組獲取的組織平均為（49.3±8.2）g，重量明顯多于激光汽化組（P＜0.05），分析原因可能為銩激光汽化切割組在汽化切割組織成碎片過程中，大量組織被汽化，因而最后獲取的組織標本較少；另外，粉碎器組所獲取的平均組織重量，低于術前計算的理論重量（93.2±18.9）g，分析可能是因為銩激光剜除過程中用激光切割粘連帶，以及三葉法剜除時需要用激光切溝分割各葉，會使部分腺體被激光氣化丟失；另外，前列腺剜除并不是將前列腺完全剜除，只是將增生的移行帶和中央帶部分剜除，而保留受壓形成外科包膜的外周帶。

不同品牌和型號的組織粉碎器效率可能有差異，IACONO等[8]報道銩激光剜除術后粉碎速率為每分鐘5.23 g組織，而BAE等[10]報道在鈥激光前列腺剜除術后粉碎效率為每分鐘粉碎吸出組織1.70 g，本組采用的組織粉碎器為國產(chǎn)“大白鯊”組織粉碎器，觀察其粉碎速率為平均為5.10 g/min。組織粉碎器使用過程中應注意對膀胱的損傷，尤其是在膀胱充盈不佳或視野不清時，組織粉碎器頭端吸附膀胱壁切割損傷。本組國產(chǎn)大白鯊組織粉碎器，其刀頭為左右橫向轉動，相比于前后縱向旋轉的刀頭，對膀胱損傷的安全性更高；另外，筆者在使用過程中旋轉刀頭方向，使刀頭凹槽朝下，更容易尋找并吸附到前列腺組織，減少刀頭吸附膀胱壁導致?lián)p傷。

本組結果還顯示，激光剜除汽化組術后第一天血紅蛋白下降值大于組織粉碎器組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明用激光將組織汽化切割過程雖然延長了手術時間，但并沒有顯著增加手術出血量。分析原因可能在于銩激光良好的止血功能，在汽化切割過程中同時也閉合了血管，并無增加出血。另外，兩組在住院時間、留置尿管時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術后3個月IPSS、Qmax、QOL和PVR差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩組的近期療效相當。

綜上所述，1.94μm銩激光前列腺剜除術后無論是采取汽化切割組織還是用組織粉碎器吸出組織，均具有安全性高、療效好和并發(fā)癥低等特點。但采取粉碎器吸出組織具有能縮短手術時間、獲取更多的組織標本和出血量更少等優(yōu)勢。

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Application of morcellator in 1.94 μm thulium laser enucleation of benign prostatic hyperplasia with volume ＞80 ml

Deng-ke Yang, Wei Hu, Xiang Jiao, Da-yong Guo, Jun-ling Yan, Jun Wang, Wen-hao Wang,Shao-hui Zhang, Xin-wei Li, Zhong-tai Li, Zhe Gao, Yun-lu Chen
(Department of Urology, the 159th Hospital of PLA, Zhumadian, Henan 463000, China)

ObjectiveTo investigate the effect of 1.94 μm thulium laser enucleation of benign prostatic hyperplasia (BPH) with volume ＞80 ml by morcellator.MethodsFrom September 2014 to June 2016, there were 95 BPH patients with prostate volume over 80 ml treated by thulium laser were divided into two groups according to the surgical procedure: 45 cases in group A, prostate tissue were washed out of bladder after vapoenucleation by 1.94 μm thulium laser; 50 cases in group B, the enucleated prostate tissue were extracted by morcellator. The operation time,the decreasing level of hemoglobin on the first day after surgery, the hospitalization time, the gland tissue weight,catheterization duration, short-term incidence of complications, and the IPSS, PVP, Qmax, QOL in 3 months after surgeon of the two groups were observed and recorded.ResultsThere was significant difference in operation time and gland tissue weight between the two groups. The group B have significantly short operation time compared with group A (P＜ 0.05), and obtained gland tissue remarkably exceed the group A (P＜ 0.05). No significant difference was found in hemoglobin level, hospitalization time, catheterization duration, and short-term complication between the two groups (P＞ 0.05). The IPSS, PVR, Qmaxand QOL of 3 month, after operation were significantly improved but without any significant difference between the two groups (P＜ 0.05).ConclusionVaporization cutting tissue or morcellating tissue after 1.94 μm thulium laser enucleation has high safety, good curative effect and low complication,while extraction prostate tissue by morcellator can shorten the operation time and get more tissues.

1.94 μm thulium laser; benign prostatic hyperplasia; surgery; enucleatiom; morcellator

R697.32

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.009

1007-1989（2017）11-0041-05

2017-03-15

（彭薇 編輯）