陳磊，李江華，方欽正，孫惠珍，王美華

（新疆石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 1.骨三科；2.骨一科；3.骨二科，新疆 石河子 832000）

膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折的臨床療效比較

陳磊1，李江華1，方欽正2，孫惠珍3，王美華1

（新疆石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 1.骨三科；2.骨一科；3.骨二科，新疆 石河子 832000）

目的分析膝關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺骨折的臨床療效，并對該治療方法的特點進行探討。方法采用前瞻性研究的方法將60例患者隨機分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切開骨折復位內(nèi)固定的方式進行治療，對照組采用傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定的方法。其中合并半月板游離緣破裂18例，合并前交叉韌帶脛側(cè)止點撕脫骨折11例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂9例。在手術(shù)結(jié)束后，觀察兩組患者的手術(shù)時間、切口長度，并在手術(shù)后對兩組患者隨訪1年，根據(jù)美國特種外科醫(yī)院評分（HSS）膝關(guān)節(jié)功能標準對其療效進行評定。結(jié)果兩組患者經(jīng)過治療后，觀察組患者的手術(shù)時間為（81.6±21.7）min，明顯低于對照組患者的（109.7±31.6）min；觀察組患者的切口長度明顯短于對照組患者的切口長度，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，對照組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在臨床療效上，觀察組患者的優(yōu)良率為96.7%，明顯優(yōu)于對照組患者的60.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺骨折，能夠在最大程度上提高患者的治愈率，降低并發(fā)癥的概率，并且具有創(chuàng)傷小、復位直觀和固定可靠等特點，值得臨床上進行推廣。

膝關(guān)節(jié)鏡；脛骨平臺骨折；療效

脛骨平臺骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療效果取決于關(guān)節(jié)面復位程度、內(nèi)固定可靠性及術(shù)后關(guān)節(jié)粘連程度，治療不當會造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬和骨關(guān)節(jié)炎等功能障礙[1]。傳統(tǒng)的骨折切開復位內(nèi)固定方法創(chuàng)傷較大，不能同時處理半月板等關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷，容易引起術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，影響關(guān)節(jié)功能。很早就有人報道[2]采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺骨折取得了比開放手術(shù)更好的復位效果。本院在2009年8月－2012年9月采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺骨折SchatzkerⅠ～Ⅴ型，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的機會，且能夠同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷，關(guān)節(jié)面骨折也達到理想的復位，取得較好的治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2009年8月-2012年9月收治的60例脛骨平臺骨折患者。觀察組中，男17例，女13例，年齡在25～60歲，平均（38.4±5.1）歲。合并半月板游離緣破裂的患者有9例，前交叉韌帶脛側(cè)止點撕脫骨折的患者有6例，內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的患者有4例。對照組中，男21例，女9例，年齡26～55歲，平均（37.1±4.9）歲。合并半月板游離緣破裂的患者有9例，前交叉韌帶脛側(cè)止點撕脫骨折的患者有5例，內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的患者有5例。按照Schatzker分型[3]，觀察組Ⅰ型患者有12例，Ⅱ型患者有8例，Ⅲ型患者有5例，Ⅳ型患者有3例，Ⅴ型患者有2例。對照組Ⅰ型患者有11例，Ⅱ型患者有10例，Ⅲ型患者有4例，Ⅳ型患者有4例，Ⅴ型患者有1例?；颊呤軅念愋椭饕譃檐嚨準軅?6例，高空墜落受傷10例，跌傷24例。選取標準：①患者無并發(fā)休克；②無合并頭顱、胸腔或腹腔等嚴重損傷；③閉合性骨折。兩組患者在人數(shù)、性別、年齡、病癥、分型以及受傷原因上差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準同意。

1.2 觀察組手術(shù)方法

1.2.1 膝關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切開骨折復位內(nèi)固定的方式 先進行膝關(guān)節(jié)鏡檢查。檢查關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、軟骨損傷情況，如合并上述損傷則予相應處理，如半月板成型或修補，軟骨修整、清除游離的小的軟骨碎屑等。然后結(jié)合骨折的分型情況，采用有限切開，盡量不廣泛切開關(guān)節(jié)囊，在關(guān)節(jié)鏡及C形臂X光機監(jiān)視下整復骨折。針對不同的骨折分型情況，采用不同的治療方法。髁間棘撕脫骨折，以PDS-Ⅱ可吸收線“十”字形固定于脛骨近端，觀察組所有患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查后均適合用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，手術(shù)均順利完成。

1.2.2 Ⅰ型 Ⅰ型為單純劈裂骨折，先行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，沖洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血以及已成為碎屑的軟骨。檢查半月板和交叉韌帶損傷情況，觀察整個脛骨平臺關(guān)節(jié)面骨折移位情況。在脛骨平臺出現(xiàn)血凝塊的部位，應重點檢查，有血凝塊的部位經(jīng)常也是骨折之處。利用探針、刨刀清除骨折線部位血凝塊，以清楚顯露骨折情況。復位骨折時，行關(guān)節(jié)外撬撥復位，克氏針臨時固定，利用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視與C形臂X線機確認骨折復位滿意后行松質(zhì)骨螺釘固定。

1.2.3 Ⅱ型 Ⅱ型骨折為劈裂合并壓縮骨折，通過膝關(guān)節(jié)鏡可觀察到脛骨平臺凹陷程度及小的骨碎塊。通過關(guān)節(jié)外的有限切口，將骨塊撬起復位，通過膝關(guān)節(jié)鏡觀察脛骨平臺復位情況，以確保脛骨平臺解剖復位。采用松質(zhì)骨螺釘或支撐鋼板進行固定。

1.2.4 Ⅲ型 Ⅲ型為單純中央塌陷骨折，通過膝關(guān)節(jié)鏡可以觀察到，該部位為脛骨平臺的負重區(qū)。在脛骨平臺下方干骺端部位做切口，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，將塌陷的骨折處向關(guān)節(jié)面頂起復位，植骨支撐，外側(cè)支撐鋼板固定。1.2.5 Ⅳ型 Ⅳ型為內(nèi)髁骨折，此型骨折可以是單純楔形劈裂骨折，或是粉碎和壓縮骨折，常累及脛骨棘。治療時，先行膝關(guān)節(jié)鏡檢，鏡下顯露脛骨平臺內(nèi)髁部骨折，在內(nèi)側(cè)做一有限切口，顯露關(guān)節(jié)外骨折線，盡量不切開將關(guān)節(jié)囊切。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下整復骨折，必要時經(jīng)關(guān)節(jié)外切口支撐植骨，再行內(nèi)側(cè)支撐鋼板和鋼板外松質(zhì)骨螺釘固定。

1.2.6 Ⅴ型 Ⅴ型為雙髁骨折，雙側(cè)平臺均劈裂，但干骺端和骨干仍保持連續(xù)性。該種骨折屬于比較嚴重的骨折類型，治療時同樣在膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下整復骨折，雙側(cè)脛骨髁均需用支撐鋼板和松質(zhì)骨螺釘固定。注意避免使用體積較大的內(nèi)固定物，以免切口縫合時皮膚張力太大影響愈合。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中鏡下關(guān)鍵步驟見圖1。

圖1 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中關(guān)鍵步驟Fig.1 Key procedures in knee arthroscopy

1.3 對照組手術(shù)方法

采用傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定的方法。根據(jù)骨折類型、關(guān)節(jié)面塌陷情況決定手術(shù)入路。手術(shù)切口采用前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)或正中前入路。盡量將皮膚與皮下組織一起翻起，從而降低皮瓣壞死的風險。切開關(guān)節(jié)囊，檢查半月板，一旦受到損傷，根據(jù)受損的情況，進行分離或是保留。切開半月板冠狀韌帶，掀起半月板，顯露脛骨平臺關(guān)節(jié)面。撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，使塌陷的脛骨髁骨塊復位并與關(guān)節(jié)面平齊。術(shù)中輔助采用C形臂X線機對骨折復位情況進行觀察。針對不同類型的骨折方式采用不同的固定方式：Ⅰ型骨折采用松質(zhì)骨螺釘進行固定；Ⅱ～Ⅴ型的骨折采用切開復位鋼板內(nèi)固定，并行充分植骨。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高，患肢適度加壓包扎于伸直位2 d，必要時支具固定。傷口周圍冰水混合物冰敷。術(shù)后即可行股四頭肌等長收縮及髕骨活動鍛煉防止關(guān)節(jié)粘連，以及非固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉，再根據(jù)術(shù)中骨折固定的可靠性在傷后3～7 d開始關(guān)節(jié)活動度鍛煉，以及被動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉、壓膝活動、彈力帶訓練和直腿抬高等肌力訓練，根據(jù)不同治方式，術(shù)后開始功能鍛煉的時間也不同。

1.5 療效判定

對兩組患者治療后的手術(shù)時間、切口長度和功能恢復等情況進行觀察記錄；對兩組患者隨訪1年，兩組患者在隨訪過程中進行統(tǒng)一的術(shù)后康復指導，患者在家中的治療不受其他因素干擾。采用美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評分標準[4]進行術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分。HSS膝關(guān)節(jié)評分標準：滿分為100分，總分大于85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，60分以下為差。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用病例數(shù)/百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行表示，組間比較采用t檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復情況對比

兩組患者經(jīng)過治療后，觀察組患者的手術(shù)時間為（81.6±21.7）min，明顯低于對照組患者的（109.7±31.6）min；觀察組患者的切口長度明顯短于對照組患者的切口長度；且觀察組患者在手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，對照組患者在手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，兩組比較差異統(tǒng)計學有意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的療效對比

在臨床療效上，觀察組優(yōu)19例，良10例，可1例，優(yōu)良率為96.7%，對照組優(yōu)10例，良8例，可10例，差2例，優(yōu)良率為60.0%，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，兩組比較統(tǒng)計學有意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 典型病例

兩組患者均順利完成手術(shù)操作，觀察組患者中無中途改換傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者，隨訪過程中無失訪患者。其中1例54歲男患者Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折，接受了膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)前后典型的X射線片圖像如圖2和3所示。

表1 兩組患者恢復情況比較Table 1 Comparison of recovery between the two groups

表2 兩組患者的療效比較 例（%）Table 2 Comparison of efficacy between the two groups n（%）

圖2 SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折治療前后X線片F(xiàn)ig.2 Schatzker Ⅲ tibial plateau fracture preoperative and postoperative X-ray photographs

圖3 接受膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療前后X線片F(xiàn)ig.3 X-ray findings before and after arthroscopic assisted minimally invasive surgery

3 討論

隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展，脛骨平臺骨折的治療也從以往的堅強內(nèi)固定不斷向生物學固定轉(zhuǎn)變，從單純重視骨折復位，到同時重視對關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、滑膜、軟骨及半月板等組織的保護和治療[5]。因此，關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切開骨折復位治療脛骨平臺骨折受到越來越多學者的重視[6]。眾所周知，脛骨平臺關(guān)節(jié)面的復位程度對于膝關(guān)節(jié)的功能有著非常重要的影響。關(guān)節(jié)鏡可以提供比開放手術(shù)更好的關(guān)節(jié)面視野，其可直視關(guān)節(jié)面，有助于對骨折的復位和固定情況進行準確的判斷。PAPAGELOPOULOS等[7]報道使用關(guān)節(jié)鏡輔助下進行復位，其復位質(zhì)量優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。利用膝關(guān)節(jié)鏡勿需切開關(guān)節(jié)囊即可良好顯露關(guān)節(jié)面，而傳統(tǒng)術(shù)式需廣泛切開關(guān)節(jié)囊，極易發(fā)生術(shù)后膝關(guān)節(jié)的粘連及僵硬，不利于術(shù)后康復。筆者體會利用膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，其優(yōu)越性主要表現(xiàn)在以下幾方面：①可同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷如半月板修整、軟骨病灶清理等。WANG等[8]報道使用關(guān)節(jié)鏡治療SchatzkerⅡ～Ⅳ型的脛骨平臺骨折，有52.0%的患者合并關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)的最大優(yōu)勢在于能夠同時處理大量的關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷；②不需廣泛暴露膝關(guān)節(jié)腔，減少膝關(guān)節(jié)面感染概率，本研究中，觀察組并沒有出現(xiàn)感染的人數(shù)，而對照組則有3例；③能直觀觀察脛骨平臺骨折復位情況，使骨折復位更為準確[9]；④直視下觀察可防止螺釘進入關(guān)節(jié)腔，控制螺釘?shù)乃删o度，避免了骨折復位后所殘留的不平整感；⑤手術(shù)過程中沖洗液可將骨軟骨碎屑等物質(zhì)清除，防止成為關(guān)節(jié)內(nèi)游離體[10]；⑥不需切開關(guān)節(jié)囊就可觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)部的損傷情況，對于軟組織的影響較小，有利于患者早期的康復；⑦減少關(guān)節(jié)粘連概率，極利于關(guān)節(jié)活動度的康復。而傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式，需廣泛切開關(guān)節(jié)囊以求顯露骨折部位。本研究中，對照組的切口長度明顯大于觀察組。由于脛骨平臺骨折常為高能量損傷，廣泛的關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織切開顯露無疑會進一步加重關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷，不利于關(guān)節(jié)活動度的康復[11-12]。

在本組病例中，兩組患者均有并發(fā)癥發(fā)生，觀察組患者在手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，對照組患者在手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%。其并發(fā)癥的種類主要包括關(guān)節(jié)僵硬、感染以及骨筋膜室綜合征[13]。①關(guān)節(jié)僵硬：原發(fā)性嚴重創(chuàng)傷及術(shù)中廣泛的軟組織切開剝離，手術(shù)時間長等均是術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、僵硬的重要因素；②感染：手術(shù)時間長，暴露時間過久將加大感染概率。另外，術(shù)后皮膚軟組織閉合困難也會引起繼發(fā)性感染；③骨筋膜室綜合征：原發(fā)損傷嚴重，加之手術(shù)時間長，術(shù)后組織水腫嚴重；包扎時，敷料包扎過緊，導致嚴重的局部壓迫都可能發(fā)生骨筋膜室綜合征。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中可能發(fā)生的沖洗液外滲，也可能引起骨筋膜室綜合征，需加以重視。本觀察組病例術(shù)中均于小腿的中段加用驅(qū)血帶或者充氣式止血帶，可減少沖洗液向小腿筋膜室的灌注，有效防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生[14-15]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切開復位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折，有利于提高骨折復位及固定的質(zhì)量，具有創(chuàng)傷小、可同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)半月板及關(guān)節(jié)軟骨等軟組織合并損傷的優(yōu)點，可減少關(guān)節(jié)粘連及其他并發(fā)癥，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)康復，使膝關(guān)節(jié)獲得功能良好。

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Comparison of clinical effects of knee arthroscopy assisted minimally invasive surgery and conventional surgical treatment of tibial plateau fractures

Lei Chen1, Jiang-hua Li1, Qin-zheng Fang2, Hui-zhen Sun3, Mei-hua Wang1
(1. Third Department of Orthopedics; 2.the First Department of Orthopedics; 3. the Second Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital, Medical School of Shihezi University,Shihezi, Xinjiang 832000, China)

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of arthroscopic assisted surgery for tibial plateau fractures and discuss the characteristics of the treatment.Methods60 patients were randomly divided into observation group and control group, 30 cases in each. The observation group was treated by limited reduction and internal fixation with knee arthroscopy, while the control group was treated with traditional open reduction and internal fixation. Among them, there were 18 cases of rupture of the free edge of the meniscus, including 11 cases of avulsion fracture of the tibial ligament of the anterior cruciate ligament and 9 cases of the rupture of the medial collateral ligament. At the end of the operation, the operation time and incision length of the two groups were observed and the two groups were followed up for 1 year after operation. The curative effect was evaluated according to the HSS functional standard of knee joint.ResultsAfter treatment, the operation time in observation group was (81.6 ± 21.7) min, which was significantly lower than that in control group (109.7 ± 31.6) min; the cut length of the observation group is shorter than the control group, two sets of contrasting differences,P＜ 0.05, statistically significant. Observe the incidence of postoperative complications of the group is 3.3% in the control group incidence of complications after surgery for 20.0%, two sets of contrasting differences,P＜ 0.05; in terms of clinical, Observer Group of patients has a high rate of 96.7%, much better than the control group patients with 60.0%, two sets of contrasting differences, statistically significant,P＜ 0.05.ConclusionArthroscopic assisted surgical treatment of tibial plateau fractures, to maximize patient cure rates, reduce the probability of complications and have a less traumatic, intuitive, reliable fixed reset features, and clinically to promote.

arthroscopy; tibial plateau fracture; curative effect

R683.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.007

1007-1989（2017）11-0030-05

2017-02-24

（吳靜 編輯）