周小飛，劉玉珠

（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 婦科，海南 海口 570311）

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤以及對患者IL-6、IL-2和CRP的影響

周小飛，劉玉珠

（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 婦科，海南 ?？?570311）

目的探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤的效果。方法選取2015年2月－2016年2月在該院治療的子宮肌瘤患者84例。其中，接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者51例（觀察組），接受經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者33例（對照組），觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量等情況，同時檢測患者手術(shù)前后C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、促卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）及竇狀卵泡（AFC）的情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時間為（74.29±13.20）min，明顯多于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院天數(shù)及術(shù)中肌瘤剔除數(shù)分別為（105.39±32.04）ml、（17.40±2.31）h、（4.02±1.32）d和（6.02±1.32）個，明顯少于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后CRP和IL-6分別為（25.20±5.32）mg/L 和（38.04±10.11）ng/ml，明顯低于對照組（P＜0.05），而 IL-2 為（46.13±13.10）ng/ml，明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)前后FSH、LH及AFC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%，明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率和妊娠率分別為21.56%和54.90%，與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤是安全有效的，患者應(yīng)激反應(yīng)小，對卵巢功能無影響。

腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術(shù)；子宮肌瘤；妊娠

子宮肌瘤的發(fā)生，在年齡大于25歲的育齡期女性人群中發(fā)病率較高，特別是在具有相關(guān)高危因素的人群中，子宮肌瘤的發(fā)病率達(dá)356/10～556/10萬人以上[1-2]。手術(shù)治療仍然是目前臨床上治療子宮肌瘤的主要方式，通過切除肌瘤可以改善患者的臨床癥狀，降低子宮肌瘤惡性病變的風(fēng)險。近年來腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展在婦科手術(shù)領(lǐng)域取得了較為顯著的進(jìn)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)效果與開腹手術(shù)較為相似，可以達(dá)到相同的肌瘤剔除效果[3-5]。但迄今為止缺乏對于腹腔鏡術(shù)后子宮肌瘤患者的血清學(xué)炎癥因子或者遠(yuǎn)期臨床妊娠結(jié)局的改變。為了進(jìn)一步揭示腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果，指導(dǎo)臨床診療，本次研究選取2015年2月-2016年2月在我院治療的子宮肌瘤患者84例，探討了腹腔鏡手術(shù)的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月-2016年2月在我院治療的子宮肌瘤患者84例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理檢查確診；②符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級的Ⅰ～Ⅱ級；③有意愿生育者；④子宮肌瘤最大直徑4～10 cm，數(shù)目≤6個；⑤肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤；⑥患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性腫瘤及放化療治療史；②宮頸肌瘤、黏膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤；③有心血管、免疫系統(tǒng)等疾病。根據(jù)最終選取的治療方法分為觀察組（n=51）和對照組（n=33），兩組患者年齡、術(shù)前肌瘤大小和數(shù)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組子宮肌瘤患者采用傳統(tǒng)開腹方式手術(shù)，患者取仰臥位，常規(guī)腹部消毒鋪單，連續(xù)硬膜外麻醉，采用腹直肌縱切口，進(jìn)腹后血管鉗夾持兩側(cè)附件，觀察子宮肌瘤大小、位置、硬度等，單極電刀切開肌瘤表面，肌瘤轉(zhuǎn)剔除肌瘤，采用電凝止血，2-0的微喬線縫合子宮，術(shù)后給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染，并定期復(fù)查子宮肌瘤存留或者復(fù)發(fā)情況。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，臍孔及麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為手術(shù)操作路徑，進(jìn)腹后給予二氧化碳膨腹，維持腹內(nèi)壓力在12 mmHg左右，臍以上1.0 cm置入腹腔鏡探頭，觀察盆腔以及子宮肌瘤的位置以及粘連情況，無損失鉗夾持肌瘤，雙擊電凝切開肌瘤，分離鉗分離肌瘤兩側(cè)的纖維結(jié)締組織，肌瘤剔除后給予電凝止血，2-0線縫合子宮，沖洗腹腔，觀察有無活動性出血，撤出腹腔鏡探頭，縫合皮膚，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 檢測方法

所有患者均于入院24 h內(nèi)采集空腹靜脈血約5 ml并分作兩份，一份自然抗凝后以3 000 r/min離心10 min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中白細(xì)胞介素-2（interleukin-2，IL-2）及白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，加入C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）檢測試劑盒后，利用膠體金法檢測CRP、FSH、LH水平，試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司，具體檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。竇狀細(xì)胞（antral follicle，AFC）的檢測：采用日本panasonic公司生產(chǎn)的IU-22系列婦產(chǎn)科超聲診斷儀器進(jìn)行檢測，檢查時超聲頻率設(shè)置為5.0～6.5 MHz。囑檢查者喝水憋小便，腹部檢查超聲探頭常規(guī)涂抹耦合劑，觀察兩側(cè)卵巢上皮內(nèi)的卵泡數(shù)量及大小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

觀察組手術(shù)時間為（74.29±13.20）min，明顯多于對照組的（60.03±9.38）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院天數(shù)及術(shù)中肌瘤剔除數(shù)分別為（105.39±32.04）ml、（17.40±2.31）h、（4.02±1.32）d 和（6.02±1.32）個，以上指標(biāo)均明顯少于對照組的（134.20±24.39）ml、（32.02±4.38）h、（7.23±1.80）d 和（8.22±1.23）個，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組手術(shù)前后CRP、IL-2及IL-6比較

兩組術(shù)后IL-2均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而CRP和IL-6均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后24 h CRP和IL-6明顯低于對照組（P＜0.05），而IL-2明顯高于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 （±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups （±s）

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 （±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后排氣時間/h 住院天數(shù)/d 術(shù)中肌瘤剔除數(shù)/個觀察組（n =51） 74.29±13.20 105.39±32.04 17.40±2.31 4.02±1.32 6.02±1.32對照組（n =33） 60.03±9.38 134.20±24.39 32.02±4.38 7.23±1.80 8.22±1.23 t值 5.38 -4.40 -19.97 -9.42 -7.66 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組手術(shù)前后CRP、IL-2及IL-6比較 （±s）Table 3 Comparison of CRP，IL-2 and IL-6 between the two groups before and after operation （±s）

表3 兩組手術(shù)前后CRP、IL-2及IL-6比較 （±s）Table 3 Comparison of CRP，IL-2 and IL-6 between the two groups before and after operation （±s）

注：?與術(shù)前比較，P ＜0.05

CRP/（mg/L） IL-2/（ng/ml） IL-6/（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組（n =51） 8.01±1.21 25.20±5.32? 60.21±15.52 46.13±13.10? 8.58±2.11 38.04±10.11?對照組（n =33） 8.02±1.22 40.02±6.11? 60.01±16.48 27.22±9.22? 8.60±2.02 60.03±10.40?t值 -0.04 -11.76 0.06 7.21 -0.04 -9.63 P值 0.971 0.000 0.955 0.000 0.966 0.000組別

2.3 兩組手術(shù)前后FSH、LH及AFC比較

觀察組患者術(shù)后 FSH（8.10±1.13）u/L、LH（8.15±0.93）u/L、AFC（8.04±0.97）個與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組患者術(shù)后FSH（8.14±1.04）u/L、LH（8.14±0.95）u/L、AFC（8.05±0.98）個與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后FSH、LH及AFC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后僅有2例發(fā)生盆腔粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%；對照組術(shù)后有3例切口感染，4例盆腔粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為21.21%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=4.58，P=0.032）。

2.5 兩組復(fù)發(fā)及妊娠情況比較

截止2017年2月，觀察組復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率為21.56%，對照組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為24.24%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.08，P=0.775）；觀察組妊娠28例，妊娠率為54.90%，對照組妊娠20例，妊娠率為60.61%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.27，P=0.606）。

表4 兩組手術(shù)前后FSH、LH及AFC比較 （±s）Table 4 Comparison of FSH，LH and AFC between the two groups before and after operation （±s）

表4 兩組手術(shù)前后FSH、LH及AFC比較 （±s）Table 4 Comparison of FSH，LH and AFC between the two groups before and after operation （±s）

FSH/（u/L） LH/（u/L） AFC/個術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n =51） 7.95±1.13 8.10±1.13 8.10±0.84 8.15±0.93 8.10±1.03 8.04±0.97對照組（n =33） 8.01±1.12 8.14±1.04 8.06±0.90 8.14±0.95 8.14±1.05 8.05±0.98 t值 -0.24 -0.16 0.21 0.05 -0.17 -0.05 P值 0.812 0.871 0.836 0.962 0.863 0.963組別

3 討論

子宮肌瘤的發(fā)生，主要考慮與子宮平滑肌細(xì)胞的局部受體敏感性的改變有關(guān)，特別是在具有性激素紊亂的人群中，雌激素受體長期激活導(dǎo)致的平滑肌細(xì)胞的持續(xù)性增殖，可以顯著促進(jìn)子宮肌瘤的發(fā)生[6]。子宮肌瘤的長期發(fā)生，可以導(dǎo)致剝離樣變性、紅色樣變等的發(fā)生，并可以增加遠(yuǎn)期子宮平滑肌瘤的惡性病變的風(fēng)險[7]。有文獻(xiàn)報道，包含了445例不同類型的子宮肌瘤的臨床診療的臨床結(jié)局分析可見[8-9]，開腹手術(shù)條件下子宮肌瘤術(shù)后的并發(fā)癥較多，機(jī)體存在明顯的炎癥反應(yīng)，同時術(shù)后遠(yuǎn)期切口并發(fā)癥或者感染等的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響到了子宮肌瘤的手術(shù)效果。

腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血較少，能夠通過雙極電凝、輔助超聲刀等方式，較為徹底的止血，在相同的病灶切除效果的基礎(chǔ)上，能夠降低對于機(jī)體炎癥反應(yīng)的刺激作用，穩(wěn)定細(xì)胞炎癥因子[9-10]。同時腹腔鏡手術(shù)術(shù)中對于腫瘤病灶的機(jī)械性牽拉傳遞較低，可以避免開腹手術(shù)過程中術(shù)者操作導(dǎo)致的子宮韌帶或者血管的損傷，提高生存預(yù)后[11-12]。已有的研究探討了腹腔鏡下子宮肌瘤手術(shù)的臨床效果，認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后患者的恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但缺乏對于腹腔鏡術(shù)后機(jī)體炎癥因子如CRP、IL-2及IL-6等的變化研究。

本研究觀察到，觀察組患者采用腹腔鏡治療，其手術(shù)時間相對較長，這主要考慮可能與本次研究中進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)醫(yī)師的操作水平不同有關(guān)，但可以明顯觀察到，腹腔鏡組患者的術(shù)后機(jī)體恢復(fù)時間較短，創(chuàng)傷較小，提示腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)效果。但本次研究同時觀察到腹腔鏡手術(shù)過程中剔除的子宮肌瘤的數(shù)量明顯少于開腹手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)可能在肌瘤剔除完全度等方面存在一定差異，但也考慮可能與本次研究的樣本量限制及臨床資料的納入偏倚等有關(guān)。CRP和IL-6是反應(yīng)術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，而IL-2是評估手術(shù)術(shù)后患者的機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)，腹腔鏡術(shù)后患者雖然與開腹手術(shù)均存在一定程度的炎癥反應(yīng)，但腹腔鏡組患者的術(shù)后相關(guān)機(jī)體炎癥因子的表達(dá)明顯低于對照組，機(jī)體的炎癥反應(yīng)較輕，同時IL-2等因子的表達(dá)明顯高于對照組，提示腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后患者機(jī)體免疫功能得到了一定程度的保護(hù)。國內(nèi)研究者[13-14]在探討腹腔鏡下子宮黏膜及漿膜下肌瘤的手術(shù)效果的過程中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后，患者的血清中IL-6或者CRP等因子的表達(dá)均明顯下降，低于開腹手術(shù)組，這與本次研究得到的相關(guān)結(jié)論較為一致。FSH和LH等因子是評估卵巢功能的重要指標(biāo)，本次研究中腹腔鏡術(shù)后患者的相關(guān)卵巢儲備功能指標(biāo)均無明顯下降，提示了腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)對于卵巢功能的儲備影響無明顯差異，腹腔鏡的臨床安全性較為可靠。AFC是評估卵巢分泌卵泡功能的重要指標(biāo)，本次研究中不同手術(shù)方式治療后的患者體內(nèi)的AFC數(shù)量同樣無明顯的變化，提示腹腔鏡對于卵巢儲備功能的保護(hù)作用。腹腔鏡組患者術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的下降，考慮可能與下列幾個方面的因素有關(guān)[15]：①腹腔鏡的切口較小，術(shù)后發(fā)生切口感染或者預(yù)后不良的風(fēng)險較低；②腹腔鏡術(shù)中的機(jī)械性損傷程度較輕，術(shù)后發(fā)生宮腔粘連的風(fēng)險較低。但本研究并未發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)在妊娠結(jié)局或者子宮肌瘤復(fù)發(fā)率等方面的差異，提示腹腔鏡并不能降低遠(yuǎn)期子宮肌瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險，且其妊娠結(jié)局仍然無明顯改善。

本次研究的創(chuàng)新性在于探討了腹腔鏡術(shù)后機(jī)體IL-2或者IL-6等因子的表達(dá)變化，同時揭示了腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，揭示了腹腔鏡術(shù)后子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率對比情況。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤是安全有效的，具有并發(fā)癥少、出血量少和應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的臨床優(yōu)勢較為明顯，在臨床上具有較為廣泛的應(yīng)用價值。

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Imapct of laparoscopic myomectomy on IL-6, IL-2, and CRP in patients with uterine fibroids

Xiao-fei Zhou, Yu-zhu Liu
(Department of Gynecology, the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou, Hainan 570311, China)

ObjectiveTo investigate the effect of laparoscopic myomectomy for uterine fibroids.MethodsFrom February 2015 to February 2016, 84 cases of uterine fibroids were selected, 51 patients underwent laparoscopic myomectomy (observation group), and 33 patients

abdominal myomectomy (control group), the operation time and intraoperative blood loss and so on were observed in two groups, C reactive protein (CRP),interleukin-2 (IL-2), IL-6, follicle-stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH) and antral follicle(AFC) were detected before and after operation.ResultsThe operation time of the observation group was(74.29 ± 13.20) min, significantly higher than the control group (P＜ 0.05), the amount of bleeding, postoperative exhaust time, hospitalization time and intraoperative myoma rejection number were (105.39 ± 32.04) ml,(17.40 ± 2.31) h, (4.02 ± 1.32) d and (6.02 ± 1.32), significantly less than the control group (P＜ 0.05); The CRP and IL-6 in the observation group were (25.20 ± 5.32) mg/L and (38.04 ± 10.11) ng/ml, significantly lower than those in the control group (P＜ 0.05), while IL-2 was (46.13 ± 13.10) ng/ml, was significantly higher than that of the control group (P＜ 0.05); The incidence of postoperative complications in the observation group was 3.92%, which was significantly lower than that in the control group (P＜ 0.05); There was no significant difference in the levels of(FSH, LH and AFC between the two groups (P＞ 0.05); The postoperative recurrence rate and pregnancy rate in the observation group were 21.56% and 54.90%, compared with the control group, there was no significant difference(P＞ 0.05).ConclusionLaparoscopic myomectomy is safe and effective in treatment of uterine fibroids with less stress response and no effect on ovarian function.

laparoscope; myomectomy; fibroid; gestation

R713.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.005

1007-1989（2017）11-0019-05

2017-06-12

（吳靜 編輯）