敬尚林，林楠，唐向榮，莫煉，溫慧，楊艷，胡江鋒

（廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院 耳鼻咽喉科，廣西 柳州 545001）

鼻咽喉內(nèi)鏡檢查對(duì)兒童上氣道咳嗽綜合征的病因分析及診斷價(jià)值*

敬尚林，林楠，唐向榮，莫煉，溫慧，楊艷，胡江鋒

（廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院 耳鼻咽喉科，廣西 柳州 545001）

目的探討鼻咽喉內(nèi)鏡檢查對(duì)兒童上氣道咳嗽綜合征（UACS）的病因分析及診斷方面的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)該院2014年1月-2016年12月確診為UACS的132例患兒經(jīng)鼻咽喉內(nèi)鏡檢查的結(jié)果進(jìn)行分析研究。結(jié)果132例患兒中發(fā)現(xiàn)有上氣道病變因素者125例（94.70%）。其中，常見(jiàn)因素為鼻竇炎43例（32.58%），慢性鼻炎32例（24.24%），腺樣體肥大13例（9.85%），慢性咽炎11例（8.33%），慢性扁桃體炎（扁桃體肥大）9例（6.82%）。在不同年齡段中，上氣道病變因素分布有所不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論鼻咽喉內(nèi)鏡檢查在UACS病因分析及診斷中能夠準(zhǔn)確、及時(shí)發(fā)現(xiàn)上氣道局部病變情況，為臨床精準(zhǔn)診治提供良好幫助，是一種安全有效的檢查方法，在臨床上值得推廣使用。

鼻咽喉內(nèi)鏡；兒童；上氣道咳嗽綜合征；病因診斷

兒童慢性上氣道咳嗽綜合征（uppen airwaycough syndrome，UACS）是由鼻炎、鼻竇炎、咽炎和扁桃體肥大等上氣道疾病引起的以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征，占兒童慢性咳嗽的21.74%～46.67%[1]。UACS，病變范圍波及鼻腔、鼻竇、咽喉及氣管等多個(gè)器官和部位，專業(yè)牽涉兒科、呼吸科、耳鼻喉科及免疫科等科室，病因較為復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，給醫(yī)生精準(zhǔn)診治造成一定困難，臨床經(jīng)常出現(xiàn)誤診，其誤診率可高達(dá)54.00%[2]，給患兒造成較大痛苦。為明確鼻咽喉內(nèi)鏡檢查在兒童UACS的病因分析及診斷方面的重要價(jià)值，給臨床精準(zhǔn)診治提供幫助。本研究對(duì)近3年來(lái)對(duì)132例UACS患兒經(jīng)鼻咽喉內(nèi)鏡檢查的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月-2016年12月在本院耳鼻咽喉科及兒內(nèi)科診斷為UACS的患兒132例，所有病例均符合《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①以慢性咳嗽癥狀為主，病程＞4周；②胸部X線檢查均未見(jiàn)明顯異常，并排除支氣管哮喘、支氣管炎、肺炎和胃食管反流等疾病。其中，男73例，女59例；年齡8個(gè)月～14歲，平均年齡（5.75±1.68）歲，其中＜2歲13例（9.85%），2～ 3歲19例（14.40%），4～6歲36例（27.27%），7～10歲39例（29.55%），＞10歲25例（18.93%）。病程2個(gè)月～2.5年，平均病程（3.65±2.18）個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善相關(guān)檢查（乙肝、丙肝抗體、梅毒、艾滋、凝血功能、心電圖），排除手術(shù)禁忌，術(shù)前禁食4～6 h，如需氣管、支氣管纖維（電子）內(nèi)鏡檢查者術(shù)前30 min肌注阿托品0.01～0.02 mg/kg減少呼吸道分泌物，肌注安定0.30～0.50 mg/kg或苯巴比妥鈉2.00～3.00 mg/kg鎮(zhèn)靜[4]。

1.2.2 麻醉 術(shù)前用2.00%利多卡因鼻腔、咽部局部噴霧或霧化吸入方法進(jìn)行表面麻醉，根據(jù)術(shù)中需要，應(yīng)用2.00%利多卡因“邊麻邊進(jìn)”的方法行氣道黏膜麻醉。

1.2.3 檢查方法 根據(jù)患兒不同年齡選擇纖維（電子）內(nèi)鏡大小，小于5歲者一般用Olympus BF-3C40（外徑3.6 mm，內(nèi)徑1.2 mm）型號(hào)內(nèi)鏡，大于5歲者一般用BF-MP60（外徑4.4 mm，內(nèi)徑2.2 mm）型號(hào)內(nèi)鏡?；純喝⊙雠P位或坐位，依次仔細(xì)檢查鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽、喉部及氣管等部位，重點(diǎn)觀察鼻甲大小、色澤，中鼻甲前端是否腫脹，中鼻道是否有黏膿性分泌物，鼻腔是否有新生物，后鼻孔是否有分泌物倒流；腺樣體是否增生、增生程度，咽囊是否腫脹、溢膿（液）；咽黏膜是否充血、淋巴濾泡有無(wú)增生，是否有分泌物附著；扁桃體是否充血、增生，有無(wú)瘢痕或粘連；舌根淋巴濾泡是否增生，有無(wú)其他新生物；會(huì)厭是否充血，有無(wú)卷曲塌陷，活動(dòng)是否良好；室?guī)?、聲帶黏膜有無(wú)充血、腫脹，有無(wú)異常分泌物及新生物，活動(dòng)情況如何等；如有必要進(jìn)一步進(jìn)行氣管和支氣管檢查。根據(jù)檢查情況需要分泌物微生物培養(yǎng)、鉗檢或沖洗管采集支氣管- 肺泡灌洗液檢查者，分泌物送微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，鉗檢標(biāo)本送病理組織學(xué)檢查，刷檢標(biāo)本送細(xì)胞學(xué)檢查、抗酸桿菌染色檢查，支氣管肺泡灌洗液送細(xì)胞學(xué)檢查[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例（%）進(jìn)行表示，不同年齡組的病因構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽喉內(nèi)鏡檢查結(jié)果

132例UACS患兒經(jīng)鼻咽喉內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有上氣道病變因素者125例，占94.70%，其中有2種或2種以上因素者59例，占44.70%，病因分布統(tǒng)計(jì)時(shí)，多病因病例以最顯著病因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)，只統(tǒng)計(jì)一次，其他病因不重復(fù)統(tǒng)計(jì)。病變因素為鼻竇炎43例（32.58%），慢性鼻炎（含過(guò)敏性鼻炎）32例（24.24%），腺樣體肥大13例（9.85%），慢性咽炎11例（8.33%），慢性扁桃體炎（扁桃體肥大）9例（6.82%），咽囊炎6例（4.55%），慢性喉炎（聲帶息肉、小結(jié)）5例（3.79%），舌淋巴濾泡增生4例（3.03%），鼻息肉2例（1.52%）。

2.2 不同年齡段檢查結(jié)果對(duì)比

不同年齡段UACS患兒鼻咽喉內(nèi)鏡檢查結(jié)果見(jiàn)附表。UACS患兒各病因在不同年齡段分布有所不同，各年齡段不同病因構(gòu)成比存在差異性。單純腺樣體肥大在不同年齡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=60.23，P＜0.05），4～6歲組陽(yáng)性率較高；慢性咽炎（咽淋巴濾泡增生）在不同年齡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義性（χ2=51.33，P＜0.05），在7～10歲組陽(yáng)性率較高；舌淋巴濾泡增生、慢性喉炎（聲帶息肉、小結(jié)）則在大于10歲組陽(yáng)性率較高（χ2=54.23、χ2=75.36，P＜0.05）；鼻竇炎、慢性鼻炎（含過(guò)敏性鼻炎）在各年齡組無(wú)明顯差異性（χ2=1.57、χ2=1.39，P＞0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)短暫不良反應(yīng)5例，主要為鼻出血、短暫性喉痙攣和低氧血癥等，程度均較輕，經(jīng)對(duì)癥處理后均消失，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

附表 不同年齡段鼻咽喉內(nèi)鏡檢查結(jié)果比較 例（%）Attached table Comparison of the results on nasopharyngeal endoscopy in different age groups n（%）

3 討論

美國(guó)學(xué)者最早提出鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS）是指由鼻炎、鼻竇炎所致的分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，導(dǎo)致以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[6]。因?yàn)樯袩o(wú)法明確上呼吸道疾病導(dǎo)致的咳嗽完全是由鼻后滴流刺激或由上呼吸道炎癥直接刺激咳嗽受體引起，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（the American college of chest physicians，ACCP）2006 年咳嗽指南委員會(huì)修訂第二版美國(guó)咳嗽診治指南時(shí)建議用UACS替代PNDS[7]，我國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2008試行）采用了這一新的診斷術(shù)語(yǔ)[8]，認(rèn)為UACS是與各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎和腺樣體肥大等上氣道疾病相關(guān)的慢性咳嗽綜合。UACS和哮喘、胃食管返流性疾病是造成兒童慢性咳嗽的三大主因，占慢性咳嗽的85.00%～98.00%，其發(fā)病率達(dá)22.00%～57.60%[9]，我國(guó)多中心研究表明UACS在慢性咳嗽常見(jiàn)病因中居于第二位[1]，是臨床上兒童較為常見(jiàn)的疾病。

由于UACS的主要癥狀特點(diǎn)是咳嗽，患兒常到呼吸內(nèi)科、兒科或中醫(yī)科等科室就診，容易被誤診為呼吸道感染、支氣管炎等其他疾病，并常使用抗生素和支氣管擴(kuò)張劑等治療，但往往因療效不好多次或到多家醫(yī)院就診，反復(fù)行多種不必要的檢查，給患兒及家長(zhǎng)造成不必要的痛苦[10]。究其原因，目前在兒童UACS診治上存在一些不足，臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，知識(shí)面較窄，綜合分析意識(shí)不強(qiáng)，整體觀念不足，跨科溝通協(xié)作少，易造成漏診、誤診；注重癥狀處理，忽視上氣道局部病變的診治；未形成有效的隨訪管理機(jī)制，患兒多處就診，多科治療，不能形成科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范的診療體系等。盡管UACS的發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚，但現(xiàn)有研究認(rèn)為[11]：①鼻、鼻竇黏膜分泌物倒流至咽喉部或下呼吸道刺激咳嗽感受器產(chǎn)生咳嗽反射；②鼻腔、鼻竇黏膜上的咳嗽感受器受到刺激后引起咳嗽反射；③上氣道感覺(jué)神經(jīng)末梢受到刺激后，釋放刺激性神經(jīng)遞質(zhì)刺激氣道上的化學(xué)感受器使咳嗽反射更敏感；④鼻黏膜炎癥時(shí)，變應(yīng)原激活鼻黏膜上的抗原遞呈細(xì)胞，而后被致敏的淋巴細(xì)胞通過(guò)血液循環(huán)到下氣道，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)狀態(tài)，產(chǎn)生鼻-肺反射引起咳嗽；⑤當(dāng)鼻黏膜病變受損時(shí)，原有的濕潤(rùn)、保溫和過(guò)濾功能降低，干燥、寒冷或含有刺激性物質(zhì)的空氣直接刺激下氣道引起咳嗽。因此，在診療兒童UACS的過(guò)程中，盡早明確鼻咽喉上氣道局部的病變，并進(jìn)行針對(duì)性病因治療，才是最科學(xué)、有效診治兒童UACS的方法。

由于鼻咽喉空間狹小復(fù)雜，位置深邃隱匿的解剖特點(diǎn)及小兒配合不佳等原因，用傳統(tǒng)普通的檢查方法較難及時(shí)精準(zhǔn)了解兒童UACS鼻咽喉局部的病變情況，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日臻成熟和完善，內(nèi)鏡在耳鼻咽喉疾病診療中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，通過(guò)鼻咽喉內(nèi)鏡檢查可以及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)兒童UACS鼻咽喉局部的病變情況，并進(jìn)行針對(duì)性病因治療，為臨床精準(zhǔn)診治提供良好幫助[12]。本研究132例患兒中，經(jīng)鼻咽喉內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有125例存在上氣道病變因素，占94.70%，常見(jiàn)因素有鼻竇炎43例（32.58%），慢性鼻炎（含過(guò)敏性鼻炎）32例（24.24%），腺樣體肥大例13例（9.85%），慢性咽炎11例（8.33%），慢性扁桃體炎（扁桃體肥大）9例（6.82%），同時(shí)還發(fā)現(xiàn)了咽囊炎、慢性喉炎（聲帶息肉、小結(jié)）及鼻息肉等少見(jiàn)致病因素。132例患兒針對(duì)病因進(jìn)行治療，其中85例（64.40%）患兒經(jīng)抗炎、促排、抗過(guò)敏、增強(qiáng)免疫全身治療以及鼻腔吸入激素、霧化吸入、鼻腔沖洗和鼻竇穿刺等局部治療好轉(zhuǎn)和治愈；36例（27.27%）患兒經(jīng)腺樣體切除術(shù)，扁桃體摘除術(shù)，咽、舌淋巴濾泡消融（微波、等離子、激光），鼻竇功能性開(kāi)放手術(shù)，聲帶息肉摘除等治療后治愈，總有效率91.67%。

綜上所述，鼻咽喉內(nèi)鏡檢查能夠在了解兒童UACS上氣道局部病變方面提供準(zhǔn)確依據(jù)，為臨床精準(zhǔn)診治提供巨大幫助，在兒童UACS病因診斷中具有不可替代的作用，是一種安全有效的檢查方法，在臨床上值得推廣使用。

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Etiology and diagnostic value of nasopharyngeal endoscopy in children with upper airway cough syndrome*

Shang-lin Jing, Nan Lin, Xiang-rong Tang, Lian Mo, Hui Wen, Yan Yang, Jiang-feng Hu
(Department of Otolaryngology, Liuzhou Women and Children’s Hospital,Liuzhou, Guangxi 545001, China)

ObjectiveTo explore the etiological analysis and diagnostic value of nasopharyngeal endoscopy in children with upper airway cough syndrome.MethodThe results of nasopharyngeal endoscopy in 120 children diagnosed with upper airway cough syndrome from January 2014 to December 2016 were analyzed.ResultsOf the 132 cases, 125 cases (94.70%) with upper airway lesions were found, and among the 125 cases, 43 cases (32.58%)had sinusitis, 32 cases (24.24%) had chronic rhinitis (including allergic rhinitis), 13 cases (9.85%) had adenoid hypertrophy, 11 cases (8.33%) had chronic pharyngitis, chronic tonsillitis (tonsil hypertrophy) 9 cases (6.82%). The distribution of upper airway lesions was different in different age groups (P＜ 0.05).ConclusionNasopharyngeal endoscopy in the upper airway cough syndrome etiology analysis and diagnosis can be accurate and timely detection of local airway lesions, clinical diagnosis and treatment to provide good help. It is a safe and effective examination method, worthy of clinically promotion.

nasopharyngeal endoscopy; children; upper airway cough syndrome; etiological diagnosis

R762

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.003

1007-1989（2017）11-0010-04

2017-04-17

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（No：Z2016532）

（曾文軍 編輯）