趙 翠 劉福民 杜文升 魏 敏

（1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221002；2 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，江蘇 徐州 221002）

子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后應(yīng)用GnRH-a及反加療法的臨床觀察

趙 翠1劉福民2杜文升1魏 敏1

（1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221002；2 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，江蘇 徐州 221002）

目的探討子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）聯(lián)合反加療法的療效。方法將行腹腔鏡保守治療后的Ⅲ-Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者36例隨機(jī)分為A、B兩組，A組患者在月經(jīng)第1～2天給予醋酸亮丙瑞林3.75 mg皮下注射，隔28 d注射1次，共6次；B組用法同前，并于注射第2支醋酸亮丙瑞林同時(shí)每天口服戊酸雌二醇0.5 mg+地屈孕酮5 mg至治療結(jié)束。比較兩組患者治療前后性激素水平、骨密度變化、EMT癥狀及低雌激素癥狀。結(jié)果治療6個(gè)月后，A、B兩組的VAS評(píng)分下降，且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組患者的FSH、E2水平較前顯著降低，A組E2水平顯著低于B組（Plt;0.05）；B組BMD無(wú)明顯改變，而A組明顯降低，顯著低于B組（Plt;0.05）；A組治療后的Kupperman評(píng)分顯著高于B組（Plt;0.05）。結(jié)論中、重度EMT患者術(shù)后采用GnRH-a聯(lián)合反加療法能有效緩解內(nèi)異癥的疼痛癥狀，并能減輕GnRH-a引起的低雌激素癥狀，維持骨密度。

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑；反加療法；子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）指子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔及子宮體肌層以外的部位，臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)、慢性盆腔痛及性交痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。除根治性手術(shù)外，單純保守手術(shù)或藥物治療復(fù)發(fā)率高，如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及提高患者生活質(zhì)量值得關(guān)注。目前臨床推廣腹腔鏡保守性手術(shù)后應(yīng)用促性腺激素釋放激素（GnRH-a）進(jìn)行鞏固治療，但該藥可導(dǎo)致一系列低雌激素癥狀，反加療法可以預(yù)防不良反應(yīng)。本研究將單用GnRH-a與GnRH-a聯(lián)合口服戊酸雌二醇及地屈孕酮的反加療法應(yīng)用于臨床，評(píng)價(jià)其治療EMT的療效。

表1 兩組患者治療前后性激素與骨密度（±s）

表1 兩組患者治療前后性激素與骨密度（±s）

組別 E2(pg/mL) FSH(U/L) BMD(g/m2)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 108.17±40.79 20.14±4.14 13.25±4.79 4.41±1.48 0.99±0.06 0.81±0.12 B組 100.34±34.84 35.23±9.40 12.67±3.99 5.60±2.05 0.95±0.08 0.91±0.08 P值 gt;0.05 lt;0.05 gt;0.05 gt;0.05 gt;0.05 lt;0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年1月至2015年10月在我院行保守性腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)病理證實(shí)為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，根據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)修正（rAFS）的標(biāo)準(zhǔn)分期為Ⅲ-Ⅳ期的患者36例，隨機(jī)分為A、B兩組，每組18例。A組平均年齡（30.39.±5.26）歲；EMT分期Ⅲ期10例，Ⅳ期8例。B組平均年齡（34.22±5.79）歲；EMT分期Ⅲ期12例，Ⅳ期6例。兩組患者年齡、EMT分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法：A組患者在術(shù)后月經(jīng)第1～2天給予醋酸亮丙瑞林3.75 mg皮下注射，每28 d注射1次，共6次。B組用法同前，并于注射第2支醋酸亮丙瑞林同時(shí)每天口服戊酸雌二醇0.5 mg+地屈孕酮5 mg至治療結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)：分別于治療前、用藥后6個(gè)月末及月經(jīng)來(lái)潮后進(jìn)行門診復(fù)查，觀察以下指標(biāo)：①EMT癥狀：根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)兩組患者痛經(jīng)、盆腔疼痛和性交痛的變化。②血清性激素水平及骨密度變化：檢測(cè)血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）及腰椎L1～4部骨密度（BMD）值。③低雌激素癥狀：采用改良Kupperman評(píng)分法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)均用（±s）表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前、月經(jīng)恢復(fù)后VAS評(píng)分比較：治療前，A組VAS評(píng)分為（5.19±1.87）分，B組為（5.83±1.51）分，兩組VAS評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療結(jié)束后，A組VAS評(píng)分為（1.97±1.02）分，B組為（2.31±0.79）分，兩組疼痛評(píng)分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），治療后兩組VAS評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.2 兩組患者治療前后性激素水平及BMD比較：治療前兩組患者外周血E2、FSH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療6個(gè)月末，兩組患者的上述指標(biāo)均較治療前降低（Plt;0.05），且B組血清E2高于A組（Plt;0.05）；兩組患者治療末的FSH均處于卵泡期水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者治療前BMD差異不明顯，治療6個(gè)月后B組BMD無(wú)明顯改變，而A組BMD明顯降低，顯著低于B組（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者治療后Kupperman評(píng)分比較：治療6個(gè)月后，A組患者的Kupperman評(píng)分為（13.56±4.80）分，高于B組的（9.69±0.97）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。

3 討 論

EMT是婦科常見(jiàn)的雌激素依賴性疾病，雖然組織學(xué)為良性疾病，但具有惡性行為特點(diǎn)，容易浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移。目前臨床上首選腹腔鏡手術(shù)治療，但其難以清除侵犯到組織深層的病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。EMT保守性手術(shù)后聯(lián)合藥物治療已成為治療的熱點(diǎn)與趨勢(shì)，GnRH-a是治療EMT最有效的藥物。醋酸亮丙瑞林是常用的GnRH-a，可通過(guò)耗竭垂體GnRH受體，對(duì)垂體產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，使雌激素處于低水平狀態(tài)，促進(jìn)異位內(nèi)膜萎縮。王敏等[2]報(bào)道腹腔鏡保守性手術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a治療能夠改善臨床癥狀，降低疼痛復(fù)發(fā)率。本研究A組和B組患者治療6個(gè)月后，疼痛評(píng)分較治療前顯著下降，兩組比較無(wú)明顯差異，提示B組療法改善EMT癥狀的療效與A組相似。

GnRH-a主要不良反應(yīng)為低雌激素癥狀，包括情緒波動(dòng)、失眠、潮熱、乏力及性欲減退等，但最為嚴(yán)重的也較為常見(jiàn)的不良反應(yīng)為骨質(zhì)丟失，骨密度降低。反加療法指在GnRH-a治療過(guò)程中加用藥物改變體內(nèi)的雌激素水平，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。閾值理論E2濃度在30～45 pg/mL時(shí)，既不會(huì)引起異位內(nèi)膜生長(zhǎng)，也不會(huì)產(chǎn)生低雌激素的不良反應(yīng)，骨密度變化微小[3]。Zou等[4]的研究表明，對(duì)于使用GnRH-a治療內(nèi)異癥的中國(guó)婦女，每日口服戊酸雌二醇和地屈孕酮是最適宜的反向添加療法。本研究采用每日口服戊酸雌二醇0.5 mg和地屈孕酮5 mg作為反加藥物，治療結(jié)束后，兩組患者體內(nèi)FSH均處于卵泡期水平，A組E2水平（20.14±4.14）pg/mL，B組E2水平（35.23±9.40）pg/mL，均低于引起異位內(nèi)膜生長(zhǎng)的E2濃度。

反加療法主要用來(lái)減輕GnRH-a用藥后產(chǎn)生的低雌激素癥狀及骨密度降低等不良反應(yīng)。周曦等[5]報(bào)道接受反加療法的患者較單用GnRH-a組生活質(zhì)量顯著改善，患者的潮熱、失眠、性生活障礙、骨痛及性格改變等發(fā)生率明顯降低。龍琦琦等[6]研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用GnRH-a者骨鈣素水平與反加組比較明顯升高，骨轉(zhuǎn)化顯著加快，導(dǎo)致較快的骨丟失。本研究A組患者低雌激素癥狀發(fā)生率較高，BMD下降明顯，而B(niǎo)組患者經(jīng)反療法治療后，Kupperman評(píng)分顯著低于A組，BMD無(wú)明顯改變，提示本研究的反加療法能在一定程度上緩解患者低雌激素引起的不良反應(yīng)。

綜上所述，GnRH-a治療應(yīng)用于中、重度EMT患者腹腔鏡術(shù)后具有肯定的療效，反加療法可維持體內(nèi)雌激素在低水平窗口內(nèi)，降低低雌激素水平帶來(lái)的不良反應(yīng)，維持骨密度，可作為治療子宮內(nèi)膜異位癥的有效方法。

[1]Alonso Pacheco L,Ramírez Plaza CP,Blanco Reina F,et al.Laparoscopic approach of primary bladder endometriosis[J].Arch Esp Urol,2014,67(6):572-575.

[2]王敏,于力,周玲,等.腹腔鏡保守性手術(shù)后聯(lián)合促性腺激素釋放激素治療子宮內(nèi)膜異位癥的薈萃分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(39):3128-3130.

[3]Barbieri RL.Hormone treatment of endometriosis: the estrogen threshold hypothesis[J].Am J Obstet Gynecol,1992,166(2):740-745.

[4]Zou S,Long Q,Zhang S,et a1.Oral continuous combined 0.5mg estradiol valerate and 5 mg dydrogesterone US daily add-back therapy during post-operative GnRH agonist treatment for endometriosis in Chinese women[J].Int J Clin Exp Med,2013,6(1):67-73.

[5]周曦,陳忠東.子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物及反加療法的療效觀察[J].中國(guó)婦幼保健,2015,30(22):3904-3906.

[6]龍琦琦,張紹芬,韓懿,等.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑聯(lián)合戊酸雌二醇及地屈孕酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效與安全性[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(4):247-251.

R711.71

B

1671-8194（2017）33-0115-02