楊理榮* 任廷文 李瑞惠

（廣州白云心理醫(yī)院，廣東 廣州 510440）

腦立體定向術(shù)治療918例神經(jīng)精神疾病的遠期并發(fā)癥與不良反應(yīng)分析

楊理榮* 任廷文 李瑞惠

（廣州白云心理醫(yī)院，廣東 廣州 510440）

目的報告符合入組標準的918例腦立體定向手術(shù)后1～55個月遠期并發(fā)癥、不良反應(yīng)。方法隨訪病例從2007年10月至2012年3月手術(shù)病例，通過門診復(fù)診記錄、電話隨訪和家屬報告。結(jié)果抽搐發(fā)作12例（1.3%），偏癱4例（0.4%），共濟失調(diào)和癡呆各1例（分別0.1%），尿失禁5例（0.5%），刻板行為33例（3.6%），性色彩行為、尿失禁、摸索動作各5例（各為0.5%），輕度持續(xù)性意識改變3例（0.3%），暴躁8例（0.9%），總的并發(fā)癥與不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)為76例，發(fā)生率8.2%。結(jié)論現(xiàn)代腦立體定向手術(shù)治療遠期并發(fā)癥和不良反應(yīng)少，不良反應(yīng)是可預(yù)測、可控制、可接受、可消失或可恢復(fù)。

腦立體定向熱凝術(shù)；精神疾病；癲癇；帕金森??；遠期并發(fā)癥；不良反應(yīng)

1 資料與方法

1.1 一般資料與病種構(gòu)成：以下報道作者于2007年10月至2012年3月治療的918例術(shù)后并發(fā)癥、不良反應(yīng)，隨訪最短時間術(shù)后為1個月。入組標準、技術(shù)路線、近期并發(fā)癥和不良反應(yīng)已有報告。全部病例918例，男660例（71.9%），女258例（28.1%）；最小年齡8歲，最大年齡74歲，平均年齡（29.4±8.6）歲。最短病程3年，最長病程43年，平均病程（9.81±9）年。見表1。

1.2 隨訪方法：首先，建立醫(yī)患雙方的聯(lián)系方法，專人保存所有患者和家屬的電話，同時也將記載科室和主要醫(yī)師的聯(lián)系電話卡給每一位家屬；要求患方出院后與醫(yī)方保持聯(lián)系；醫(yī)方經(jīng)常（平均間隔3個月左右）主動與患方聯(lián)系。多數(shù)情況下，患者有病情變化會與醫(yī)方聯(lián)系，如較重的或持續(xù)時間長的并發(fā)癥或不良反應(yīng)，加重或病情波動、抽搐、走來走去、愛拍打人、尿失禁，少部分病例失聯(lián)。嚴重并發(fā)癥，特別是肢體運動障礙和癡呆病例都在出院時已存在相應(yīng)問題，故在我們的掌握之中。癲癇患者的共濟失調(diào)在出院1個月后逐漸出現(xiàn)。表2前4項，即神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是代表了總體發(fā)生情況，故以全部病例計算發(fā)生率，而對于后面從“尿失禁到暴躁”項，可能只是大部分病例而非全部病例所見，并不排除有的未收到家屬和患者報告?；颊呋蚣覍賮黼娀蜷T診復(fù)診時均詳細記錄病情、并發(fā)癥、不良反應(yīng)、服藥、生活及勞動情況等。

2 結(jié) 果

2.1 遠期并發(fā)癥、不良反應(yīng)：肢體功能障礙，即偏癱4例（0.3%），其中1例還有失語、全面功能障礙；33例（3.6%）精神疾病患者出院約1月后出現(xiàn)走來走去、坐立不安、難以安靜下來做事，甚至可從早到晚來回走，下雨亦不例外。精神疾病組5例性色彩行為濃，其中2例不分性別、老幼和親疏，作下流動作。精神疾病5例家屬報告術(shù)后1～3年仍有摸索動作，表現(xiàn)為愛拍打摸弄人。3例因定向障礙，出門不知回家，1例在外過一夜，次日家屬找回。另1例出院1周時走失，45 d后自行回家，訴在某市打工（離家50 km），具體如何出走、打工和生活等不能完全回憶，提示輕度意識障礙。5例家屬訴術(shù)后半年仍尿床。8例脾氣暴躁，生氣時打家人和小孩，其中2例為藥物依賴者。少數(shù)患者暴食，體質(zhì)量快速增加。少數(shù)患者訴記憶差，但有1例癲癇患者兒訴母術(shù)后記憶比術(shù)前還好。見表2。

2.2 術(shù)后服用預(yù)防與未服用預(yù)防藥抽搐發(fā)作χ2檢驗：在精神疾病中抽搐發(fā)作12例，其中前386例中有10例（2.6%）抽搐者術(shù)后未預(yù)防用藥，后414例患者術(shù)后常規(guī)服用丙戊酸鈉（sodium valproate，SV）0.2 g，bid，后者只有2例（0.5%）發(fā)作，1例只服3個月停藥2月后發(fā)作，另1例出院時在候車室候車時昏倒抽搐1次。未服用和服用預(yù)防藥兩組經(jīng)卡方檢驗有顯著性差異（χ2=6.005，Plt;0.05）。抽搐發(fā)作經(jīng)相應(yīng)治療后大多未再發(fā)作。只有2例控制不理想，其中1例伴糖尿病，多次發(fā)作，使用2種抗癇藥方能控制。另1例幾乎每月發(fā)作1次，經(jīng)系統(tǒng)抗癇后未再發(fā)作。還有1例抽搐發(fā)作住當?shù)蒯t(yī)院1周，服用苯妥英鈉片，0.1 g，tid，苯巴比妥片，30 mg，bid，氯氮平片，50 mg，qn，出院次日早晨家屬發(fā)現(xiàn)已死亡。見表3。

3 討 論

本資料中有肢體功能障礙，即偏癱4例（0.4%），癲癇患者共濟失調(diào)1例（占癲癇手術(shù)的1%），非癲癇患者抽搐發(fā)作12例（1.3%）。共濟失調(diào)應(yīng)該是由于毀損Forel-H（紅核前區(qū)）有關(guān)，因該區(qū)靠近紅核，而紅核受損則影響共濟運動，所以該處只能毀損一次，單側(cè)，而且只能用細電極，定位要精確。但因為個體差異，盡管是可視定位，有時仍很難避免傷及。綜合國內(nèi)外文獻，腦立體定向術(shù)后肢體功能障礙約3%，抽搐發(fā)作為1%～5%[1-3]。本組資料肢體偏癱和抽搐發(fā)作發(fā)生率均較低，我們初步認為可能與手術(shù)定位使用CT及MRI圖像融合技術(shù)，并經(jīng)CT與MRI圖像引導(dǎo)的、可視化、實時的、個體化精確定位有關(guān)，因為定位精確而減少了并發(fā)癥和不良反應(yīng)。抽搐在預(yù)防性用藥后發(fā)生率顯著降低，并經(jīng)χ2有顯著性差異（χ2=6.005，Plt;0.05），表明術(shù)后服用抗抽搐藥可有效預(yù)防抽搐發(fā)作。有人主張術(shù)后服抗癇藥2周，我們認為服用1年為好，是基于本組病例多在半年左右甚至1年3個月后才發(fā)作。有趣的是多例術(shù)前有癲癇發(fā)作史的患者術(shù)后并無發(fā)作。

表1 一般資料與病種構(gòu)成

表2 遠期并發(fā)癥、不良反應(yīng)[n（%）]

表3 術(shù)后服用預(yù)防藥與未服用預(yù)防藥抽搐發(fā)作χ2檢驗

本資料中有33例在術(shù)后1～6個月出現(xiàn)靜不下來、坐立不安、來回走，甚至大下大雨也要往外來回走。多數(shù)患者精神癥狀消失而僅有此癥狀。多半年左右消失，少數(shù)1～2年才消失或緩解。發(fā)生似與藥物無關(guān)，單純服用氯氮平、舒必利、阿立哌唑、利培酮等均有發(fā)生，有的停藥半年仍未消失。苯海索效果不佳，我們后期才發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的抗焦慮治療，如用丙戊酸鈉，0.2 g，tid，有較好效果。本組病例雖8例仍有脾氣暴躁，其中有2例為藥物依賴，未毀損杏仁核，是否與此有關(guān)，值得觀察。5例有明顯的性色彩行為，但其中2例據(jù)配偶報告并無性功能的增強，這也可能手術(shù)削弱了皮質(zhì)對皮質(zhì)的控制，使皮質(zhì)下本能釋放有關(guān)。沒有接到性功能減弱的報告。2例術(shù)前社會功能尚好，術(shù)后出現(xiàn)皮質(zhì)下功能釋放致明顯的行為障礙，如偷東西，1例甚至放火燒他人房子，他明知不對，但訴控制不了，1例1年左右消失，另1例住院治療2年仍未消失，后自殺。這種行為障礙藥物治療效果差，可能要經(jīng)多年的神經(jīng)修復(fù)才會改善。還有2例患者術(shù)后出現(xiàn)的摸索動作，拍打人，極端的則拍打傷小孩，致皮下出血，而且藥物治療難湊效，1例1年左右消失，另1例持續(xù)2年才逐漸消失。3例呈持續(xù)性輕度意識障礙，患者的日常生活如與人交談、飲食、睡眠等無明顯異常，但出門后找不到回家的路，家人找到后帶回。另一例出院1周后出走，到另一個距家約50 km遠的城市打工，45 d后自行回家，但對外出打工過程不能回憶，只大致知道是某市。以上少數(shù)較重的不良反應(yīng)，推測可能是前扣帶回、內(nèi)囊前肢毀損阻斷了額葉與丘腦的聯(lián)系后，額葉高級功能調(diào)控皮質(zhì)下活動弱化所致[4]?？赡芡ㄟ^減少靶點，尤其是前扣帶回毀損會減少或避免此類嚴重不良反應(yīng)。靶點在歐美發(fā)達國家已應(yīng)用60～70年歷史并仍在應(yīng)用，其療效與不良反應(yīng)亦經(jīng)過70多年的觀察[5-7]。但在靶點組合方面與國外有所不同。我們的做法是在內(nèi)囊前肢毀損1次（點），前扣帶回毀損8次～9次（點），具體是將扣帶回分為3個區(qū)，即扣帶回前、中、后區(qū)，分別毀損4、3、2次。我們下一步擬分別減少為3或2、2、1或后區(qū)不毀損，使靶點毀損點總數(shù)減少3～4個，估計可減少或避免前述較重的不良反應(yīng)，尤其是術(shù)前社會功能較好、中-重度精神發(fā)育遲滯者（均需術(shù)前相關(guān)量表評估）[8]。但是對于社會功能受損嚴重的精神病患者則上述不良反應(yīng)似乎不明顯。這或許提示社會功能相對較好者，前額葉功能也較好，如毀損范圍過大，會損害大腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)功能而使社會功能受損加重；社會功能障礙已嚴重，大腦皮質(zhì)功能障礙亦嚴重，此時毀損扣帶回范圍相對大一些，對正常大腦功能沒有更大的不良影響。因此，對于術(shù)前社會功能較好、無精神病性癥狀、中重度精神發(fā)育遲滯、年齡較大等患者，扣帶回毀損靶點可適當減少，既保障一定療效又可減少或避免較重的不良反應(yīng)。最近，我們按前述方案調(diào)整靶點，初步看來不良反應(yīng)減少，恢復(fù)得更快，但有待進一步觀察。精神外科治療雖可發(fā)生某些不良反應(yīng)，少數(shù)還可發(fā)生較重的不良反應(yīng)，但發(fā)生率不高，大多數(shù)不良反應(yīng)對患者影響不大。因此，我們歸納為不良反應(yīng)可預(yù)測、可控制、可接受和可恢復(fù)或消失。本資料與國內(nèi)已有的相關(guān)報道的結(jié)論是一致的，即手術(shù)是有效和安全的[9-11]。

現(xiàn)階段，精神疾病缺乏有效藥物治療的情況下，盡管精神外科并非完美無缺，但對于難治性精神疾病來說仍是必須要考慮的選項之一，可通過調(diào)整手術(shù)靶點來減少或避免較重的不良反應(yīng)。

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