唐 琪 盧洪洲

(上海市復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心感染科 上海 201508)

專家簡(jiǎn)介盧洪洲,內(nèi)科學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師,內(nèi)科學(xué)博士生導(dǎo)師、護(hù)理學(xué)博士生導(dǎo)師。享受國(guó)務(wù)院特殊津貼、入選國(guó)家百千萬人才工程及有突出貢獻(xiàn)中青年專家?，F(xiàn)任上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心黨委書記、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院院長(zhǎng)助理;中華醫(yī)學(xué)會(huì)熱帶病與寄生蟲分會(huì)主任委員,世界衛(wèi)生組織新發(fā)傳染病臨床診治、培訓(xùn)與研究合作中心共同主任,世界衛(wèi)生組織臨床專家組專家,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委疾病預(yù)防控制專家委員會(huì)委員等。

主要研究方向:感染性疾病的診治與發(fā)病機(jī)制研究。以第一作者或通信作者在國(guó)內(nèi)外發(fā)表各類論文380余篇,包括在SCI雜志如NewEnglJMed,EmergInfectDis等發(fā)表論著100余篇。先后承擔(dān)國(guó)家科技部重大專項(xiàng)、863計(jì)劃、973 (子課題) 計(jì)劃、國(guó)家自然科學(xué)基金等30余項(xiàng)科研課題,累計(jì)科研經(jīng)費(fèi)9 000余萬元。主編專業(yè)參考書10部、副主編專著8部,獲9項(xiàng)省部級(jí)科技成果獎(jiǎng),獲專利4項(xiàng)。

上海醫(yī)學(xué)院創(chuàng)建90周年寄語金秋時(shí)節(jié),丹桂飄香,喜聞母校迎來九十華誕。大學(xué)的榮譽(yù),不在于它的校舍和人數(shù),而在于它一代又一代人的質(zhì)量。建校90年來,母校秉承著“正誼明道”的校訓(xùn),培養(yǎng)了數(shù)以萬計(jì)的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才,也產(chǎn)出了眾多有廣泛影響的科研成果,為我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展作出了重大貢獻(xiàn)。九十年歷經(jīng)滄桑,九十年風(fēng)雨兼程,值此之際,祝愿母校積歷史之厚蘊(yùn),更展宏圖,再譜華章！

艾滋病流行現(xiàn)狀及防治策略探討

唐 琪 盧洪洲△

(上海市復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心感染科 上海 201508)

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(antiretroviral therapy,ART)可對(duì)人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染進(jìn)行有效的長(zhǎng)期抑制性治療,使獲得性免疫缺乏綜合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)從世紀(jì)絕癥逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N可控可治的慢性疾病。雖然新增感染者人數(shù)總體趨勢(shì)在下降,但每年HIV新增感染人數(shù)及因AIDS死亡人數(shù)仍十分巨大,HIV/AIDS仍是全球最大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一。我國(guó)乃至世界的AIDS防治事業(yè)仍然任重而道遠(yuǎn),消除AIDS仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。流行病學(xué)上,HIV/AIDS多分布在非洲等醫(yī)療手段有限的貧困地區(qū),且男男性行為者(men who have sex with men,MSM)、性工作者、注射毒品人群(people who inject drugs,PWID)成為主要易感人群;預(yù)防策略上,預(yù)防母嬰傳播(prevention of mother-to-child transmission,PMTCT)服務(wù)、治療作為預(yù)防(treatment as prevention,TasP)和暴露前預(yù)防(pre-exposure prophylaxis,PrEP)取得了一定的成效,但覆蓋率仍然有限;治療進(jìn)展上,多個(gè)國(guó)家的HIV耐藥性程度增加至10%以上,耐藥程度進(jìn)一步發(fā)展,而HIV/AIDS治愈研究及疫苗研發(fā)目前還處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或細(xì)胞實(shí)驗(yàn)階段。過去10年內(nèi)我國(guó)多個(gè)應(yīng)對(duì)措施阻止了HIV進(jìn)一步流行,并提高了HIV感染者/AIDS患者的生活質(zhì)量,與此同時(shí),我國(guó)也面臨著以下挑戰(zhàn):針對(duì)性的預(yù)防方案、關(guān)鍵易感人群的增加(MSM、PWID以及青少年)、HIV感染者的長(zhǎng)期護(hù)理、PMTCT服務(wù)覆蓋率、消除歧視進(jìn)程等。本文就近年來國(guó)際及我國(guó)HIV/AIDS流行現(xiàn)狀及防治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

艾滋病; 流行現(xiàn)狀; 預(yù)防策略; 治療進(jìn)展

人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)會(huì)將人體免疫系統(tǒng)中最重要的CD4+T淋巴細(xì)胞作為主要攻擊目標(biāo)并進(jìn)行大規(guī)模破壞,未經(jīng)治療的HIV感染會(huì)逐漸發(fā)展成獲得性免疫缺乏綜合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS),最終破壞患者的免疫功能,導(dǎo)致致命性機(jī)會(huì)感染及惡性腫瘤的發(fā)生[1]?？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒療法(antiretroviral therapy,ART)對(duì)HIV感染進(jìn)行有效的長(zhǎng)期抑制性治療,開始延長(zhǎng)感染者的生命,改善患者生活質(zhì)量,使AIDS從世紀(jì)絕癥逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N可控可治的慢性疾病[2]。雖然新增感染者人數(shù)總體趨勢(shì)在下降,但每年HIV新增感染人數(shù)及因AIDS死亡人數(shù)仍十分巨大,HIV/AIDS仍是全球人類健康的嚴(yán)重威脅之一,且在流行現(xiàn)狀、預(yù)防策略及治療進(jìn)展上仍存在較大挑戰(zhàn)。本文就近年來AIDS流行現(xiàn)狀及防治進(jìn)展綜述如下。

AIDS國(guó)際流行現(xiàn)狀自1981年6月發(fā)現(xiàn)首例AIDS病例至今,全球約有7 800萬(7 100～8 700萬)人感染HIV,3 500萬(2 960～4 080萬)人死于AIDS相關(guān)疾病[3]。據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署(Joint Unitd Nations Programme on HIV/AIDS,UNAIDS)統(tǒng)計(jì),自2010年起,新增感染者人數(shù)已下降6%;2005年感染人數(shù)達(dá)到峰值后,因AIDS死亡人數(shù)已下降45%[4]。雖然全球防治AIDS的行動(dòng)已經(jīng)取得了一定成功,AIDS新發(fā)疫情和死亡人數(shù)開始下降,但總體形勢(shì)仍不容樂觀。2016年仍有約180萬名新增HIV感染者,約100萬人因AIDS死亡。且現(xiàn)階段全球仍有3 670萬名AIDS患者,但目前只有一半的患者得到了ART治療,HIV仍然是全球最大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一[5-8]。

HIV/AIDS多分布在非洲等醫(yī)療手段有限的貧困地區(qū),其中東非和南非是受HIV影響最嚴(yán)重的地區(qū),2016年約有1 900萬HIV感染者,感染率約為7.1%[4]。2016年,撒哈拉以南的非洲約有710萬人攜帶HIV,27萬為新增感染病例,11萬人死于AIDS相關(guān)疾病。鑒于其嚴(yán)重的HIV疫情,南非本國(guó)每年投資超過15億美元以執(zhí)行全球規(guī)模最大的ART計(jì)劃,然而HIV感染率依然很高(18.9%)[9]。在南非的男男性行為者(men who have sex with men,MSM)中HIV感染率估計(jì)在22%～48%;性工作者中的HIV感染率估計(jì)為59.6%[10]。

西非和中非地區(qū)在2016年約有610萬HIV感染者,值得注意的是,其中約有50萬兒童[10]。與東部和南部非洲相比,西非和中非地區(qū)的大多數(shù)國(guó)家HIV感染率相對(duì)較低,成人HIV感染率約為2.2%。2010年至2015年期間,兒童新感染人數(shù)下降了31%,預(yù)防母嬰傳播(prevention of mother-to-child transmission,PMTCT)服務(wù)覆蓋率從23%上升到48%。然而,該地區(qū)的兒童新增HIV感染仍占全球總量的45%。

亞太地區(qū)是世界HIV感染者人數(shù)第二高的地區(qū),2016年約為510萬人。中國(guó)、印度和印度尼西亞這3個(gè)國(guó)家占該地區(qū)HIV感染者總數(shù)的四分之三。亞太地區(qū)HIV流行情況存在區(qū)域差異,南亞和東南亞的新增HIV感染情況正在下降;而東亞地區(qū)正在上升。該流行特點(diǎn)主要源于各國(guó)易感人群的集中分布和不斷增加,包括MSM、性工作者、注射毒品人群(people who inject drugs,PWID)和變性人等[11]。

中東和北非是世界HIV感染率最低的地區(qū)之一(2016年感染率0.1%),這與感染率最高的東非和南非(7.1%)正相反。2016年,中東和北非地區(qū)約有23萬人感染HIV,新增HIV感染者約為1.8萬例,與AIDS相關(guān)死亡約為1.1萬例。盡管如此,自2001年以來,該地區(qū)新增HIV感染率上升了35%,成為HIV/AIDS問題的一個(gè)關(guān)注領(lǐng)域。20世紀(jì)90年代初期,PWID和MSM成為了該地區(qū)易感染HIV的群體[12]。

拉丁美洲和加勒比地區(qū),2016年現(xiàn)存HIV感染者約為210萬人,成人HIV感染率約為0.5%。2010年至2015年,新增HIV感染率上升了3%,與之前的10年相比下降了20%,每年新增感染情況總體保持穩(wěn)定。該地區(qū)主要易感人群為MSM及變性婦女,這些易感人群及其性伴侶在2014年占新近感染的近三分之二。

東歐及中亞地區(qū)在2016年約有160萬HIV攜帶者,感染率為0.9%。2010—2015年,新增HIV感染率年增長(zhǎng)57%,是世界上唯一一個(gè)HIV感染率快速增長(zhǎng)的地區(qū)。該地區(qū)絕大多數(shù)HIV感染者(85%)居住在俄羅斯和烏克蘭,2014年僅俄羅斯就有超過85 200例新診斷病例。該地區(qū)主要易感人群是PWID人群,但該地區(qū)針對(duì)易感人群的HIV預(yù)防方案的覆蓋率較低[13]。

2016年,西歐、中歐以及北美地區(qū)約有240萬HIV感染者,所有新增HIV感染一半以上發(fā)生在美國(guó),四分之一以上發(fā)生在法國(guó)、德國(guó)、意大利、西班牙、土耳其和英國(guó)這6個(gè)國(guó)家。MSN人群占2014年全區(qū)新發(fā)HIV感染的49%,新增感染在逐漸上升[14]。

在這種情況下,國(guó)際社會(huì)在2016年發(fā)起的“90-90-90”倡議,即到2020年讓90%的HIV感染者/AIDS患者了解自己的狀況;90%知道自己狀況的HIV感染者/AIDS患者得到抗逆轉(zhuǎn)錄治療;90%獲得治療的人能夠得到病毒抑制。除3個(gè)“90”之外,今年在巴黎召開的第九屆國(guó)際AIDS會(huì)議上進(jìn)一步提出了第四個(gè)“90”,即90%的艾滋患者可以得到良好的健康相關(guān)生活質(zhì)量。“90-90-90-90”的倡議將有助于減少新增HIV感染和AIDS相關(guān)死亡人數(shù)。

按照“90-90-90”倡議來看,到2020年將對(duì)1000多萬HIV感染者進(jìn)行治療,然而如今這些患者中的大多數(shù)人并不了解自己HIV感染的狀況。此外,由于人道主義危機(jī)而被迫流離失所的人數(shù)不斷增加,這使得HIV治療受到干擾的情況更為普遍。從局部地區(qū)來看,非洲的糧食不安全狀況和饑餓危機(jī)嚴(yán)重影響了防治AIDS行動(dòng),婦女和女童面臨的問題尤其嚴(yán)重。因此,AIDS疫情的防治仍未結(jié)束,還需要全社會(huì)的集中努力。

HIV/AIDS預(yù)防策略HIV預(yù)防策略是指制止HIV傳播的干預(yù)措施,多作為公共衛(wèi)生政策推出以保護(hù)個(gè)人及其社區(qū)。最初,HIV預(yù)防策略主要側(cè)重于通過行為改變來預(yù)防HIV的性傳播。多年來,“禁欲,忠實(shí),使用安全套”(abstinence,be faithful,use a condom,ABC)方法被用來應(yīng)對(duì)撒哈拉以南非洲不斷增長(zhǎng)的疫情。然而,隨著全球HIV復(fù)雜性變得越來越明顯,“聯(lián)合預(yù)防”在很大程度上取代了ABC方法?！奥?lián)合預(yù)防”即行為干預(yù)、生物醫(yī)學(xué)干預(yù)和結(jié)構(gòu)性干預(yù)[15]。它倡導(dǎo)采取整體方式,考慮到每個(gè)環(huán)境特定的因素,同時(shí)使用互補(bǔ)的行為、生物醫(yī)學(xué)和結(jié)構(gòu)預(yù)防策略。其中,行為干預(yù)旨在通過控制風(fēng)險(xiǎn)行為以減少HIV傳播的風(fēng)險(xiǎn),是“聯(lián)合預(yù)防”的基本組成部分,包括健康教育(性教育)、心理社會(huì)支持、安全的嬰兒喂養(yǎng)準(zhǔn)則、歧視減免計(jì)劃等[16];生物醫(yī)學(xué)干預(yù)指采用臨床和醫(yī)療方法來減少HIV傳播,包括安全套的使用、生殖保健服務(wù)的推廣、男性包皮環(huán)切術(shù)、PMTCT服務(wù)、暴露前預(yù)防(pre-exposure prophylaxis,PrEP)、暴露后預(yù)防(post-exposure prophylaxis,PEP)、HIV病毒檢測(cè)和咨詢等[17];結(jié)構(gòu)性干預(yù)旨在解決使個(gè)體或群體易受HIV感染的潛在因素,包括社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治和環(huán)境因素,如保障特殊人群獲取HIV服務(wù)的權(quán)利等。然而,部分重點(diǎn)的預(yù)防措施仍然存在巨大挑戰(zhàn)[18]。

預(yù)防母嬰傳播 母嬰傳播(mother-to-child transmission,MTCT)也被稱為“垂直傳播”,傳染率約為15%～45%,占兒童新發(fā)感染的絕大部分。PMTCT服務(wù)旨在向HIV陽性孕婦提供ART,以阻止其嬰兒感染HIV,可將MTCT的風(fēng)險(xiǎn)降低至5%以下[19]。2015年9月,WHO發(fā)布了新的指導(dǎo)方針,建議無論CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)水平如何,所有懷孕的HIV感染者都應(yīng)立即進(jìn)行ART并終身治療。

WHO于2011年啟動(dòng)了一項(xiàng)全球計(jì)劃,旨在2015年之前通過母嬰阻斷減少90%新增HIV感染。WHO確定了22個(gè)優(yōu)先國(guó)家,然而截止到2015年,只有6個(gè)優(yōu)先國(guó)家達(dá)到了計(jì)劃目標(biāo)[20]。無論是針對(duì)懷孕和哺乳婦女,還是針對(duì)兒童,雖然取得的進(jìn)展令人鼓舞,但顯著低于90%的目標(biāo)。

然而更令人憂心的問題是懷孕婦女對(duì)自身HIV感染情況及對(duì)MTCT和PMTCT的認(rèn)知。有研究顯示,99.8%的孕婦知曉HIV,對(duì)MTCT(92%)和PMTCT(91%)有較高的認(rèn)知率,然而有71%的受試者對(duì)PMTCT有負(fù)面看法,這大部分源于恥辱、歧視等社會(huì)因素[21-22]。

治療作為預(yù)防(treatment as prevention,TasP)TasP是指使用ART來減少HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防策略。2011年開始,HPTN 052研究報(bào)告揭示了早期治療的個(gè)人和公眾健康益處[23]。該研究涉及1 763名混合狀態(tài)夫婦,結(jié)果顯示與延遲治療組相比,早期治療組的HIV陽性伴侶對(duì)HIV陰性伴侶的傳染率降低了96%,不良健康事件減少了41%。后續(xù)研究報(bào)告也顯示出HIV傳播的顯著減少:2014年的研究報(bào)告顯示,在伴侶病毒載量無法檢測(cè)到的情況下,超過1 000名夫婦入選,在混合狀態(tài)的夫婦中未發(fā)現(xiàn)任何傳播。這項(xiàng)研究包括異性戀和同性戀夫婦,為TasP的有效性提供了良好的證據(jù)。

TasP的有效性使WHO在2015年進(jìn)一步更新指南,推薦無論CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少,所有感染HIV的患者都應(yīng)該立即進(jìn)行ART。然而,截至2015年,全球只有60%的HIV感染者知道自身感染狀況,只有46%的HIV感染者接受治療,只有38%的患者病毒受到抑制[10]。

暴露前預(yù)防 PrEP是抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物(antiretroviral,ARV)的日常療法,可以在潛在接觸病毒之前保護(hù)HIV易感人群免受感染。多數(shù)研究證明,PrEP可以將不受保護(hù)的性行為感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)降低90%以上,注射藥物的危害將降低70%以上[24]。另外也有研究證實(shí),PrEP組與未服用該藥物組之間的安全套使用情況或性傳播感染水平不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

聯(lián)合國(guó)大會(huì)2016年“艾滋病毒/艾滋病政治宣言”指出將致力于到2020年為HIV感染風(fēng)險(xiǎn)較高的300萬人提供PrEP服務(wù)。但截至2016年10月,僅有10萬人接受服務(wù)。雖然PrEP活動(dòng)的數(shù)量和范圍在全球不斷增加,但是在美國(guó)以外的PrEP規(guī)模和覆蓋面仍然非常有限[25]。2016年1月,法國(guó)開始在國(guó)家醫(yī)療保健系統(tǒng)中提供PrEP,預(yù)計(jì)到2016年中期,60家診所提供服務(wù),但只有437人開始服藥。

因此,PrEP的可用性目前非常有限,只有不到5%的HIV感染風(fēng)險(xiǎn)很高的人可以使用,其應(yīng)用推廣及基金的建立面臨巨大挑戰(zhàn)。

HIV/AIDS治療進(jìn)展ART對(duì)HIV感染進(jìn)行有效的長(zhǎng)期抑制性治療,成為現(xiàn)階段治療HIV的最有效手段[26-27]。ART通過2～3種抗HIV藥物聯(lián)合應(yīng)用,以阻止或干擾病毒在體內(nèi)的復(fù)制,從而減少體內(nèi)的病毒數(shù)量以抗擊HIV[28-29]。自1987年齊多夫定(Zidovudine,AZT)作為首個(gè)藥物應(yīng)用于臨床抗AIDS治療,到現(xiàn)在已有80余種藥物通過美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于ART[30]。

雖然現(xiàn)在距離HIV/AIDS完全被治愈突破尚早,但如果堅(jiān)持進(jìn)行ART 治療,保持良好的服藥依從性,ART已能夠把患者體內(nèi)病毒減少到無法檢測(cè)的程度,從而延長(zhǎng)感染者的生命。為越來越多的HIV感染者重建機(jī)體免疫功能,減少機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生,改善了其生活質(zhì)量。隨著ART普及規(guī)模的增加,AIDS相關(guān)性死亡已從2005年的峰值190萬人降低至2016年的100萬人,毫無疑問,ART療法的發(fā)明為AIDS治療帶來里程碑式意義。

2015年,WHO推薦無論CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少,所有感染HIV的患者都應(yīng)該立即進(jìn)行ART[31]。但2016年數(shù)據(jù)顯示,3 700萬人HIV感染者中只有54%的成年人和43%兒童正在接受ART,離90%的目標(biāo)仍然相差甚遠(yuǎn)。另外,在HIV/AIDS治療上,HIV耐藥性的不斷增加以及HIV/AIDS的治愈問題仍然是各國(guó)共同面對(duì)的難題。

HIV耐藥性不斷升高 ART對(duì)HIV感染可以進(jìn)行有效的長(zhǎng)期抑制性治療,但為阻止病毒大量復(fù)制對(duì)免疫系統(tǒng)造成損害,HIV感染者需要每天甚至終身服用ART,然而全球范圍內(nèi)HIV耐藥性呈現(xiàn)不斷升高的趨勢(shì)。往往由于患者無法獲得高質(zhì)量的治療和護(hù)理,HIV便發(fā)展出耐藥性[32]。當(dāng)患者體內(nèi)的HIV顯示出耐藥性時(shí),他們的治療方案將開始失效,也可能將耐藥性病毒傳播給他人。

在全球3 670萬HIV感染者中,只有1 950萬人獲得了ART。這些人中大多數(shù)治療效果很好,但也有越來越多的人正在面臨HIV耐藥性增加帶來的后果。世界衛(wèi)生組織《2017艾滋病毒耐藥性》報(bào)告顯示,在非洲、亞洲和拉丁美洲的11個(gè)國(guó)家中,有6個(gè)國(guó)家的HIV耐藥性程度增加至10%以上。如不采取早期有效行動(dòng),不僅會(huì)增加AIDS疾病負(fù)擔(dān),也可能會(huì)削弱全球在防止HIV感染方面取得的進(jìn)展[33]。

因此,為了進(jìn)一步應(yīng)對(duì)HIV耐藥性問題,必須確保開始進(jìn)行治療的患者可以繼續(xù)有效的治療。當(dāng)HIV耐藥性水平升高時(shí),應(yīng)采取替代性的一線藥物治療方法,為那些已經(jīng)開始治療的患者提供治療。然而,替代治療的藥物將更加昂貴,許多中低等收入國(guó)家現(xiàn)在仍然難以獲得這樣的治療方案。

尋求HIV/AIDS治愈 目前,HIV/AIDS尚未得到治愈。ART已能夠把患者體內(nèi)病毒減少到無法檢測(cè)的程度。但是,ART療法的局限是,病毒依然隱藏在一些免疫細(xì)胞內(nèi);一旦患者停止接受治療,病毒就會(huì)重新瘋狂復(fù)制。HIV/AIDS治療研究仍處于早期但有希望的階段,各國(guó)學(xué)者正在研究如何界定HIV治療研究的不同之處,這些研究大致分為兩類:功能性治愈和徹底性治療。

功能性治愈指不僅集中于消除病毒,而且旨在將病毒降低到不可檢測(cè)的水平;患者不再需要接受ART且不會(huì)進(jìn)展至AIDS或傳播病毒的風(fēng)險(xiǎn)。在2012年法國(guó)的一項(xiàng)Visconti研究中,14名HIV感染者在感染后10周內(nèi)開始進(jìn)行了為期3年的ART,然而治療停止后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。值得注意的是,在病毒復(fù)發(fā)之前,他們均在7年內(nèi)維持了較低的HIV病毒水平[34]。

在HIV/AIDS治愈領(lǐng)域目前主要存在4種策略,分別是“Shock and kill”、干細(xì)胞移植、基因編輯和免疫調(diào)節(jié)。

“Shock and kill”是使用潛伏逆轉(zhuǎn)類藥物(類似化療藥物)來激活被HIV感染并處于潛伏狀態(tài)的細(xì)胞以殺死HIV。2015年7月,有研究顯示抗癌藥物Picato中稱為PEP005的化合物可有效喚醒HIV,另外也有研究顯示兩種藥物組合可以有效地將HIV從其隱藏的地方?jīng)_洗出來。然而,到目前為止,這些藥物組合僅被證明可以在實(shí)驗(yàn)室的感染組織和血液樣品上工作,而不是HIV感染者。且這種療法將激活少量的HIV感染的儲(chǔ)層細(xì)胞,這可能會(huì)損害整個(gè)免疫系統(tǒng)[35]。

HIV感染者的干細(xì)胞移植歷史可以追溯到20世紀(jì)80年代,但直到2008年只有1名柏林患者通過該療法獲得了HIV治愈。多年研究顯示,干細(xì)胞移植可能不能作為一種單獨(dú)的治療方法,與其他治療策略的組合可能更有效[36]。

基因編輯主要針對(duì)HIV靶向的細(xì)胞(如CD4細(xì)胞)以使其對(duì)抗HIV,或著重于從感染細(xì)胞中切除HIV[37]。2015年,研究顯示通過在HIV感染的小鼠中引入修飾的血液干細(xì)胞,HIV水平降低了80%～95%。但到目前為止,這種技術(shù)只用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或細(xì)胞實(shí)驗(yàn)。

免疫調(diào)節(jié)指集中于可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)持續(xù)變化的藥物或手術(shù),以更好地對(duì)抗HIV,例如CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞和最常研究的bNAb抗體。2014年,1名南非的女性在感染HIV 3年后被發(fā)現(xiàn)了稱為Caprisa 256的抗體。然而Caprisa 256抗體無法跟上病毒突變的速度,因此不再適用[38]。

從目前的研究來看,HIV治愈依然受到挑戰(zhàn),還需要進(jìn)一步研究和發(fā)展。

AIDS疫苗研發(fā) 強(qiáng)生公司于2017年7月24日宣布了全球首次HIV疫苗人體臨床試驗(yàn)結(jié)果,這一多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲的Ⅰ/Ⅱa期臨床試驗(yàn)招募了393位健康志愿者,其結(jié)果顯示,志愿者對(duì)HIV疫苗耐受性良好,并且100%產(chǎn)生了對(duì)抗HIV的抗體[39]。然而,“100%產(chǎn)生抗體”并不代表其能提示有效性;并且該研究是在恒河猴上進(jìn)行的臨床前的研究結(jié)果。因此,強(qiáng)生公司的HIV疫苗并不具有突破性。

另外,HVTN702研究也受到社會(huì)各界的關(guān)注。HVTN702疫苗試驗(yàn)招募了5 400名18～35歲感染風(fēng)險(xiǎn)高的非洲健康成年人,每名參與者一年接種5次,所有受試對(duì)象將隨機(jī)分成2組,分別注射疫苗或者安慰劑,研究結(jié)果將在2020年底公布[40]。HVTN702研究的疫苗同強(qiáng)生公司一致,均為馬賽克疫苗,也被稱作“鑲嵌疫苗”,是以分析大量病毒基因序列以及人體免疫反應(yīng)為基礎(chǔ)、利用人工設(shè)計(jì)優(yōu)化基因序列制造出的疫苗。

自HIV被發(fā)現(xiàn)后,各國(guó)研究者將以往的病毒疫苗研發(fā)的理念都用于HIV病毒疫苗研發(fā)上,但進(jìn)入臨床試驗(yàn)的疫苗寥寥無幾;即使進(jìn)入了臨床試驗(yàn),也在進(jìn)入臨床的有效性試驗(yàn)階段中均宣告失敗?？梢?HIV/AIDS疫苗研制仍然任重道遠(yuǎn)。

中國(guó)應(yīng)對(duì)AIDS面臨的挑戰(zhàn)

流行病學(xué) 我國(guó)在應(yīng)對(duì)HIV流行方面取得了重大進(jìn)展,過去10年內(nèi)國(guó)家應(yīng)對(duì)措施的跟進(jìn)阻止了其進(jìn)一步流行,并提高了HIV感染者的生活質(zhì)量。并且應(yīng)對(duì)HIV的資金99%來源于國(guó)內(nèi),在考慮到應(yīng)對(duì)HIV的可持續(xù)性上這是令人鼓舞的。然而根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)顯示,截至2017年4月30日,全國(guó)報(bào)告現(xiàn)存活HIV感染者/AIDS患者699 471例,報(bào)告死亡216 727例?，F(xiàn)存活HIV感染者408 273例,AIDS患者291 198例。本月新發(fā)現(xiàn)HIV感染者/AIDS患者11 382例,既往HIV感染者本月轉(zhuǎn)化為AIDS患者2 343例[41]。由此可見,我國(guó)AIDS疫情仍十分嚴(yán)峻。另外,我國(guó)還面臨著以下挑戰(zhàn),例如更多針對(duì)性的預(yù)防方案、關(guān)鍵易感人群的增加(MSM、PWID以及青少年)、HIV感染者的長(zhǎng)期護(hù)理、PMTCT服務(wù)的增加、消除歧視進(jìn)程等。

易感人群 MSM人群的HIV感染率在我國(guó)持續(xù)上升,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委評(píng)估該群體感染率為7.7%,占每年新增感染的四分之一以上。不知曉自身HIV感染狀況是MSM群體疫情不斷上升的主要危險(xiǎn)因素。2015年針對(duì)我國(guó)MSM群體的研究發(fā)現(xiàn),約有45.7%的受訪者表示與男性伴侶進(jìn)行了無保護(hù)性交,有10.9%與女性伴侶進(jìn)行了無保護(hù)性交,且非法藥物使用率最高的地區(qū)HIV感染率也顯示最高[42]。

PWID因吸毒增加了HIV在中國(guó)的傳播,2014年數(shù)據(jù)顯示PWID人群HIV感染率約為6%。我國(guó)實(shí)施相應(yīng)措施以減少注射性HIV的傳播。截至2014年底,我國(guó)共有28個(gè)省份設(shè)立了美沙酮診所,服務(wù)人群約為18 400人次,使得接受美沙酮人群的HIV陽性率略微下降。同年,全國(guó)14個(gè)省份進(jìn)行了針頭交換項(xiàng)目,超過5.6萬名吸毒者參加了該計(jì)劃,分發(fā)了1 100多萬針頭和針筒[43]。這相當(dāng)于每人獲得204個(gè)干凈的注射器,達(dá)到了聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署(UNAIDS)所設(shè)定的高覆蓋率指標(biāo)。 但部分省份的HIV注射感染率仍然居高不下,例如69%的注射感染患者來源于廣西省。為PWID提供有針對(duì)性的干預(yù)措施對(duì)降低HIV感染風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

青少年逐漸成為我國(guó)重要的HIV易感人群,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)顯示,2015年14.7%的新發(fā)感染患者是15～24歲的青少年(男性占95%),該人群中新發(fā)HIV感染的同比增長(zhǎng)率約為35%。因此,針對(duì)年輕一代進(jìn)行HIV健康教育并提供服務(wù)是至關(guān)重要的[44]。

中國(guó)HIV防治 我國(guó)接受ART的HIV感染患者在過去幾年中大幅度增加,2011年大約有126 440人啟動(dòng)了ART,而2015年為295 360人。然而,PMTCT仍然是不夠的。雖然近年來我國(guó)PMTCT服務(wù)大幅度發(fā)展,使得新生兒HIV感染在近十幾年來下降了1.3個(gè)百分點(diǎn)。盡管如此,由于ART藥物的缺乏,不同省份的PMTCT服務(wù)效果也不盡相同。例如,2013年在廣東的研究發(fā)現(xiàn),由于藥物缺乏,只有60.2%的受訪者接受ART,48.2%的受訪者在持續(xù)ART中受孕,這使得PMTCT計(jì)劃未能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)[45]。

2016年山東省的研究表明,我國(guó)在實(shí)現(xiàn)UNAIDS“90-90-90”目標(biāo)前還面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn),只有60%的HIV感染者被診斷,其中42%的被診斷患者啟動(dòng)了ART,60%的接受ART的患者病毒得到了抑制[46]。我國(guó)在應(yīng)對(duì)HIV/AIDS的道路上仍然任重道遠(yuǎn)。

AIDS治療發(fā)展分為以下幾個(gè)階段:1981—1987年為不治階段,AIDS被視為世界瘟疫;1987—1996年為難治階段,1987年全球首個(gè)抗艾藥物問世,但很快出現(xiàn)耐藥性;1996年至今為可治階段,當(dāng)3種主要藥物合成1種片劑,藥物不良反應(yīng)逐漸降低,藥效也更顯著。這證明,AIDS已經(jīng)從世紀(jì)絕癥逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N可控可治的慢性疾病。雖然我國(guó)乃至世界的AIDS防治事業(yè)仍然任重而道遠(yuǎn),消除AIDS仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn),但同時(shí)也應(yīng)對(duì)治愈AIDS充滿信心。全球共同攜手,AIDS被徹底治也是有可能實(shí)現(xiàn)的。

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DiscussiononepidemicstatusandcontrolstrategiesofHIV/AIDS

TANG Qi, LU Hong-zhou△

(DepartmentofInfectiousDiseases,ShanghaiPublicHealthClinicalCenter,FudanUniversity,Shanghai201508,China)

Antiretroviral therapy (ART) is a chronic suppressive treatment that provides lifelong treatment effectively for patients with HIV,improving the quality of life for patients.Although the overall trend of new infections is declining,the number of new HIV infections per year and the number of deaths related AIDS is still very large,remaining one of the world’s biggest public health challenges.In the field of epidemiology,HIV/AIDS distributed in poor areas with limited medical means such as Africa,and men who have sex with men (MSM),sex workers and people who inject drugs (PWID) become the main susceptible population; In the field of prevention,prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) services,treatment as prevention (TasP) and pre-exposure prophylaxis (PrEP) have achieved initial success,but the coverage is still limited; In the field of treatment,the extent of HIV resistance in multiple countries increases to more than 10%,and the cure of HIV/AIDS research and vaccine development are currently in animal or cellular experiments.Over the past decade,China has established several measures to prevent the HIV epidemic further,and improve the quality of life of people living with HIV/AIDS patients.At the same time,China is also facing the following challenges:the targeted prevention program,susceptible groups increased (such as MSM,PWID and youth),long-term care of patients with HIV/AIDS,the coverage of PMTCT services,eliminate discrimination process,etc.Therefore,the purpose of this article is to review the epidemic status and control strategies of HIV/AIDS in China and the whole world in recent years.

HIV/AIDS; epidemic status; prevention strategies; treatment advances

R512.91

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.06.010

十三五“重大新藥創(chuàng)制”國(guó)家科技重大專項(xiàng)(2017ZX09304027)

△Corresponding author E-mail:luhongzhou@fudan.edu.cn

*Thisworkwassupportedbythe13thFive-yearNationalMajorScienceandTechnologyProjectonDiscoveryofNewDrugs(2017ZX09304027).

2017-10-06;編輯:張秀峰)