徐文東 顧玉東

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科 上海 200040)

專家簡(jiǎn)介顧玉東,男,1937年10月出生,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科教授,博導(dǎo),1961年畢業(yè)于上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系。1994年當(dāng)選為中國(guó)工程院首批院士。曾擔(dān)任第四、五、六屆國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)委員,第二十三、二十四屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)?，F(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科主任、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院手外科教授、上海市手外科研究所所長(zhǎng)、中華手外科學(xué)會(huì)名譽(yù)主任委員、上海醫(yī)學(xué)專家顧問(wèn)委員會(huì)主任委員、《中華手外科雜志》總編輯。我國(guó)第一代顯微外科專家,長(zhǎng)期從事手外科、顯微外科技術(shù)基礎(chǔ)理論和臨床研究,首創(chuàng)第二足趾游離移植“二套供血系統(tǒng)”的方法,及膈神經(jīng)移位術(shù),健側(cè)和同側(cè)頸7移位術(shù),肱肌肌支移位等多項(xiàng)術(shù)式,在世界范圍內(nèi)得到推廣應(yīng)用,奠定了我國(guó)在手外傷修復(fù)與再造、周?chē)窠?jīng)損傷修復(fù)領(lǐng)域的國(guó)際領(lǐng)先地位。先后在SCI收錄雜志發(fā)表論文70余篇,著有《臂叢損傷與疾病的診治》,《手外科手術(shù)學(xué)》等專著13本,并獲得了7項(xiàng)國(guó)家級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)(5項(xiàng)國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、1項(xiàng)國(guó)家發(fā)明二等獎(jiǎng)、1項(xiàng)國(guó)家發(fā)明三等獎(jiǎng))、省部級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)近20項(xiàng),獲得全國(guó)先進(jìn)工作者、白求恩獎(jiǎng)?wù)芦@得者、全國(guó)五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)?、十大科技精英等多?xiàng)國(guó)家級(jí)榮譽(yù),被譽(yù)為我國(guó)手外科領(lǐng)域臨床和科研的領(lǐng)軍人物、我國(guó)醫(yī)學(xué)界楷模。

專家簡(jiǎn)介徐文東,男,1970年11月出生,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科教授,博導(dǎo),手外科副主任,華山醫(yī)院副院長(zhǎng),上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院院長(zhǎng)。國(guó)家杰出青年科學(xué)基金獲得者,863項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,獲國(guó)務(wù)院政府特殊津貼、上海市五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)隆Ｉ虾Ｊ嗅t(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)獲得者,作為第三完成人獲得多項(xiàng)國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng),教育部科技進(jìn)步一、二等獎(jiǎng),中華醫(yī)學(xué)科技一等獎(jiǎng),上海市科技進(jìn)步一、二等獎(jiǎng)等。并獲得國(guó)家科技部中青年科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委突出貢獻(xiàn)中青年專家、教育部新世紀(jì)人才、首屆樹(shù)蘭醫(yī)學(xué)青年獎(jiǎng)、上海市青年科技杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)發(fā)展杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)、上海市領(lǐng)軍人才、上海市優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人、上海十大杰出青年、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第十屆銀蛇獎(jiǎng)等20多項(xiàng)榮譽(yù)。

上海醫(yī)學(xué)院創(chuàng)建90周年寄語(yǔ)創(chuàng)新是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的動(dòng)力,臨床是創(chuàng)新的不竭源泉。近十年來(lái),手外科將臨床實(shí)踐與基礎(chǔ)研究相結(jié)合,在難治性臂叢神經(jīng)損傷和中樞性上肢痙攣癱等領(lǐng)域取得了重大進(jìn)展,創(chuàng)新才是最好的紀(jì)念。

手外科扎根臨床不斷創(chuàng)新

徐文東 顧玉東△

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科 上海 200040)

手外科以往在手指再造、皮瓣移植等領(lǐng)域取得了多項(xiàng)世界首創(chuàng)的輝煌成果。在顧玉東院士的領(lǐng)銜下,提出了以健側(cè)頸7為代表的多項(xiàng)治療臂叢神經(jīng)損傷的手術(shù)策略,成為國(guó)際領(lǐng)先的周?chē)窠?jīng)損傷診治中心。近十年來(lái),我們聚焦神經(jīng)損傷及修復(fù)后的腦功能重塑研究,揭示了健側(cè)頸7移位后運(yùn)動(dòng)感覺(jué)中樞功能重塑的模式,發(fā)現(xiàn)了一側(cè)半球可以同時(shí)支配雙側(cè)上肢的重要規(guī)律,并將此發(fā)現(xiàn)應(yīng)用到中樞損傷后偏癱患者的治療中,將健側(cè)頸7應(yīng)用到更廣泛的人群中,實(shí)現(xiàn)了將科研創(chuàng)新與臨床實(shí)踐相結(jié)合,手外科在創(chuàng)新中不斷發(fā)展。

手外科; 健側(cè)頸7移位術(shù); 中樞性偏癱

在上海醫(yī)學(xué)院創(chuàng)建80周年慶時(shí)回顧手外科歷史,顧玉東院士曾強(qiáng)調(diào)手外科“始終抓住臨床難題為主線,在不斷創(chuàng)新中不斷前進(jìn)”。轉(zhuǎn)眼10年間,手外科同仁繼續(xù)對(duì)一個(gè)又一個(gè)醫(yī)學(xué)難題發(fā)起挑戰(zhàn),面對(duì)難治性臂叢神經(jīng)損傷及中樞性損傷導(dǎo)致的上肢痙攣性癱瘓這一難題,通過(guò)基礎(chǔ)研究及臨床術(shù)式創(chuàng)新,取得了重大進(jìn)展。

歷史的傳承早在20世紀(jì)60年代,工業(yè)發(fā)展迅速,隨之而來(lái)的是手外傷等疾病的大量增多,如何更加有效地修復(fù)手部創(chuàng)傷、恢復(fù)手功能成為當(dāng)時(shí)擺在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域面前的重大課題。陳中偉、楊東岳、王澍寰、顧玉東等通過(guò)解剖學(xué)基礎(chǔ)研究,創(chuàng)新臨床血管吻合技術(shù),在斷肢(指)再植、手指再造、皮瓣移植及周?chē)窠?jīng)損傷等領(lǐng)域取得了多項(xiàng)世界首創(chuàng)的輝煌成果,解決了手外科領(lǐng)域中急診創(chuàng)傷診治的難題。80年代,隨著改革開(kāi)放和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展,交通意外發(fā)生率逐年上升,臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)病率逐年增高,但缺乏有效的治療方法。面對(duì)這一久攻不下的難題,華山醫(yī)院手外科在顧玉東院士的領(lǐng)導(dǎo)下,提出了多項(xiàng)神經(jīng)移位治療臂叢神經(jīng)損傷的手術(shù)策略,成為國(guó)際上領(lǐng)先的周?chē)窠?jīng)損傷診治中心。

在神經(jīng)移位手術(shù)中,有兩項(xiàng)特殊的手術(shù)方式。第一項(xiàng)是1970年顧玉東院士提出的膈神經(jīng)移位修復(fù)肌皮神經(jīng)手術(shù)[1]。其特別之處在于膈神經(jīng)是自主神經(jīng),原本負(fù)責(zé)膈肌運(yùn)動(dòng),日夜24小時(shí)不停地向靶器官釋放沖動(dòng),因此膈神經(jīng)移位后,再生能力很強(qiáng),再生速度快,移位后神經(jīng)再生的優(yōu)良率(肌力 gt;3度)達(dá)84.6%,是目前所有動(dòng)力神經(jīng)中再生能力最強(qiáng)的神經(jīng)。在1999年我們通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新,借助胸腔鏡在胸腔內(nèi)膈神經(jīng)入肌點(diǎn)處切斷膈神經(jīng),進(jìn)而成功避開(kāi)鎖骨部病變,直接移位到肌支,或遠(yuǎn)端正常的神經(jīng)主干,使原創(chuàng)性手術(shù)再發(fā)展[2]。這一術(shù)式的發(fā)展告訴我們,技術(shù)的不斷創(chuàng)新是臨床持續(xù)創(chuàng)新的動(dòng)力。

第二項(xiàng)特殊的手術(shù)是1986年顧玉東院士首創(chuàng)的健側(cè)頸7移位術(shù)[3]。顧玉東院士通過(guò)24年1 000余例臂叢臨床觀察發(fā)現(xiàn),頸7神經(jīng)的單獨(dú)損傷不造成肢體功能障礙,健側(cè)頸7神經(jīng)可作為修復(fù)全臂叢根性撕脫傷的重要?jiǎng)恿Α?986年8月,在一例車(chē)禍致全臂叢神經(jīng)損傷的患者中,顧玉東院士突破常規(guī),采用健側(cè)頸7神經(jīng)根作為動(dòng)力神經(jīng)行移位術(shù),通過(guò)患側(cè)尺神經(jīng)反折作為橋梁與患側(cè)正中神經(jīng)吻合?；颊咴谇腥〗?cè)頸7神經(jīng)之后,除一過(guò)性的麻木以外,無(wú)其他明顯的不適,神經(jīng)移位術(shù)后4年,癱瘓手橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌、屈指淺肌肌力可達(dá)M4?；际謽飩?cè)三指半感覺(jué)也得到恢復(fù)。健側(cè)頸7移位術(shù)打破了全臂叢根性撕脫傷患者手功能無(wú)法救治的斷論,很快在世界各國(guó)得到推廣,該手術(shù)的安全性與有效性得到公認(rèn)。國(guó)際顯微重建外科主席R.Pho評(píng)論該手術(shù)是20世紀(jì)周?chē)窠?jīng)最重大的成就。

健側(cè)頸7移位術(shù)的腦功能研究前期對(duì)臂叢神經(jīng)損傷尚未行神經(jīng)移位修復(fù)手術(shù)的患者行腦功能掃描發(fā)現(xiàn),其腦內(nèi)出現(xiàn)大量異常的功能重塑。PET檢測(cè)發(fā)現(xiàn),臂叢損傷后患者患肢對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦區(qū)的葡萄糖攝取降低,表明患肢代表區(qū)的功能失用、沉寂;功能磁共振發(fā)現(xiàn)不僅患肢代表區(qū)出現(xiàn)功能異常,雙側(cè)運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦區(qū)之間的功能連接亦明顯減弱,表現(xiàn)出大范圍的腦功能異常重塑過(guò)程[4-5]。既往基礎(chǔ)和臨床神經(jīng)科學(xué)研究表明,在腕部神經(jīng)損傷、面神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)過(guò)程中,功能的恢復(fù)水平和腦功能異常重塑程度有關(guān)[6-7]。這些證據(jù)提示,腦功能重塑可能是影響臂叢損傷后功能恢復(fù)水平的重要因素。

健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)最大的特殊之處,在于通過(guò)神經(jīng)移位,將癱瘓手和其同側(cè)的大腦皮層相連,運(yùn)動(dòng)投射從對(duì)側(cè)投射變?yōu)橥瑐?cè)投射,這一特點(diǎn)在臨床上存在十分有趣的現(xiàn)象:健側(cè)頸7移位后早期,患肢功能的恢復(fù)需受健側(cè)肢體功能的連帶,稱為健肢與患肢“同步興奮”現(xiàn)象,大約在5年后,患肢才能產(chǎn)生“獨(dú)立運(yùn)動(dòng)”而無(wú)需健肢協(xié)同運(yùn)動(dòng)。這種現(xiàn)象在不同年齡層次中出現(xiàn)時(shí)間不同,兒童患者很短,在成人常常需5年以上。健側(cè)頸7移位后,大腦皮層如何從“同步”轉(zhuǎn)變?yōu)椤蔼?dú)立”,這一過(guò)程的發(fā)生機(jī)制是怎樣的？對(duì)這一問(wèn)題的追問(wèn),讓我們找到了研究臂叢損傷后腦功能重塑的突破口。

神經(jīng)功能影像學(xué)及動(dòng)物模型的研究對(duì)闡釋這一現(xiàn)象起到了重要作用。Beaulieu等[8]對(duì)頸7術(shù)后短期未出現(xiàn)獨(dú)立運(yùn)動(dòng)的患者行fMRI成像發(fā)現(xiàn),在患肢運(yùn)動(dòng)時(shí),大腦雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)均出現(xiàn)明顯的激活,但以同側(cè)皮層為主。通過(guò)動(dòng)物模型等研究,蔣蘇、婁莉等[9-10]發(fā)現(xiàn),在健側(cè)頸7移位術(shù)后,重建與中樞聯(lián)系的患肢,其運(yùn)動(dòng)皮層內(nèi)代表區(qū)經(jīng)歷了從同側(cè)“遷移”至對(duì)側(cè)的過(guò)程,發(fā)生了跨大腦半球的功能重組。Matloub等隨后在小鼠模型上對(duì)此進(jìn)行了驗(yàn)證,并得到了一致的結(jié)論[11]。我們?cè)诹硪豁?xiàng)患者的長(zhǎng)期術(shù)后PET隨訪中發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)患肢時(shí)原有功能區(qū)仍舊出現(xiàn)了激活,表明在術(shù)后遠(yuǎn)期,患肢運(yùn)動(dòng)時(shí)能再次激活其原有對(duì)應(yīng)的對(duì)側(cè)皮層,激活模式趨向于回到對(duì)側(cè)[12]支配,并且這種跨皮層的功能重塑和患肢功能恢復(fù)同步出現(xiàn),對(duì)于其獨(dú)立運(yùn)動(dòng)[13]恢復(fù)十分重要。由此我們得出結(jié)論,健側(cè)頸7術(shù)后,運(yùn)動(dòng)皮層呈現(xiàn)出跨皮層的功能重塑過(guò)程。另外,在臨床實(shí)踐中我們還發(fā)現(xiàn),患肢負(fù)責(zé)精細(xì)運(yùn)動(dòng)的手內(nèi)肌功能恢復(fù)的效果遠(yuǎn)不如負(fù)責(zé)手部粗大運(yùn)動(dòng)的手外肌,結(jié)合神經(jīng)電生理和功能影像發(fā)現(xiàn),手外肌發(fā)生跨半球的功能重塑,但是手內(nèi)肌的重塑一直發(fā)生在其同側(cè)半球內(nèi),原功能區(qū)一直處于沉寂狀態(tài),這也證實(shí)了沉寂的原功能區(qū)的激活是神經(jīng)移位后患肢功能恢復(fù)的重要機(jī)制[14]。

在發(fā)現(xiàn)健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層的重塑規(guī)律后,我們進(jìn)一步對(duì)感覺(jué)皮層重塑的過(guò)程進(jìn)行探索,通過(guò)大鼠的SEP研究我們發(fā)現(xiàn),健側(cè)頸7移位術(shù)后的感覺(jué)功能重組僅限于一側(cè)半球[15]。華續(xù)赟等[13]進(jìn)一步在胼胝體切斷的大鼠模型中施行了健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù),發(fā)現(xiàn)即使局限在一側(cè)半球內(nèi),大腦功能重組仍可完成,最終順利地控制雙側(cè)上肢,而不受胼胝體和另一側(cè)半球功能狀態(tài)的影響。

至此,我們找到了健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)后腦功能重塑的重要規(guī)律:健側(cè)頸7移位可誘發(fā)大腦功能的重塑,從而實(shí)現(xiàn)一側(cè)半球?qū)﹄p側(cè)上肢的良好控制。這一結(jié)論的得出,給了我們一個(gè)重要提示:健側(cè)頸7可以將一側(cè)半球的潛能發(fā)揮到更高水平。

健側(cè)頸7治療中樞性偏癱的新進(jìn)展隨著近年來(lái)生活水平和醫(yī)療條件的不斷提升,小兒腦癱、腦卒中等疾病發(fā)病率逐年升高,而這些中樞損傷性疾病造成的一側(cè)上肢偏癱的患者人數(shù)也逐年攀升。這些中樞性偏癱疾病,其共同表現(xiàn)為一側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層或者皮層下高位運(yùn)動(dòng)通路受損,患者呈現(xiàn)一側(cè)的痙攣性偏癱,造成嚴(yán)重的肢體運(yùn)動(dòng)障礙,尤其以手功能恢復(fù)最為困難,遺留嚴(yán)重的殘疾,患者生活難以自理。中樞癱目前的治療核心在于恢復(fù)受損半球的功能,然而實(shí)際治療效果不佳,修復(fù)已經(jīng)損傷、缺如的腦組織希望渺茫。如果能繞開(kāi)受損半球功能恢復(fù)不確定的問(wèn)題,重建患者的運(yùn)動(dòng)功能便有希望實(shí)現(xiàn)。由此,我們提出,健側(cè)頸7作為外周的橋梁,不是正好可以繞開(kāi)損傷的半球,將癱瘓手和健側(cè)半球連接起來(lái)嗎？

提出這一設(shè)想之后,我們迅速開(kāi)展研究。通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),支配一側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)纖維本身有2%左右來(lái)自同側(cè)皮層,在腦損傷等疾病中,這些僅存的神經(jīng)纖維常常發(fā)揮部分代償作用,表現(xiàn)為患側(cè)上肢存留由健側(cè)上肢帶動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。頸7神經(jīng)包含有17 000～40 000根神經(jīng)纖維,將健側(cè)和患側(cè)的頸7神經(jīng)橋接,就將健側(cè)大腦與同側(cè)癱瘓的上肢聯(lián)系在了一起,同時(shí)為了更多地使患側(cè)上肢信號(hào)傳遞至健側(cè)皮層,將患側(cè)頸7作為受體神經(jīng)最為合適。這為健側(cè)半球發(fā)揮功能代償能力提供了解剖基礎(chǔ)[16]。

在此之上,我們又經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)論證[17]。2008年4月,我們針對(duì)一例腦癱后遺癥導(dǎo)致一側(cè)上肢痙攣性偏癱的患者進(jìn)行了健側(cè)頸7移位手術(shù)的治療。術(shù)中于健側(cè)靠遠(yuǎn)端切取頸7神經(jīng),經(jīng)腓腸神經(jīng)橋接由肌下通路,移位至患側(cè)的頸7神經(jīng)。術(shù)后第二天患者即出現(xiàn)了明顯的上肢痙攣程度下降,同時(shí)健側(cè)手僅有一過(guò)性的麻木,無(wú)其他影響。1年后患者隨訪,開(kāi)心地向醫(yī)生匯報(bào)她手功能明顯好轉(zhuǎn)。健側(cè)頸7在治療中樞損傷造成的偏癱疾病中,顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和作用,其手術(shù)療效得到了國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)可。此后,我們又治療了腦卒中、腦外傷等不同病因造成的中樞性痙攣性偏癱患者,均明顯好轉(zhuǎn)。

健側(cè)頸7移位術(shù)治療中樞癱自2008年起已經(jīng)施行了110余例,年齡從4歲至65歲,損傷至手術(shù)間隔時(shí)間跨度最長(zhǎng)30年,術(shù)后絕大多數(shù)患者的上肢痙攣得到迅速改善,伸腕伸指功能出現(xiàn),手掌可以打開(kāi),抓握能力不斷提高,由此生活自理能力恢復(fù)。手術(shù)治療的療效得到了國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)可[18-19]。

健側(cè)頸7移位從提出至今已30年,全世界同道對(duì)其不斷研究,推動(dòng)其發(fā)展,已拓展為中樞癱的全新治療方法。這體現(xiàn)了手外科同道們對(duì)一塊又一塊蠻荒之地的勇敢探索。手外科也在這30年間不斷轉(zhuǎn)型和創(chuàng)新,攻克一個(gè)又一個(gè)難題。臨床是創(chuàng)新的源泉,也是創(chuàng)新的試金石。 值此紀(jì)念復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院創(chuàng)建90周年之際,回顧手外科輝煌歷程與最新成就,我們始終抓住臨床難題為主線,追本溯源,不忘初心。醫(yī)學(xué)研究永無(wú)止境。

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Thecontinuousinnovationofhandsurgeryteamrootedinclinicalpractice

XU Wen-dong, GU Yu-dong△

(DepartmentofHandSurgery,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China)

Previously,hand-surgeons made great advancements and pioneering surgeries such as thumb reconstruction,flap transplantation surgery.Under the leadership of professor Yu-dong GU,we put forward several surgical strategies to treat the brachial plexus injury including the widely-used contralateral cervical 7 (CC7) nerve root transfer surgery.Now our department is one of the leading centers in treating peripheral nerve injury disease worldwide.During the past 10 years,we focused on the brain plasticity research in brachial plexus injury patients and revealed the reorganization pattern of sensorimotor cortex after the CC7 nerve root transfer surgery.Our study indicated the potential of one hemisphere in controlling bilateral upper limb and we further applied this conclusion in treating hemiplegic paralysis patients.In the past 10 years,we applied basic research findings in clinical practice and expanded the indication of CC7 nerve transfer surgery.By making innovations we keep making progress.

hand surgery; contralateral cervical 7 nerve root transfer surgery; central hemiplegic paralysis

R658.2

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.06.003

△Corresponding author E-mail:yudonggu@swk.shmu.edu.cn

2017-08-02;編輯:張秀峰)