趙偉華，黎建文，黎松波，鄭繼川，譚龍，朱建波

(1.東莞市謝崗醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000；2東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000)

后路微創(chuàng)內(nèi)固定結(jié)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管化療術(shù)治療腰椎結(jié)核

趙偉華1，黎建文2，黎松波2，鄭繼川1，譚龍1，朱建波1

(1.東莞市謝崗醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000；2東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000)

目的探討后路微創(chuàng)椎弓根釘棒內(nèi)固定結(jié)合床邊超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管化療術(shù)治療腰椎結(jié)核的臨床療效。方法回顧性分析2011年11月至2015年6月我科采用后路微創(chuàng)小切口椎弓根釘棒內(nèi)固定結(jié)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管化療術(shù)治療15例腰椎結(jié)核患者，其中男11例，女4例；年齡33～82歲，平均56.25歲?；颊呔醒窗Y狀，2例有輕度下肢麻木感，均無(wú)明顯下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。所有患者在全身抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，一期在全麻下于病椎上下節(jié)段椎體行后路微創(chuàng)小切口椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)，二期在局麻下行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管排膿，停留化療管行病灶局部異煙肼灌注化療，同時(shí)在胸腰支具外固定保護(hù)下早期下床活動(dòng)。結(jié)果15例患者順利接受治療并獲得隨訪，全身抗結(jié)核藥物治療12～18個(gè)月，病灶局部化療10～12周，胸腰支具外固定6～12個(gè)月；隨訪18～56個(gè)月，術(shù)后1～3個(gè)月血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)恢復(fù)到正常，末次隨訪時(shí)患者腰痛癥狀完全消失，影像學(xué)檢查示結(jié)核病灶均愈合。結(jié)論在全身抗結(jié)核藥物治療和術(shù)后胸腰支具外固定保護(hù)下，后路微創(chuàng)內(nèi)固定結(jié)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管化療術(shù)治療腰椎結(jié)核臨床療效是一種微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、安全、有效的方法。

腰椎結(jié)核；后路微創(chuàng)內(nèi)固定；經(jīng)皮置管化療

脊柱感染是脊柱外科常見(jiàn)病，其中以結(jié)核菌感染為主，腰椎為最好發(fā)部位，結(jié)核菌引起椎體和椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)破壞和局部膿腫形成，影響了脊柱的穩(wěn)定性，并出現(xiàn)許多并發(fā)癥，例如脊髓受壓、脊髓后凸畸形等。對(duì)于晚期的腰椎結(jié)核，其病灶范圍大，脊柱穩(wěn)定性受損，局部巨大膿腫形成，或者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，只有采取手術(shù)清除病灶，緩解腰椎結(jié)核癥狀，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性進(jìn)行重建[1]。傳統(tǒng)的前外側(cè)入路能充分暴露病灶，便于病灶清除、置入內(nèi)固定并重建脊柱的穩(wěn)定性，但是手術(shù)切口大，出血多，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢；盡管目前學(xué)者們認(rèn)為結(jié)核病灶清除后可以植入內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性，但仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌耐藥、內(nèi)固定松動(dòng)及皮膚傷口竇道形成等并發(fā)癥[2]。我科于2011年11月至2015年6月采用后路微創(chuàng)小切口椎弓根釘棒內(nèi)固定結(jié)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管化療術(shù)治療6例腰椎結(jié)核患者，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年11月至2015年6月，我科共收治15例腰椎結(jié)核患者，其中男11例，女4例；年齡33～82歲，平均56.25歲。病史3～10個(gè)月，平均5.6個(gè)月。病變節(jié)段為L(zhǎng)2～3者3例，L3～4者6例，L4～5者5例，L3～4、L4～5者1例?；颊吲R床表現(xiàn)為腰部疼痛活動(dòng)受限，部分伴有發(fā)熱和下肢麻木乏力；入院時(shí)血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)25～85 mm/h，平均48 mm/h；C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)6.9～110 mg/L，平均39 mg/L。神經(jīng)功能Frankel分級(jí)，C級(jí)1例，D級(jí)3例，E級(jí)11例。入院后均常規(guī)拍胸片和腰椎正側(cè)位X線片、CT和MRI檢查。腰椎X線片均可見(jiàn)椎間隙變窄，椎體破壞或者塌陷，及不同程度側(cè)凸或后凸。CT顯示均有椎體破壞、椎旁或者椎前膿腫形成。MRI顯示8例椎旁或椎前膿腫形成，其中6例合并椎管內(nèi)硬膜外膿腫；7例膿腫不明顯。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和設(shè)備 術(shù)前常規(guī)予口服異煙肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d全身抗結(jié)核藥物治療2～4周，利福平過(guò)敏者改用利福噴丁0.6 g口服1周2次，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和糾正貧血，復(fù)查血常規(guī)、CRP和ESR指標(biāo)好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。手術(shù)前需準(zhǔn)備床邊彩超設(shè)備、一次性使用一步式恥骨上導(dǎo)入器(美國(guó))，膿腫灌洗引流管采用16號(hào)或18號(hào)硅膠引流管，局部藥物化療放置16號(hào)硬脊膜管，內(nèi)固定采用椎弓根釘棒系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 一期后路小切口椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù) 患者氣管插管全麻，取俯臥位，透視定位病椎及上下正常節(jié)段椎弓根位置，常規(guī)腰部術(shù)野消毒鋪巾。于椎弓根水平取棘突旁3～4 cm橫行或縱行切口切開(kāi)皮膚，縱行切開(kāi)腰背筋膜，用食指鈍性分離椎旁肌，觸摸到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，用“L”型直角拉鉤內(nèi)外牽開(kāi)肌肉，雙極電凝局部止血后暴露置釘點(diǎn)，予病椎上下節(jié)段各置入一對(duì)萬(wàn)向長(zhǎng)尾椎弓根釘，測(cè)量好連接棒長(zhǎng)度后，經(jīng)上方切口從上往下穿過(guò)椎旁肌置入連接棒，適當(dāng)撐開(kāi)后鎖緊螺帽，最后透視確定內(nèi)固定及腰椎序列情況，逐層縫合切口。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療，待切口愈合拆線(10～14 d)后再行二期手術(shù)治療。

趙偉華，黎建文，黎松波，等.后路微創(chuàng)內(nèi)固定結(jié)合超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管化療術(shù)治療腰椎結(jié)核[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(11)：1016-1019.

1.3.2 二期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管化療術(shù) 患者取俯臥位，常規(guī)腰部術(shù)野消毒鋪巾，床邊超聲探頭套上無(wú)菌薄膜套。于棘突正中線旁開(kāi)9～11 cm，用探頭定位膿腫位置，確定進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较颍扔枘撃[中下部穿刺點(diǎn)處皮膚切開(kāi)0.5 cm左右的切口，用同軸套管針穿刺目標(biāo)椎間隙及椎旁膿腫，置入導(dǎo)絲于膿腔內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下穿刺針逐級(jí)擴(kuò)張達(dá)5 mm工作套管，引流出部分膿液、肉芽及壞死組織，送病理檢查和細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌培養(yǎng)，然后置入16或18號(hào)硅膠引流管，用異煙肼+生理鹽水反復(fù)沖洗引流，盡量將病灶沖洗徹底，留置1條硅膠引流管用于引流膿液。同樣方法于膿腫中上部置入1條16號(hào)硬脊膜管用于抗結(jié)核藥物灌洗。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)全身抗結(jié)核藥物治療12～18個(gè)月，術(shù)后5～7 d拔除膿腔引流管，每天于化療管內(nèi)注入0.1 g異煙肼+5 mL生理鹽水，1 d 1次，每次注入藥物前先用空注射器回抽出前一天打入的藥物，病灶局部化療10～12周。治療過(guò)程中注意無(wú)菌操作，防止交叉感染。定期復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP、肝功能和X線、CT、MRI。若患者結(jié)核中毒癥狀和局部腰痛癥狀消失，血常規(guī)、ESR、CRP、體溫正常1～2個(gè)月即停止局部化療。所有患者術(shù)后均佩戴胸腰骶椎支具(thoraco lumbosacral orthosis，TLSO)支具早期下床活動(dòng)，一般佩戴6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。

2 結(jié) 果

15例患者一期椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)和二期超聲引導(dǎo)下置管化療過(guò)程順利，均無(wú)切口感染、活動(dòng)性出血、神經(jīng)損傷、內(nèi)臟損傷、氣胸等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間18～56個(gè)月，平均36個(gè)月。患者臨床癥狀(如腰背部痛等)在停止沖洗前均明顯好轉(zhuǎn)，并逐漸消失，復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP在沖洗后1～3個(gè)月均下降至正常范圍，無(wú)繼發(fā)其他細(xì)菌感染、竇道形成等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者末次隨訪神經(jīng)功能均恢復(fù)正常，術(shù)后10例患者病灶已經(jīng)完全愈合，局部膿腫消失，病椎椎體間明顯骨性融合，已返院手術(shù)拆除內(nèi)固定，無(wú)病灶復(fù)發(fā)、神經(jīng)癥狀加重、后凸畸形加重、內(nèi)固定失敗情況；其余5例患者末次隨訪時(shí)臨床癥狀完全消失，復(fù)查CT、MRI顯示膿腫消失，骨質(zhì)破壞靜止或硬化、修復(fù)，結(jié)核病灶無(wú)復(fù)發(fā)，擬待局部脊柱穩(wěn)定性更佳時(shí)再手術(shù)取出內(nèi)固定。

典型病例為一33歲男性患者，因“腰背部疼痛9個(gè)月，加重2周”入院。體查：L2～3棘突及椎旁壓痛明顯，雙下肢感覺(jué)、肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝反射、踝反射能正常引出，病理反射未引出。診斷：L2～3椎體結(jié)核伴椎旁膿腫。予四聯(lián)抗結(jié)核藥物2周后行后路微創(chuàng)椎弓根釘棒內(nèi)固定結(jié)合床邊超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管化療術(shù)，術(shù)后患者腰痛癥狀緩解。手術(shù)前后及隨訪資料見(jiàn)圖1～5。

3 討 論

3.1 腰椎結(jié)核傳統(tǒng)治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)分析 首先，口服全身性聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療是必不可少的，藥物治療作為術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后進(jìn)一步殺滅結(jié)核菌的有效手段，并影響整個(gè)手術(shù)的臨床效果。據(jù)Bakhsh[3]研究報(bào)道，對(duì)脊柱結(jié)核尤其屬早期病變采取單純藥物化療取得了達(dá)85%的治愈率，但往往由于療程長(zhǎng)、部分患者依從性差、長(zhǎng)期服藥副作用大、老年患者耐受性差以及結(jié)核菌耐藥率高等原因影響治療效果；當(dāng)脊柱結(jié)核進(jìn)一步出現(xiàn)膿腫、死骨和神經(jīng)受壓時(shí)，往往需行病灶清除術(shù)，但是由于脊柱部位深、周圍重要組織器官多而無(wú)法徹底刮除病灶等原因，導(dǎo)致病灶清除術(shù)后仍然有將近15.4%的復(fù)發(fā)率[4]。另外，對(duì)于一些出現(xiàn)明顯脊柱失穩(wěn)、脊柱畸形或神經(jīng)功能嚴(yán)重受損患者，則需要重建脊柱的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)手術(shù)多采用側(cè)前方入路行病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，在直視下對(duì)椎間隙膿液及死骨周圍硬化骨進(jìn)行較為徹底清除的同時(shí)，可以最大限度地避開(kāi)后方脊髓神經(jīng)根，但術(shù)后仍難免會(huì)有膿液及帶菌血液殘留，給結(jié)核菌的繁殖創(chuàng)造了條件，且開(kāi)放手術(shù)切口大、出血多、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況差或老年結(jié)核患者難以耐受[5]。

圖1 術(shù)前腰椎CT顯示L2～3椎體結(jié)核，椎間隙破壞，腰椎側(cè)凸畸形

圖2 術(shù)前MRI示腰大肌、椎旁、椎體后緣膿腫形成

圖3 一期后路小切口椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X線片見(jiàn)腰椎側(cè)凸畸形較前矯正

圖4 術(shù)后56個(gè)月復(fù)查CT示腰椎結(jié)核病灶愈合，椎體間達(dá)骨性融合

圖5 術(shù)后56個(gè)月復(fù)查MRI提示椎旁和椎體后緣膿腫消失

3.2 腰椎結(jié)核微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì) Pombo等[6]于1993年首次報(bào)道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮介入置管灌洗治療腰大肌/髂腰肌膿腫7例，除1例因未按時(shí)服用抗結(jié)核藥物膿腫復(fù)發(fā)外，其余皆治愈。研究表明在局部化療過(guò)程中，局部灌注沖洗時(shí)病灶內(nèi)的異煙肼藥物濃度是全身口服用藥的1 000倍，局部藥物注射時(shí)達(dá)到口服用藥的5萬(wàn)倍，持續(xù)局部化療可以迅速殺滅結(jié)核桿菌，并抑制了形成竇道的致病因素。1999年Gupta等[7]應(yīng)用B超引導(dǎo)下置管引流治療結(jié)核性髂腰肌膿腫27例，其中3例單純應(yīng)用膿腫抽吸術(shù)，24例采用置管引流術(shù)，平均引流11 d。24例中有6例復(fù)發(fā)，其原因主要是術(shù)后抗結(jié)核藥物使用不規(guī)范、脊柱存在活躍的結(jié)核病灶等，予結(jié)合規(guī)則足量抗結(jié)核處理后，所有患者均取得良好的療效。國(guó)內(nèi)張西峰等[8]在這方面做了大量的臨床研究工作，表明經(jīng)皮置管灌洗及化療治療脊柱結(jié)核具有療效確切、創(chuàng)傷小、痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，特別是對(duì)于多節(jié)段的脊柱結(jié)核及老年人脊柱結(jié)核的病例優(yōu)勢(shì)更明顯。隨著微創(chuàng)器械的發(fā)展，國(guó)外Ha等[9]對(duì)16例脊柱結(jié)核患者嘗試從極外側(cè)入路行病灶清除和植入自體骨，再?gòu)暮舐方?jīng)皮置入椎弓根釘固定，結(jié)果顯示結(jié)核病灶愈合良好并保持了病變節(jié)段高度和恢復(fù)了腰椎前凸角。盡管單純的置管化療術(shù)治療腰椎結(jié)核可以有較高的治愈率和臨床效果，但對(duì)于一些腰痛癥狀明顯或合并腰椎失穩(wěn)的患者，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)周期慢。因此，本研究采取后路微創(chuàng)椎弓根釘棒內(nèi)固定結(jié)合床邊超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管化療術(shù)治療腰椎結(jié)核，研究結(jié)果表明該方法能提供脊柱早期穩(wěn)定性，術(shù)后患者可早期下床活動(dòng)，B超定位下穿刺能準(zhǔn)確到達(dá)結(jié)核膿腫病灶，能充分引流膿液，同時(shí)置管持續(xù)化療可有效殺滅局部結(jié)核菌。

3.3 適應(yīng)證 對(duì)于脊柱結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù)治療的適應(yīng)證包括：a)脊柱結(jié)核伴膿腫、死骨、空洞形成，但無(wú)明顯神經(jīng)損傷患者；b)多節(jié)段脊柱結(jié)核患者；c)高齡脊柱結(jié)核患者或無(wú)法耐受開(kāi)放手術(shù)的患者；d)脊柱穩(wěn)定性受損但畸形較輕者；e)開(kāi)放手術(shù)后復(fù)發(fā)、竇道形成的脊柱結(jié)核患者。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng) a)術(shù)前有效的抗結(jié)核藥物治療非常重要，需復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR證實(shí)藥物敏感。對(duì)于老年患者需注意毒副作用，可每天逐步增加藥物種類，以免一次性同時(shí)應(yīng)用四種抗結(jié)核藥物引起急性副反應(yīng)。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況差者必須糾正低蛋白和貧血。b)后路微創(chuàng)置入椎弓根釘采取多個(gè)小切口，從多裂肌間隙進(jìn)入，軟組織保護(hù)好，創(chuàng)傷小，術(shù)后腰痛癥狀輕，許多研究表明經(jīng)多裂肌間隙進(jìn)行置釘和椎間融合臨床效果好[10]。本組病例后路置釘椎體均為病椎上下鄰近節(jié)段，待切口愈合后再二期行病灶穿刺引流，一般不會(huì)出現(xiàn)引起內(nèi)固定感染或病灶擴(kuò)散。c)目前國(guó)內(nèi)許多學(xué)者報(bào)道采用CT引導(dǎo)下病灶穿刺，而本研究采取床邊彩超引導(dǎo)結(jié)合C型臂X線機(jī)透視輔助下定位行病灶穿刺的方法，并借鑒泌尿外科行腎膿腫穿刺的工具器械，所有病例均未出現(xiàn)重要血管和臟器損傷，且操作可以在手術(shù)室進(jìn)行，無(wú)菌條件更好，安全性更好，避免交叉感染。d)在術(shù)后打入局部藥物化療過(guò)程中，嚴(yán)格登記出入量，注意無(wú)菌操作，避免沖洗時(shí)流入量超過(guò)流出量導(dǎo)致人為膿腫流注，避免交叉感染，觀察和及時(shí)處理壞死物導(dǎo)致的沖洗管堵塞的情況，只要仔細(xì)操作，不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

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1008-5572(2017)11-1016-04

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東莞市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2016105101270)；*本文通訊作者：黎松波

2017-03-09

趙偉華(1976-)，男，副主任醫(yī)師，東莞市謝崗醫(yī)院骨科，523000。