張宏寧，朱永展，鄒運璇，李雪，楊康勇

(佛山市中醫(yī)院修復重建外科中心足踝外科，廣東 佛山 528000)

保留距下關(guān)節(jié)的跟骨截骨術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合

張宏寧，朱永展，鄒運璇，李雪，楊康勇

(佛山市中醫(yī)院修復重建外科中心足踝外科，廣東 佛山 528000)

目的探討采用保留或重建距下關(guān)節(jié)的跟骨截骨術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合的療效。方法從2014年1月至2016年2月共收治符合保留距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折畸形愈合患者20例(21足)，傷后時間3～11個月，平均(5±2.5)個月。采用跟骨體部斜形截骨保留距下關(guān)節(jié)，通過移動截骨端矯正畸形以及新的關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù)重建距下關(guān)節(jié)治療，利用鑿除的外側(cè)壁行骨移植術(shù)。術(shù)口一期閉合20足，行皮瓣覆蓋創(chuàng)面1足。19例(19足)患者獲得12～18個月隨訪，(11±1.5)個月的隨訪，1例患者(雙跟骨陳舊性骨折)隨訪3個月后失訪，采用臨床及影像學指標來評價治療效果。結(jié)果術(shù)口發(fā)生延遲愈合4例(21.1%)，無深部感染，骨折均在10～12周愈合，有6例(32.6%)患者遺留不同程度疼痛不適。術(shù)后的Maryland評分較術(shù)前有明顯提高，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義。術(shù)后跟骨B?hler角、Gissane角、距骨傾斜角、跟距骨的高度、跟骨寬度較術(shù)前均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論對于距下關(guān)節(jié)面完整或大部分完整的跟骨畸形愈合患者，采用跟骨截骨保留或重建距下關(guān)節(jié)面能恢復跟骨的外形和生物力學機制，并在臨床上取得較好的效果。

跟骨骨折；畸形愈合；距下關(guān)節(jié)；截骨術(shù)

由于各種各樣的原因，我們在臨床上經(jīng)常可見到跟骨骨折畸形愈合伴有明顯疼痛、不適、功能障礙、通過保守治療無效的患者，這類患者需要接受手術(shù)治療。盡管Stephen等[1]提出廣為接受的分型和“恢復跟骨外形和撐開植骨融合距下關(guān)節(jié)”為核心的治療原則，并在臨床上取得了較好的療效。但是隨著認識的深入，有學者認為這種分型和治療原則并不能涵蓋所有病例，因為在某些跟骨畸形愈合的患者中，距下關(guān)節(jié)軟骨面是完整的，保留距下關(guān)節(jié)面來重建跟骨的解剖和正常的生物力學機制更具有理論上的優(yōu)勢[2-3]。筆者遵循這一原則，選擇合適病例，采用保留距下關(guān)節(jié)治療跟骨骨折畸形愈合取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科從2014年1月至2016年2月共收治陳舊性跟骨骨折48例，20例患者(21個跟骨)滿足保留距下關(guān)節(jié)的標準，其余患者均行外側(cè)壁減壓及撐開植骨距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。筆者制定的保留距下關(guān)節(jié)標準為：行保守治療或手術(shù)失敗伴有疼痛、功能障礙的患者；術(shù)前X線片、CT顯示有完整軟骨面或手術(shù)直視下軟骨面大部分完整、不伴或伴有周緣輕度骨關(guān)節(jié)炎患者；無嚴重基礎(chǔ)病患者。納入的病例中男性18例，女性2例；年齡20～61歲，平均(36±3.2)歲；傷后時間3～11個月，平均(5±2.5)個月。合并高血壓8例，糖尿病4例，其中18例為外院保守治療患者，2例為外院手術(shù)后(微創(chuàng)撬撥復位克氏針內(nèi)固定)患者，大部分患者主訴跟部疼痛及功能障礙，其中疼痛以外側(cè)為主15例，亦有主訴踝前疼痛3例，跟后疼痛1例，跟腱乏力1例。根據(jù)外院早期CT顯示，其中SandersⅠ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型6例，其中有4例傷后早期未行CT檢查，在術(shù)中確定分型，Ⅳ型骨折行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。所有患者術(shù)前術(shù)后均采用Maryland評分系統(tǒng)評估后足功能，并測量跟骨B?hler角、Gissane角、距骨傾斜角、跟距骨的高度、跟骨寬度(見表1)。

張宏寧，朱永展，鄒運璇，等.保留距下關(guān)節(jié)的跟骨截骨術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：986-990.

1.2 手術(shù)方法 患者在腰硬聯(lián)合麻醉下取健側(cè)臥位，采用常規(guī)擴大“L”切口，骨膜下分離外側(cè)皮瓣、松解卡壓的腓骨長短肌腱。克氏針無接觸保護皮瓣，顯露跟骨外側(cè)壁，仔細檢查跟骨外側(cè)壁撞擊的位置，常規(guī)鑿除跟骨外側(cè)壁，解除撞擊，如患者傷后時間較短(3～4個月)，可仔細尋找原始骨折線，分離骨折線，按新鮮骨折復位固定即可。傷后超過4個月，且有負重史的患者大多數(shù)不能找到原始骨折線，視不同骨折類型采用不同的截骨方式：對于跟骨體部骨折向近端移位、而后跟關(guān)節(jié)面完整或大部分關(guān)節(jié)面完整、無需重建關(guān)節(jié)面的患者，筆者采用Hansen[4]的方法，依據(jù)需要糾正跟骨的高度、長度和內(nèi)外翻力線的不同，采用斜向不同方向跟骨體部橫向截骨(類似Lufloff截骨)，通過移動后側(cè)截骨塊達到矯正目的。如患者跟腱緊張，必要時可行跟腱延長術(shù)，采用4.0 mm空心釘固定，如患者骨質(zhì)疏松，可使用3.5 mm“T”形重建鋼板固定。如需要重建距下關(guān)節(jié)面，筆者采用改良的Roger截骨方法[5]，弧形截斷跟骨后關(guān)節(jié)面，復位并抬高距下關(guān)節(jié)面，并將距下關(guān)節(jié)下方跟骨骨質(zhì)鑿開并保留底部皮質(zhì)不斷，以其為鉸鏈向后下旋轉(zhuǎn)跟骨結(jié)節(jié)部，進一步恢復跟骨高度及重建足弓。如患者伴有內(nèi)外翻畸形，可將殘留的皮質(zhì)截斷，行開放或閉合的楔形截骨糾正內(nèi)外翻，將鑿除的外側(cè)壁植入殘留骨折缺損處，常規(guī)使用鋼板固定，閉合傷口，留置引流條。術(shù)中如遇切口關(guān)閉困難或張力較大，可適當調(diào)整跟骨高度，切勿在較大張力下關(guān)閉切口。如術(shù)中跟骨高度降低達不到復位或功能要求，可行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋殘留創(chuàng)面。筆者在術(shù)中遇到解剖恢復跟骨高度而致術(shù)口不能關(guān)閉4例，其中3例通過適當調(diào)整跟骨高度閉合切口，1例術(shù)中行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣覆蓋切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2周去除石膏行無負重情況下足踝跖屈、背伸功能鍛煉，術(shù)后4周行距下關(guān)節(jié)內(nèi)外翻功能鍛煉，術(shù)后8～10周行部分負重功能鍛煉，12周行完全負重功能鍛煉。其中1例(雙跟骨陳舊性骨折)患者術(shù)后半年失訪，19例(19足)患者得到(11±1.5)個月(12～18個月)隨訪，隨訪結(jié)束時測量跟骨B?hler角、Gissane角、距骨傾斜角、跟距骨的高度、跟骨寬度，采用Maryland評分評價足的功能。

2 結(jié) 果

患者切口均在2～2.5周愈合，其中切口邊緣部分壞死4例(21.1%)，經(jīng)換藥愈合，無感染發(fā)生，腓腸神經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋患者切口一期愈合。所有患者的跟骨均在術(shù)后10～12周愈合，下地負重行走早期均出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛不適，經(jīng)積極功能鍛煉，至隨訪終末期，仍有6例(32.6%)患者遺留不同程度疼痛不適，但除1例患者更換工作崗位外，其余患者均返回原來工作崗位。術(shù)前功能評價，可13例，差6例，術(shù)后功能評價，優(yōu)13例，良5例，可1例，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)前與術(shù)后的跟骨B?hler角、Gissane角、距骨傾斜角、跟距骨的高度、跟骨寬度相比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 手術(shù)前、后跟骨B?hler角、Gissane角、距骨傾斜角、跟距骨高度、跟骨寬度比較

典型病例為一34歲男性患者，8個月前從2m高處墜落致右跟骨骨折，在當?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)院就診，未攝X線片，給予手法擠壓復位，外敷草藥，傷后3周開始下地負重行走，出現(xiàn)跟骨周圍疼痛不適，活動時加重，休息時減輕，繼續(xù)給予中藥外洗、外敷等治療，疼痛未能緩解，嚴重影響患者的工作和生活，來我院行保留距下關(guān)節(jié)的跟骨截骨術(shù)，手術(shù)前后影像學資料見圖1～5。

3 討 論

3.1 為何要保留距下關(guān)節(jié) Stephens[1]和Zwipp[6-7]分別給出了有影響力并廣為接受的陳舊性跟骨骨折分型標準。針對不同的畸形制定了相應治療方法，但是在臨床上這些畸形并不是單獨出現(xiàn)，常常合并出現(xiàn)，想要對號入座卻并不容易。概括而言，這兩種分類方法的核心觀點就是通過重建的方法恢復跟骨的形態(tài)和融合距下關(guān)節(jié)[2]，目前大部分的臨床工作者均依照此原則治療跟骨骨折畸形愈合[8-12]，而鮮有采用保留距下關(guān)節(jié)的文獻報道。距下關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生與最原始的創(chuàng)傷有關(guān)，也與傷后的持續(xù)時間和手術(shù)治療有密切的關(guān)系，患者的主訴與關(guān)節(jié)炎的嚴重程度并不成比例。通常我們在傷后12個月內(nèi)的患者中，手術(shù)時鑿除外側(cè)壁，可以清晰的看到接近正常的距下關(guān)節(jié)軟骨面[2]。

圖1 術(shù)前X線片顯示跟骨寬度明顯增加、距下關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)塌陷，B?hler角、Gissane角、距骨傾斜角明顯減小 圖2 術(shù)前CT示距下關(guān)節(jié)面有兩個主要塌陷骨折塊，關(guān)節(jié)面尚可

圖3 鑿除膨出的外側(cè)壁 圖4 弧形截骨后，可見位于內(nèi)側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)軟骨質(zhì)量正常 圖5 術(shù)后骨折一期愈合，跟骨形態(tài)、距下關(guān)節(jié)面恢復可

眾所周知，人類能夠平穩(wěn)的在崎嶇不平的地面行走有賴于足部多個關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運動，而復雜的距下關(guān)節(jié)活動是步態(tài)早期將力量從足部傳導至腿部的基礎(chǔ)[13]。Mann[14]通過生物力學實驗發(fā)現(xiàn)單獨距下關(guān)節(jié)融合將導致前足的內(nèi)收或外展喪失50%。Savory[15]等發(fā)現(xiàn)單獨融合距下關(guān)節(jié)將嚴重影響距舟關(guān)節(jié)的活動度：矢狀面上跖屈和背伸將喪失56%，冠狀面上的內(nèi)收和外展將喪失70%。距下關(guān)節(jié)融合患者后期殘留外踝部疼痛高達64%[8]，這種疼痛被認為是由于距下關(guān)節(jié)融合后，踝關(guān)節(jié)代償了其冠狀面上的內(nèi)外翻活動，過度的活動轉(zhuǎn)移到外踝韌帶結(jié)構(gòu)上而產(chǎn)生的。正常的距下關(guān)節(jié)活動是踝關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)發(fā)揮良好功能的基礎(chǔ)。所以治療任何后足畸形應以矯正畸形和保留后足關(guān)節(jié)的復雜活動為原則。

3.2 手術(shù)技術(shù)及優(yōu)點分析 距下關(guān)節(jié)面的軟骨質(zhì)量是決定是否行保關(guān)節(jié)手術(shù)的唯一指標。采用保留距下關(guān)節(jié)手術(shù)治療陳舊性跟骨骨折畸形愈合具有嚴格的納入標準。此類患者多屬于青壯年，勞動和工作能力較強，保留距下關(guān)節(jié)的欲望強烈，受傷時間在1年以內(nèi)[2，5]，且骨折類型為SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型除外，因為粉碎程度高，后期多行關(guān)節(jié)融合術(shù)。距下關(guān)節(jié)軟骨質(zhì)量需要仔細評估，術(shù)前X線片必不可少，條件允許，可使用CT或MRI，更加清晰評估距下關(guān)節(jié)面軟骨質(zhì)量。但是最關(guān)鍵和可靠的還是術(shù)中直視下評估，如關(guān)節(jié)軟骨色澤、質(zhì)地、厚度正常，或至少2/3正常，或僅伴有周緣輕度骨關(guān)節(jié)炎改變，均可考慮保留距下關(guān)節(jié)。

跟骨重建手術(shù)入路有幾種不同形式：跟后側(cè)直切口(Gallic切口)[16]、Ollier切口、擴大的“L”形切口[17]。跟后直切口僅暴露后跟關(guān)節(jié)面，用于距下關(guān)節(jié)撐開植骨，恢復跟骨高度而不用擔心切口愈合問題，但其顯露跟骨外側(cè)壁，或行更加復雜的截骨手術(shù)時具有較大的局限性；Ollier切口用于距下關(guān)節(jié)面原位融合，對于顯露跟骨結(jié)節(jié)具有一定局限性。擴大的“L”形切口是目前主流的切口形式，該切口可以清晰顯露跟骨體部及后結(jié)節(jié)部，方便各種截骨操作和腓骨肌腱松解及重建。在本組病例中，均采用擴大的“L”形切口。但是如果需要重建跟骨高度時，該切口具有較大張力，術(shù)后容易出現(xiàn)切口愈合問題，甚至深部感染。本研究中有2例患者術(shù)中出現(xiàn)皮膚張力較大，不得不適當調(diào)整跟骨高度以利于切口一期閉合，1例患者術(shù)中行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復。

距下關(guān)節(jié)面的重建是通過跟骨截骨來實現(xiàn)的。對于傷后時間較短(小于4個月)的患者，可以仔細找出骨折線，沿骨折線松解骨塊并復位。對于傷后時間較長(4～12個月)的患者，或患者下地負重較長，骨折線已經(jīng)消失，只能行關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù)。Atkins等[5]介紹了一種關(guān)節(jié)內(nèi)類似“chevron”的截骨術(shù)，此截骨方法可糾正跟骨的內(nèi)外翻畸形，此外還介紹了一種“梯形”截骨方法，即將跟骨后關(guān)節(jié)面呈梯形截斷，并將其抬高植骨以恢復跟骨高度。Yu等[2]描述一種平行于跟骨體部截骨抬高的方法重建距下關(guān)節(jié)。這兩種方法適用于跟骨關(guān)節(jié)面整體塌陷的患者，但如果SandersⅡ、Ⅲ型。關(guān)節(jié)面碎裂為2～3塊、伴有部分塌陷或成角的畸形，這兩種方法均不適用。筆者將Roger的方法改良，通過抬高后跟關(guān)節(jié)面并向下旋轉(zhuǎn)跟骨結(jié)節(jié)或行Dwyer術(shù)糾正跟骨內(nèi)外翻。此方法復位跟骨關(guān)節(jié)面精確，恢復跟骨高度能力較前兩者大。Hansen[4]介紹一種類似“l(fā)udloff”截骨方法來矯正跟骨塌陷和內(nèi)外翻以及跟骨短縮，其方法是在跟骨體部截斷，通過設計截骨線傾斜方式的不同，移動跟骨后結(jié)節(jié)骨塊來矯正上述畸形。該方法操作簡單方便，切口問題小，可矯正多種畸形，但其局限性也顯而易見，主要是用于關(guān)節(jié)外畸形的矯治。筆者使用該方法結(jié)合外側(cè)壁鑿除減壓治療后跟關(guān)節(jié)面整體塌陷亦取得不錯的效果。

3.3 挑戰(zhàn)和并發(fā)癥 陳舊性骨折畸形愈合總的治療原則是恢復穩(wěn)定或重建距下關(guān)節(jié)，消除撞擊或卡壓，恢復后足力線，但這是一項充滿挑戰(zhàn)的工作。在新鮮跟骨骨折中，軟組織情況是足踝外科醫(yī)師圍手術(shù)期最為關(guān)心的事件。由于跟骨的軟組織覆蓋較薄，彈性小，術(shù)后最容易出現(xiàn)皮膚壞死、感染、骨及內(nèi)固定外露，從而造成嚴重后果。在陳舊性跟骨骨折修復重建過程中，這一情況仍需要更加重視。理論上來說，在陳舊性跟骨骨折重建手術(shù)中，軟組織沒有新鮮骨折時的腫脹、外側(cè)壁切除后，皮瓣覆蓋能力增大，但是現(xiàn)實并非如此。Clare[8]在一份包含40例患者(45個跟骨)、平均隨訪時間長達5.3年的陳舊性跟骨骨折畸形愈合重建手術(shù)的研究中，24%的患者術(shù)后出現(xiàn)了切口延遲愈合，其中1例出現(xiàn)了深部感染。在Yu[2]保留距下關(guān)節(jié)治療陳舊性跟骨骨折畸形愈合的研究中，發(fā)現(xiàn)21例患者中術(shù)后8例(33.3%)出現(xiàn)了切口問題，其中6例邊緣皮膚壞死，2例出現(xiàn)淺表感染。術(shù)中2例切口不能關(guān)閉，行局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。在筆者治療的19例患者中，其中4例切口出現(xiàn)延遲愈合(21.1%)，1例術(shù)中行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復覆蓋創(chuàng)面?？梢哉f切口問題是陳舊性跟骨畸形愈合重建手術(shù)中最大的挑戰(zhàn)之一。所以Atkins[5]告誡我們：在行陳舊性跟骨畸形愈合重建手術(shù)時，需要告知患者截肢的風險；如果沒有顯微外科技術(shù)，在術(shù)中我們應當遵循“矯正部分畸形或分期矯正以防止在張力下閉合切口”的原則。

無論是融合或重建距下關(guān)節(jié)，術(shù)后外踝處不同程度的疼痛是患者最常抱怨的問題。在Yu和Atkins的[2，5]研究中，其發(fā)生率高達42.9%和64%，在筆者的研究中早期也高達42.1%(8/19)。但是通過比較發(fā)現(xiàn)，該并發(fā)癥在保留和融合距下關(guān)節(jié)中存在一定差異，是否這在某種程度上也證實了“距下關(guān)節(jié)融合后踝關(guān)節(jié)分擔了跟距關(guān)節(jié)部分應力”這一假說[18]，尚需要進一步的生物力學實驗結(jié)果支持。值得說明的是，這種疼痛在保留距下關(guān)節(jié)患者中可以通過早期、積極的功能鍛煉所緩解而不至于影響大部分患者的生活和工作。

如何判斷距下關(guān)節(jié)面的軟骨質(zhì)量是另一個挑戰(zhàn)。目前最直接的方法就是在直視下通過觀察其色澤、厚度、完整性來判斷，可是在臨床中，經(jīng)常碰到上訴指標正常，而軟骨附著不甚緊密，術(shù)中容易出現(xiàn)軟骨松動，或傷后1年以上仍可見軟骨存在，或術(shù)中判斷軟骨正常、術(shù)后隨訪出現(xiàn)了距下關(guān)節(jié)炎，那么這種情況下，缺乏客觀的檢驗標準來評價該軟骨是否仍有活性，能否保留距下關(guān)節(jié)。

總之，人類在漫長的進化過程中形成了后足獨特的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學機制以適應直立行走，我們在行后足重建手術(shù)時，盡管面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，只要條件許可，就應該努力重建其解剖，恢復其生物力學性能，而不是簡單的行融合手術(shù)[5]。

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SubtalarJoint-preservingOsteotomyforCalcanealMalunion

Zhang Hongning，Zhu Yongzhan，Zhou Yunxuan，et al

(Department of Foot and Ankle，Reparative and Reconstructive Centre of Foshan Hospital of TCM，F(xiàn)oshan 528000，China)

ObjectiveTo discuss results of treating calcaneal fracture malunion by reserving or restoring the subtalar joint with calcaneal osteotomy.MethodsFrom January 2014 to February 2016，20 patients(21 feet) with the mean time from initial injury to reconstructive operation of 3～11(5±2.5)months were treated by oblique osteotomy at the calcaneal body which gained the correction by traslation of calcaneal tuber，and a new the intra-articular osteotomy to restor subtalar joint using excisinal lateral wall grafting.The incisions were closed at one stage in 20 cases，and the flap was used to cover the wound in 1 case.19 feet in 19 patients were follow-up for (11±1.5)months(12～18 months)except for 1 patients losing follow-up after 3 months after operation.The clinical effect were evaluated by clinical outcomes and radiographical result.ResultsFour(21.1%) of nineteen feet had delayed wound healing with no deep infection.All of patients achieved initial union at 10～12 weeks，in which 6 cases had different degrees of residual pain at the lateral aspect of the ankle.The postoperative Maryland foot score was significantly higher and the B?hler’s angle，Gissane’s angle，talus declination angle，and width and height of calcaneus were improved greatly than the preoperative assessment and the difference was statistically significant.ConclusionReserving or restoring the subtalar joint with calcaneal osteotomy can regain the calcaneal shape and biomechanical mechanism，and achive good clinical effect in treating calcaneal malunion with normal or most normal articular cartilage in the subtalar joint.

calcaneal fracture；malunion；subtalar joint；osteotomy

1008-5572(2017)11-0986-05

R683.42

B

2017-04-30

張宏寧(1984-)，男，主治醫(yī)師，佛山市中醫(yī)院修復重建外科中心足踝外科，528000。