王兆寧，鄭立峰，陳巖，王寶，王可

(解放軍第222醫(yī)院骨科，吉林 吉林 132011)

L4～5融合后影像學(xué)參數(shù)改變與療效的影響因素分析

王兆寧，鄭立峰，陳巖，王寶，王可*

(解放軍第222醫(yī)院骨科，吉林 吉林 132011)

目的探討L4～5單節(jié)段融合術(shù)后矢狀位參數(shù)的變化及療效，分析臨床療效的影響因素。方法2010年1月至2011年1月間我院行L4～5單節(jié)段經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar imerbody fusion，TLIF)的患者，共46例具有完整隨訪資料，男29例，女17例；平均年齡(52.3±11.0)歲。分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)通過視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估下肢及腰背部疼痛狀態(tài)，使用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評估功能狀態(tài)，通過站立位全長側(cè)位片測量相關(guān)矢狀位參數(shù)。分析臨床療效與矢狀位參數(shù)之間的關(guān)系。結(jié)果本組均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間(39.2±11.1)個(gè)月(25～58個(gè)月)。術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)患者下肢和腰背部VAS評分及ODI評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)胸椎后凸(thoracic kyphosis，TK)和骨盆入射角(pelvic incidence，PI)與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月腰椎前凸(lumbar lordosis，LL)、骶骨傾斜角(sacral slope，SS)、PI-LL、L4～5椎間高度和椎間角度均大于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<

0.05)。末次隨訪時(shí)，LL、L4～5椎間高度和椎間角度均大于術(shù)前，骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)和PI-LL小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示LL、SS、L4～5椎間高度和椎間角度均是影響臨床療效的因素。臨床療效較好的患者LL、SS、L4～5椎間高度和椎間角度較大。結(jié)論L4～5單節(jié)段TLIF能夠取得較好的臨床效果并改善矢狀位序列。LL、SS、L4～5椎間高度和椎間角度是影響臨床療效的重要因素，在制定手術(shù)策略時(shí)應(yīng)充分考慮。

單節(jié)段；融合手術(shù)；矢狀位參數(shù)；臨床療效

隨著老齡化社會的到來，腰椎退變性疾病已成為脊柱外科常見的疾病，融合手術(shù)是治療退變性疾病較常用的手術(shù)方式。Harms于20世紀(jì)90年代發(fā)明了經(jīng)椎間孔椎體間融合手術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)[1]，已成為一種完善和廣泛使用的手術(shù)方式。TLIF由于保留椎體更多的后部分結(jié)構(gòu)，損傷硬膜和神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)較小，既可以充分減壓，經(jīng)雙側(cè)椎弓根螺釘固定后又可以達(dá)到較好的穩(wěn)定性[2]。矢狀位參數(shù)近年來已成為研究的熱點(diǎn)，矢狀位參數(shù)的改善和臨床療效密切相關(guān)[3]。然而，矢狀位參數(shù)如何影響單節(jié)段TLIF手術(shù)的治療效果尚有爭議。本研究擬分析L4～5單節(jié)段TLIF術(shù)后矢狀位參數(shù)的改變及其與臨床療效的關(guān)系，為手術(shù)策略的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2011年1月間于我院行L4～5單節(jié)段TLIF手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)隨訪時(shí)間大于24個(gè)月；b)在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)有清晰的站立位全長側(cè)位片和視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)；c)術(shù)者為同一經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)生；d)經(jīng)影像學(xué)和臨床檢查診斷為腰椎管狹窄癥(L4～5)或者腰椎間盤突出癥(L4～5)；e)年齡為35～60歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)為：a)在本次手術(shù)之前有脊柱手術(shù)史；b)具有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；c)合并有脊柱畸形、脊柱骨折或者因下肢關(guān)節(jié)炎影響正常站立的患者。依據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共有46例患者納入該研究，男29例，女17例；平均年齡為(52.3±11.0)歲。腰椎管狹窄癥患者32例，腰椎間盤突出癥患者14例。

1.2 手術(shù)過程 全麻成功后患者俯臥位。消毒鋪單后沿L3～5棘突依次切開皮膚、皮下和腰背筋膜，顯露L4～5椎板及小關(guān)節(jié)。于L4和L5各置入2枚萬向椎弓根螺釘，咬除癥狀側(cè)L4下1/2椎板及部分下關(guān)節(jié)突、L5上1/3椎板和上關(guān)節(jié)突，常規(guī)進(jìn)行椎管內(nèi)徹底減壓。摘除椎間盤組織、纖維環(huán)及軟骨板。將自體骨粒放入適當(dāng)大小的融合器內(nèi)，經(jīng)椎間孔將融合器放入椎間隙行椎間融合。安裝并鎖緊內(nèi)固定系統(tǒng)，X線透視確定內(nèi)固定位置是否良好、椎間植骨是否充分和椎體序列曲度是否滿意。常規(guī)放置引流管并進(jìn)行縫合。

1.3 測量指標(biāo) 分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)評估患者腰背部及下肢VAS評分和ODI指數(shù)，并計(jì)算ODI改善率(術(shù)前ODI評分-術(shù)后ODI評分)/術(shù)前ODI評分)×100%。利用Surgimap軟件測量站立位全長側(cè)位片如下指標(biāo)(見圖1～2)：a)胸椎后凸(thoracic kyphosis，TK)：T4上終板與T12下終板形成的角；b)腰椎前凸(lumbar lordosis，LL)：L1上終板和S1上終板形成的角；c)骨盆入射角(pelvic incidence，PI)：S1上終板中點(diǎn)與雙側(cè)股骨頭中點(diǎn)的連線，與S1終板垂線形成的角；d)骶骨傾斜角(sacral slope，SS)：S1上終板與水平線形成的角；e)骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)：S1上終板中點(diǎn)與雙側(cè)股骨頭中點(diǎn)的連線，與鉛垂線形成的夾角；f)PI-LL：PI與LL的差值；g)椎間高度：L4～5椎間隙前緣高度與后緣高度的均值；h)椎間角度：L4下終板與L5上終板形成的夾角。

圖1 LL、PI、PT、SS測量方法示意

注：a-L4～5椎間盤前緣高度，b-L4～5椎間盤后緣高度，L4～5椎間高度為(a+b)/2

圖2 椎間角度、椎間高度測量方法示意

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況 本組患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間為(39.2±11.1)個(gè)月，末次隨訪時(shí)間為2014年6月。46例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為(167±29.7)min，失血量為(270±117.6)mL，住院時(shí)間為(11.7±3.6)d。術(shù)后3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，2例傷口感染，1例腦脊液漏，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

2.2 患者VAS和ODI評分 術(shù)后3個(gè)月和隨訪時(shí)的下肢VAS評分、腰背部VAS評分和ODI評分均低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 影像學(xué)參數(shù)的變化 術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)TK和PI與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，LL、SS、PI-LL、L4～5椎間高度和椎間角度均大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在末次隨訪時(shí)，LL、L4～5椎間高度和椎間角度均大于術(shù)前，PT和PI-LL小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.4 臨床療效的影響因素分析 46例患者末次隨訪時(shí)的ODI平均改善率為0.804。21例患者ODI改善率低于0.804(A組)，25例患者ODI改善率高于0.804(B組)。將A組臨床療效定義為1，將B組臨床療效定義為0。將臨床療效設(shè)為因變量，將各個(gè)影像學(xué)參數(shù)設(shè)定為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，最終LL、SS、L4～5椎間高度和椎間角度進(jìn)入方程，為臨床療效的保護(hù)性因素(見表3)。

2.5 A組和B組影響因素的對比 我們對A組和B組與療效相關(guān)的影像學(xué)參數(shù)進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，B組LL、SS、L4～5椎間高度和椎間角度均大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1 手術(shù)前后VAS及ODI評分比較

表2 手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)比較

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

表4 A組和B組對比分析結(jié)果

2.6 典型病例 46歲女性患者，L4～5椎間盤突出，腰痛伴雙下肢放射痛4個(gè)月，經(jīng)過3個(gè)月正規(guī)保守治療后逐漸出現(xiàn)雙側(cè)小腿內(nèi)側(cè)及足背的麻木癥狀，入院后行L4～5TLIF手術(shù)，術(shù)后3 d佩戴支具下地活動，術(shù)后7 d出院，患者術(shù)后癥狀改善良好。末次隨訪時(shí)間為術(shù)后28個(gè)月，癥狀完全改善，內(nèi)固定固定良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～5。

3 討 論

腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥已成為脊柱外科常見的腰椎疾患，多見于L4～5節(jié)段。突出椎間盤引起的局部炎癥反應(yīng)和對神經(jīng)的機(jī)械性壓迫引起相應(yīng)的神經(jīng)刺激癥狀，有些嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[4]；而腰椎管狹窄癥則是由于黃韌帶肥厚、椎間盤和小關(guān)節(jié)的退變等因素，引起相應(yīng)節(jié)段的椎管面積減少、側(cè)隱窩或者椎間孔狹窄，造成神經(jīng)壓迫癥狀，最常見的癥狀為間歇性跛行[5]。融合手術(shù)是治療的重要方式。近年來新興的TLIF手術(shù)作為融合手術(shù)的代表，和傳統(tǒng)的后路入路相比，顯著減少了對神經(jīng)的騷擾，具有更好的臨床療效[6]。我們的46例患者術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的VAS和ODI評分較術(shù)前均顯著降低，末次隨訪時(shí)ODI平均改善率為0.804，說明TIFL手術(shù)能明顯改善患者臨床癥狀，取得較好的臨床療效，和之前的研究相似[7-9]。

近年來，脊柱矢狀位參數(shù)成為脊柱外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。研究表明，改善患者的矢狀位序列能夠獲得滿意的臨床療效[3]。退變性腰椎疾患的患者多表現(xiàn)為LL的丟失?；謴?fù)LL，是提高手術(shù)療效的重要指標(biāo)，若術(shù)后患者LL較小則會導(dǎo)致融合節(jié)段的鄰近節(jié)段退變，引起術(shù)后患者疼痛和功能障礙[10]。修復(fù)LL，恢復(fù)正常的矢狀位序列能夠減少融合節(jié)段鄰近節(jié)段的剪切力、減緩鄰近節(jié)段退變的發(fā)生和改善臨床療效[11]。我們的結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月LL顯著高于術(shù)前，末次隨訪時(shí)的LL較術(shù)后3個(gè)月有少量丟失但仍高于術(shù)前。Logistic回歸分析也表明LL和術(shù)后療效密切相關(guān)，術(shù)后臨床療效較好的B組LL明顯大于A組。PI為骨盆的形態(tài)學(xué)參數(shù)，成年之后便不再變化，PI=PT+SS。PT和SS為姿勢性參數(shù)，PT反應(yīng)骨盆的代償，PT越大代表骨盆后旋代償越大[12]。改善患者PT、SS和臨床療效相關(guān)[13]。我們的研究結(jié)果也證實(shí)了SS和臨床療效的相關(guān)性。PI-LL代表了PI和LL的不匹配程度，有些學(xué)者認(rèn)為PI-LL和臨床療效密切相關(guān)[14]。Schwab通過對PI-LL與臨床療效的關(guān)系分析后認(rèn)為PI-LL應(yīng)該在±9°的范圍內(nèi)[13]。我們的結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)患者的PI-LL均在±9°的范圍外且取得較好的臨床療效。我們認(rèn)為這可能是由于國人和西方人的差異造成的，可能西方人群的PI-LL范圍不適用于國人。我們的結(jié)果和以國人為研究人群的研究相似[15-16]。除此之外，該研究結(jié)果顯示恢復(fù)患者融合節(jié)段的高度和角度與臨床療效顯著相關(guān)，臨床療效較好的B組椎間高度和角度均大于A組。多數(shù)研究表明TLIF可以增加手術(shù)節(jié)段的前凸角度，Lee等報(bào)道了25例TLIF術(shù)后患者的節(jié)段前凸角增大了2°，整體LL增大1.5°[17]；而Janannathan等的研究表明TLIF使患者LL增大了19°，患者平均手術(shù)節(jié)段為1.25個(gè)[18]，上述兩者結(jié)果的差異可能與手術(shù)節(jié)段、融合器的位置、單側(cè)或雙側(cè)切除關(guān)節(jié)突有關(guān)。焦海斌通過對L4～5單節(jié)段TLIF融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的因素分析后發(fā)現(xiàn)，L4～5椎間角度是其危險(xiǎn)因素，恢復(fù)合適的椎間角度可以獲得較好的遠(yuǎn)期療效[19]。此外，Akeda通過對197例大于65歲老人的椎間盤高度進(jìn)行長達(dá)10年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，椎間盤高度逐漸降低，且與腰背痛的發(fā)生密切相關(guān)[20]。Kepler的研究表明單節(jié)段TLIF術(shù)后椎間高度增大4.5mm，椎間高度的改善和融合器放置的位置和臨床療效顯著相關(guān)[11]。我們認(rèn)為，恢復(fù)患者L4～5椎間角度和椎間高度能夠增大椎間孔的面積，起間接減壓的作用，有助于獲得更好的臨床效果。為了恢復(fù)椎間角度和椎間高度，術(shù)中將采用大融合器并將其放置在椎間隙靠前的位置，但不能追求融合器放置位置過度向前以防止融合器向腹側(cè)移位。鎖緊螺釘之前可適當(dāng)加壓L4和L5椎弓根螺釘，有助于椎間角度的恢復(fù)。

圖3 術(shù)前側(cè)位X線片顯示LL、SS、L4～5椎間角度和椎間高度依次為39°、35°、5°、12.6 mm 圖4 術(shù)后3個(gè)月側(cè)位X線片示LL、SS、L4～5椎間角度和椎間高度依次為60°、50°、12°、14.2 mm 圖5 末次隨訪時(shí)側(cè)位X線片示LL、SS、L4～5椎間角度和椎間高度依次為48°、41°、11°、13.7 mm

我們的研究有不足之處。首先，我們納入的病例數(shù)較少，只有46例，仍需要大樣本、多中心的研究。其次，雖然所有患者均采取了TLIF手術(shù)，但有些患者切除了單側(cè)關(guān)節(jié)突，另外一些患者為了徹底減壓切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突，這可能導(dǎo)致術(shù)后影像學(xué)參數(shù)出現(xiàn)不同，仍需要后續(xù)研究。

綜上所述，我們的研究表明TLIF手術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄或腰椎間盤突出癥能取得較好的臨床療效并改善矢狀位序列。LL、SS、L4～5椎間高度和椎間角度是影響臨床療效的重要因素。在制定手術(shù)方案和手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)恢復(fù)患者LL、SS、L4～5的椎間高度和椎間角度。

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AnalysisoftheChangeofRadiographicParametersandInfluentialFactorsofClinicalOutcomeafterL4～5FusionSurgery

Wang Zhaoning，Zheng Lifeng，Chen Yan，et al

(Department of Orthopedics，No.222 Hospital of PLA，Jilin 132011，China)

ObjectiveTo explore changes of sagittal parameters and clinical outcome after L4～5single segment fusion，and to analyze the influencing factors of clinical efficacy.Methods46 patients (29 men and 17 women) who had complete follow-up date and

transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) of L4～5single segment in our hospital between January 2010 and January 2011 were enrolled in the study.The average age were (52.3±11.0) and the mean follow-up was (39.2±11.1)months(25～58 months) .The pain status of the lower limbs and the lower back pain were assessed by visual analogue scale (VAS)，the functional status was assessed by the Oswestry Dysfunction Index (ODI)，and sagittal parameters were measured using standing full-length lateral radiographs before surgery，at the third month after surgery and final follow up respectively.The relationship between clinical efficacy and sagittal parameters was analyzed.ResultsThe VAS scores of lower limbs and low back pain and the ODI scores were all lower at the third month after operation and the last follow-up than those before operation and the differences were statistically significant (P<0.05).There were no statistically significant differences for thoracic kyphosis (TK) and pelvic incident (PI) at 3 months and the last follow-up compared with those before surgery.The lumbar lordosis (LL)，sacral slope (SS)，PI-LL，L4～5intervertebral height and intervertebral angle were significantly higher at the third month after surgery than those before operation and the differences were statistically significant (P<0.05).At the last follow-up，LL，L4～5intervertebral height and intervertebral angle were significantly higher than those before operation，PT and PI-LL were less than preoperative，and the differences were statistically significant (P<0.05).Logistic regression analysis showed that LL，SS，L4～5intervertebral height and intervertebral angle were the factors that affected the clinical efficacy.Clinical results were better in patients with greater LL，SS，L4～5intervertebral height and intervertebral angle.ConclusionTLIF of L4～5single segment can achieve good clinical results and improve the sagittal alignment.LL，SS，L4～5intervertebral height and intervertebral angle are important factors affecting clinical efficacy and should be fully considered in the development of surgical strategy.

*本文通訊作者：王可

王兆寧，鄭立峰，陳巖，等.L4～5融合后影像學(xué)參數(shù)改變與療效的影響因素分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(11)：970-974.

single segment；fusion surgery；sagittal parameters；clinical efficacy

1008-5572(2017)11-0970-05

R681.5+7

B

2017-05-22

王兆寧(1965-)，男，副主任醫(yī)師，解放軍第222醫(yī)院骨科，132011。