韓月皎 石繼巧

(山東省濟(jì)南市兒童醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250022)

·基礎(chǔ)護(hù)理·

改良固定方法在降低重癥新生兒留置針壓瘡中的應(yīng)用效果研究

韓月皎 石繼巧

(山東省濟(jì)南市兒童醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250022)

目的觀(guān)察改良固定方法在降低重癥新生兒留置針壓瘡中的效果。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將2016年7-12月入住我院NICU的265例重癥新生兒分為兩組，觀(guān)察組采用改良留置針固定方法，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)留置針固定方法，分別觀(guān)察兩組患兒留置針壓瘡發(fā)生情況，并進(jìn)行組間比較。結(jié)果兩組留置針壓瘡發(fā)生率和嚴(yán)重程度比較，觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論改良固定方法可以降低重癥新生兒留置針壓瘡發(fā)生率、減輕壓瘡的嚴(yán)重程度。

新生兒； 留置針； 壓瘡； 改良固定方法； 重癥護(hù)理

Neonatal； Indwelling needle; Pressure ulcer; Improved fixation; Critical care

靜脈留置針在兒科已得到廣泛使用，尤其在搶救危重患兒方面發(fā)揮重要作用，它不但能夠減輕因反復(fù)穿刺造成的血管損傷，較長(zhǎng)時(shí)間維持靜脈通路，同時(shí)又能節(jié)約時(shí)間、減輕工作量、提高工作效率。危重癥新生兒皮膚特別薄嫩, 其屏障功能不健全, 加上原發(fā)病嚴(yán)重、體質(zhì)虛弱或體質(zhì)量輕、生長(zhǎng)發(fā)育差等原因,在診療過(guò)程中稍有不慎就可能導(dǎo)致醫(yī)源性皮膚損傷。在使用留置針的過(guò)程中，留置針固定部位由于針梗與局部皮膚直接接觸，皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，造成局部血液循環(huán)障礙，形成壓瘡，特別是手、足、關(guān)節(jié)部位，給新生兒和醫(yī)護(hù)人員造成極大的困擾[1]，極易引發(fā)護(hù)患糾紛。因此，減少留置針壓瘡的發(fā)生具有重要的臨床意義。為選擇一種恰當(dāng)?shù)牧糁冕樄潭ǚ绞剑詼p少危重癥新生兒留置針壓瘡的發(fā)生，本研究對(duì)留置針固定方法進(jìn)行改良，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7-12月因早產(chǎn)、窒息、缺血缺氧性腦病等原因入住我院NICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)的新生兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因高危妊娠或分娩過(guò)程中有并發(fā)癥、極低出生體質(zhì)量、小于或大于胎齡、過(guò)期產(chǎn)，出生時(shí)Apgar評(píng)分小于等于3分，10 min小于等于6分，生后1h有病理癥狀的患兒；需要進(jìn)行呼吸管理、有單個(gè)或多個(gè)臟器功能衰竭、嚴(yán)重心律紊亂、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、溶血等原因入住NICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)的患兒。(2)使用留置針進(jìn)行靜脈輸液。(3)無(wú)生命危險(xiǎn)的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情嚴(yán)重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的患兒。(2)不需要使用留置針進(jìn)行靜脈輸液的患兒。(3)中心靜脈置管的患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法將265例重癥新生兒分為觀(guān)察組和對(duì)照組：對(duì)照組130例，男70例，女60例，年齡(10±5.6)d；體質(zhì)量(2.8±1.1)kg，住院期間共拔除留置針576次。觀(guān)察組135例，男67例，女68例，年齡(9.8±7.0)d，體質(zhì)量(2.6±1.4)kg，共拔除留置針585次。兩組新生兒在年齡、性別、體質(zhì)量、留置針拔除次數(shù)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組均使用美國(guó) BD 公司生產(chǎn)的24G密閉式防針刺傷型靜脈留置針和薄膜敷料(5 cm×7 cm)。選擇具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)，穿刺技術(shù)好的護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺。

1.2.1觀(guān)察組 依據(jù)2016 INS新指南結(jié)合靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[2]并結(jié)合我院工作實(shí)際，對(duì)傳統(tǒng)留置針固定方法進(jìn)行改進(jìn)：(1)留置針穿刺成功后首先在針梗下墊無(wú)菌棉片(2.5cm×2.5cm×0.1 cm)，避免針梗與皮膚的直接接觸。(2)以穿刺點(diǎn)為中心，采用無(wú)張力黏貼的方式覆蓋透明敷料,對(duì)針梗凸起部分進(jìn)行塑形，由內(nèi)向外撫平敷料，邊撕除邊框邊按壓，使敷料與皮膚充分接觸，不使用自粘式彈力性繃帶。(3)標(biāo)注穿刺日期和時(shí)間。(4)每小時(shí)檢查一次輸液部位。(5)依據(jù)美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)壓瘡臨床實(shí)踐指南[3]，評(píng)估新生兒壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)：新入院新生兒在2 h內(nèi)完成首次評(píng)估；此后按照危險(xiǎn)程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，Braden計(jì)分≤12分每日評(píng)估1次，13～16分每3 d復(fù)評(píng)1次，手術(shù)、病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估并采取相應(yīng)措施。(6)當(dāng)透明敷料受潮、松動(dòng)和/或有明顯受污染時(shí)，及時(shí)更換。

1.2.2對(duì)照組 采用傳統(tǒng)留置針固定方法：(1)新生兒靜脈留置針穿刺成功后以穿刺點(diǎn)為中心覆蓋透明敷料,雙手拉緊敷料，輕按撫平，使敷料與皮膚充分接觸。(2)選擇自粘式彈力繃帶纏繞皮膚，包扎力度以繃帶剛好貼在皮膚為宜，松緊以伸進(jìn)一指為宜。(3)標(biāo)注穿刺日期時(shí)間。(4)每四天更換一次留置針。

1.3觀(guān)察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn) 觀(guān)察兩組留置針拔除后發(fā)生壓瘡例數(shù)并計(jì)算壓瘡發(fā)生率。采用美國(guó)國(guó)家壓瘡協(xié)會(huì)(NPUAP) 壓瘡評(píng)估準(zhǔn)則分為四期[4]：Ⅰ期皮膚完整，手指下壓受壓發(fā)紅區(qū)，顏色不發(fā)白；Ⅱ期皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍成淺表性，臨床上可看到擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口；Ⅲ期傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜；Ⅳ期組織被破壞或壞死至肌肉層、骨骼、支持性結(jié)構(gòu)如肌腱、關(guān)節(jié)囊。留置針壓瘡發(fā)生率計(jì)算公式:留置針壓瘡發(fā)生率(%) =留置針壓瘡例數(shù)/留置針拔針例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

兩組新生兒留置針壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒留置針壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較

3 討論

3.1重癥新生兒留置針壓瘡發(fā)生率明顯高于其他兒童 本研究結(jié)果表明，重癥新生兒留置針壓瘡發(fā)生率明顯高于同期普通病房非新生兒。新生兒由于皮下組織疏松，皮下組織豐富，尤其是手背、足背，任何外力持續(xù)作用均可引起局部皮膚改變；尤其是重癥新生兒，全身情況差，免疫力低、皮膚薄、感覺(jué)相對(duì)遲鈍、缺乏表達(dá)能力，穿刺部位自粘式彈力繃帶遮擋，出現(xiàn)壓瘡難以第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)、處理。應(yīng)用靜脈留置針時(shí)由于透明敷料粘貼過(guò)緊，粘貼之前沒(méi)有塑形，留置針尾端連接輸液接頭處較硬，螺口輸液器等附加裝置過(guò)多，針柄、輸液接頭直接接觸皮膚，留置針留置時(shí)間長(zhǎng)，局部皮膚承受壓力相應(yīng)增加，加上新生兒皮膚薄，易損性增加，營(yíng)養(yǎng)狀況差等原因使留置針的尾部及輸液接頭等附加裝置貼近皮膚處易出現(xiàn)壓瘡。因此，重癥新生兒留置針壓瘡發(fā)生率較高。

3.2改良固定方法能顯著降低重癥新生兒留置針壓瘡發(fā)生率 留置針壓瘡已成為影響小兒舒適的重要原因之一，由于小兒、特別是新生兒血管細(xì)、易動(dòng)、不配合、免疫力低、皮膚薄等特點(diǎn)，使留置針發(fā)生并發(fā)癥率明顯高于成人[5]。2016 INS新指南指出，自粘式彈力繃帶由于固定不穩(wěn)定，掩蓋并發(fā)癥的指征和癥狀，破壞血液循環(huán)和輸液速度，由于針梗與皮膚直接接觸，透明敷貼通透性差，且自粘式彈力繃帶產(chǎn)生一定壓力，局部皮膚潮濕，皮膚抵抗力下降，易造成留置針壓瘡。本研究結(jié)果表明，觀(guān)察組留置針壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組留置針針梗壓力直接作用于皮膚，且穿刺部位彈力繃帶的遮擋使護(hù)理人員無(wú)法觀(guān)察局部皮膚情況，彈力繃帶隨著肢體的活動(dòng)會(huì)越來(lái)越緊，加大了皮膚所受的壓力。觀(guān)察組使用無(wú)菌棉片的固定方法，擴(kuò)大了局部皮膚對(duì)針梗的支撐面積，減少了針梗對(duì)局部皮膚的垂直壓力，起到了一定的保護(hù)作用。改良固定方法避免了針梗與皮膚的直接接觸，定時(shí)松解彈力繃帶，不但能減輕局部壓力，而且便于觀(guān)察穿刺部位局部情況，能夠有效降低重癥新生兒留置針壓瘡的發(fā)生率，避免了因壓瘡引起的感染，減少患兒住院費(fèi)用，從而提高患兒舒適度，減少護(hù)患糾紛。

3.3改良固定方法能顯著減輕壓瘡嚴(yán)重程度 本研究結(jié)果表明，觀(guān)察組壓瘡嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明改良固定方法能夠有效降低重癥新生兒留置針壓瘡的嚴(yán)重程度。觀(guān)察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上依據(jù)壓瘡臨床實(shí)踐指南，對(duì)重癥新生兒壓瘡危險(xiǎn)因素和穿刺部位局部情況進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，每天定時(shí)松解彈力繃帶，若發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)可疑壓瘡，立即采取相應(yīng)措施，來(lái)預(yù)防、減輕壓瘡的發(fā)生。

綜上所述：改良留置針固定方法，能有效地降低重癥新生兒留置針壓瘡發(fā)生率，減輕壓瘡的嚴(yán)重程度，為臨床選擇留置針固定方法提供依據(jù)。此方法現(xiàn)已作為我院護(hù)理常規(guī)，使重癥新生兒留置針的護(hù)理更安全、有效。

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韓月皎 (1987- )女，山東淄博，碩士，主管護(hù)師，研究方向：護(hù)理管理

石繼巧，E-mail：shijiqiao2011@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.028

2017-07-14)