李小龍，陸巖，張琪

(常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州213161)

氯吡格雷聯合拜阿司匹林治療穩(wěn)定型心絞痛效果觀察

李小龍，陸巖，張琪

(常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州213161)

目的觀察氯吡格雷聯合拜阿司匹林治療穩(wěn)定型心絞痛的效果，探討其對血清炎性因子及凝血指標的影響。方法將98例穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分為對照組和聯合組各49例，均在常規(guī)抗心絞痛治療的基礎上加用阿司匹林治療，聯合組另加用氯吡格雷治療。治療3周后，評價兩組臨床療效，觀察不良反應發(fā)生情況；治療前后取靜脈血，檢測血清炎性因子[基質金屬蛋白酶9(MMP-9)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)]和凝血指標[血小板α-顆粒膜蛋白(GMP-140)、溶血磷脂酸(LPA)、血小板聚集率]。結果聯合組總有效率95.92%，高于對照組的69.39%(P<0.05)。與治療前比較，治療后兩組血清炎性因子及凝血指標降低，且聯合組各指標均低于對照組(P均﹤0.05)。兩組不良反應發(fā)生情況比較無統計學差異。結論氯吡格雷聯合阿司匹林治療穩(wěn)定型心絞痛，可改善患者的臨床癥狀和血小板活化聚集功能、控制炎癥反應，從而提高療效，且較為安全。

穩(wěn)定型心絞痛；氯吡格雷；拜阿司匹林；炎性因子；凝血功能；血小板聚集率

穩(wěn)定型心絞痛主要是指患者在相當長的一段時間內病情較穩(wěn)定，發(fā)作頻率和每次持續(xù)時間及誘因等相對穩(wěn)定。該疾病是臨床常見的心絞痛，主要發(fā)生于40歲以上男性人群中。急性發(fā)作時可采用硝酸甘油治療，但要想從根本上改善患者心肌功能，減少發(fā)作頻率，需進行長期穩(wěn)定的治療，以控制患者病情進展。目前常用的藥物主要有抗血小板藥物、調脂藥物及血管擴張藥物等[1]。阿司匹林是動脈血栓一級預防藥物，對血管性死亡、非致命性血管事件的預防效果均較好，已得到臨床公認[2]。氯吡格雷是一種腺苷二磷酸受體阻滯藥，可抑制血小板聚集，阻斷血小板活化，進而減少血栓形成[3]。2014年5月～2016年9月，我們觀察了氯吡格雷聯合拜阿司匹林治療穩(wěn)定型心絞痛的效果及不良反應情況?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合穩(wěn)定型心絞痛診斷標準[4]；②患者依從性較好；③臨床資料完整。排除標準：①嚴重肝腎功能不全、慢性心功能不全者；②有心血管手術史者；③1個月內有出血史、用過抗凝藥者；④血液病和有出血傾向者；⑤對抗血小板藥物嚴重過敏者。收集同期常州市中醫(yī)院收治的98例患者，男47例、女51例，年齡42～69歲，合并糖尿病20例、高血壓40例，吸煙40例。將患者隨機分為對照組和聯合組各49例，兩組臨床資料具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 治療方法 兩組入院后均絕對臥床休息，給予吸氧、擴張血管、控制血壓、調脂等常規(guī)抗心絞痛治療。對照組服用首劑負荷阿司匹林后，阿司匹林的維持劑量為75～100 mg/次、1次/d。聯合組在對照組的基礎上加用氯吡格雷口服，首次負荷劑量為300 mg，之后改為75 mg/d長期服用。兩組均于治療3周時評價療效。

1.3 臨床效果觀察方法 顯效為癥狀消失，心絞痛發(fā)作頻率顯著減少，心電圖恢復正常；有效為癥狀明顯改善，心絞痛發(fā)作頻率和發(fā)作時間均減少，心電圖大致正常；無效為癥狀、心電圖均無改善，或加重。觀察不良反應發(fā)生情況。

1.4 血清炎性因子、凝血指標檢測方法 分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血，離心分離血清，檢測炎性因子[基質金屬蛋白酶9(MMP-9)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)]和凝血指標[血小板α-顆粒膜蛋白(GMP-140)、溶血磷脂酸(LPA)、血小板聚集率]。采取酶聯免疫吸附法檢測MMP-9、TNF-α、IL-6、GMP-140、LPA和血小板聚集率，采用免疫比濁法檢測CRP。

2 結果

2.1 兩組心絞痛控制效果比較 聯合組治療3周后顯效32例、有效15例、無效2例、總有效率95.92%，對照組分別為18、16、15例及69.39%，聯合組總有效率高于對照組(P﹤0.05)。

2.2 兩組血清炎性因子水平比較 兩組治療前血清MMP-9、TNF-α、IL-6、CRP水平比較無統計學差異，治療后各指標均較治療前下降，且聯合組各指標均低于對照組(P均﹤0.05)。見表1。

表1 兩組血清炎性因子水平比較

注：與同組治療前比較，*P﹤0.05；與對照組治療后比較，#P﹤0.05。

2.3 兩組凝血指標比較 兩組治療前GMP-140、LPA和血小板聚集率比較無統計學差異，治療后各指標均較治療前下降，且聯合組均低于對照組(P均﹤0.05)。見表2。

表2 兩組凝血指標比較

注：與同組治療前比較，*P﹤0.05；與對照組治療后比較，#P﹤0.05。

2.4 兩組不良反應比較 聯合組出現牙齦出血3例、皮膚瘀點2例，對照組出現皮膚瘀點3例，兩組不良反應情況比較無統計學差異(χ2=0.544，P=0.461)。

3 討論

冠心病心絞痛的發(fā)生與冠狀動脈供血不足、心肌缺血缺氧密切相關，主要表現為胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，伴有窒息感，持續(xù)數秒至數分鐘，偶有長達十余分鐘，可自行緩解。冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、脫落后，血管內皮下基質暴露，誘發(fā)血小板異常聚集，形成血栓而阻塞冠狀動脈，引起心肌局部缺血缺氧性病變[5]。積極抗血小板聚集治療有助于抑制血栓形成，減輕心肌缺血狀態(tài)，進而緩解心絞痛癥狀[6]。

阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶1活性而阻礙血栓素A的形成，而后者是一種血小板激活劑，是血栓形成過程中不可缺少的生物活性物質。目前，中華醫(yī)學會心血管病學會將其列為動脈血栓一級預防藥物[7]。氯吡格雷通過抑制腺苷二磷酸受體，阻斷由腺苷二磷酸引起的血小板活化，進而抑制血小板異常激活和聚集，并抑制血小板激活后的級聯反應，減少血栓形成的風險[8]。有研究[9]發(fā)現，氯吡格雷可增強阿司匹林對膠原誘導血小板聚集的抑制作用。本研究結果顯示，聯合組治療3周后總有效率高于對照組。這一結果表明，氯吡格雷聯合阿司匹林可提高療效，更好地改善患者心絞痛癥狀。治療期間兩組不良反應情況并無統計學差異，提示氯吡格雷聯合阿司匹林治療穩(wěn)定型心絞痛并不會增加不良反應風險，安全性較好。

大量研究已經證實，炎癥反應在動脈粥樣硬化和心血管不良事件的發(fā)生和進展中發(fā)揮著重要作用[10]。MMP-9是由中性粒細胞、單核-巨噬細胞合成的炎性因子，通過降解膠原蛋白而促進炎癥激活。MMP-9還可通過降解粥樣硬化斑塊的纖維帽、引起基底膜破裂等形成微血栓，進一步加重心肌缺血病情[11]。TNF-α是由單核-巨噬細胞分泌的炎性因子，可直接損傷血管內皮細胞，使機體處于高凝狀態(tài)[12]。IL-6可激活單核-巨噬細胞，加速脂質沉積，促進斑塊的形成和破裂，進而引起血小板活化[13]。CRP是機體炎癥反應的靈敏標志物。本研究結果顯示，聯合組治療3周后血清MMP-9、TNF-α、IL-6、CRP水平均低于對照組。提示氯吡格雷聯合阿司匹林更有助于改善患者的炎癥反應程度，保護斑塊、防止破裂，對患者的預后有益。

GMP-140是位于血小板膜的糖蛋白，正常情況下不表達，僅在活化的血小板表面表達，可作為血小板活化的特異性標志物[14]。LPA是細胞內磷脂類信使，可誘導血小板活化，是機體凝血、血栓形成啟動的分子標志物[15]。本研究結果顯示，聯合組治療3周后GMP-140、LPA水平和血小板聚集率均低于對照組。提示氯吡格雷聯合阿司匹林治療穩(wěn)定型心絞痛的良好療效與抑制血小板聚集有關。

綜上所述，氯吡格雷聯合阿司匹林治療穩(wěn)定型心絞痛療效顯著，安全性高，可改善臨床癥狀和血小板活化聚集功能，控制炎癥反應，值得臨床推廣應用。

[1] 姚輝臣.參松養(yǎng)心膠囊治療穩(wěn)定型心絞痛療效及對hs-CRP及IL-6的影響[J].廣東醫(yī)學,2017,38(s1):268-270.

[2] 李艷芳.2013年歐洲心臟病學會穩(wěn)定性冠心病及心血管病伴糖尿病指南解讀[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,16(2):221.

[3] 楊美艷,韓博,徐勇,等.不同劑量氯吡格雷對高齡冠心病合并慢性腎病患者影響的研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2016,18(2):136-138.

[4] 費龍飛,吳波.柴胡加龍骨牡蠣湯治療穩(wěn)定型心絞痛伴焦慮癥狀臨床觀察[J].南京中醫(yī)藥大學學報,2014,30(4):320-322.

[5] 余意君,劉濤,李春霞,等.體外反搏對穩(wěn)定型心絞痛的治療作用及患者左室功能的變化[J].廣東醫(yī)學,2014,35(15):2367-2369.

[6] 蔡翀音.心腦欣丸聯合辛伐他汀治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床療效及安全性評價[J].中國生化藥物雜志,2016,36(9):92-94.

[7] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):295-304.

[8] 劉芳,周云,王曉峰,等.瑞舒伐他汀對老年女性穩(wěn)定型心絞痛患者血管內皮功能及血脂水平的影響[J].中國老年學雜志,2015,35(20):5759-5761.

[9] 黃荷葉.氯吡格雷聯合常規(guī)治療急性心絞痛的臨床研究[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(15):25-26.

[10] Schlett CL, Jr JWN, Schoepf UJ, et al. Differences in coronary artery disease by CT angiography between patients developing unstable angina pectoris vs. major adverse cardiac events[J]. Eur Jo Radiol, 2014,83(7):1113-1119.

[11] 向斌.踏車運動對老年穩(wěn)定型心絞痛患者的影響及機制[J].中國老年學雜志,2014,34(24):6868-6869.

[12] 程曉曙,楊人強.2011美國心臟病學基金會/美國心臟學會2007版《不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死患者管理指南》解讀[J].江西醫(yī)藥,2012,47(5):378-380.

[13] 崔春便,程華.通心絡聯合氯吡格雷對不穩(wěn)定型心絞痛患者血管內皮功能和炎性因子的影響[J].疑難病雜志,2014,9(9):936-938.

[14] Gul M, Uyarel H, Ergelen M, et al. Predictive value of neutrophil to lymphocyte ratio in clinical outcomes of non-ST elevation myocardial infarction and unstable angina pectoris: a 3-year follow-up[J]. Clin Appl Thromb Hemost, 2014,20(4):378-384.

[15] 王強,李子玲,徐平,等.氯吡格雷治療穩(wěn)定型冠心病的療效觀察[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2016,16(2):151-153.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.42.021

R541

B

1002-266X(2017)42-0064-03

張琪(E-mail: qizhang68@126.com)

2017-07-24)