米元元 ，沈 月 ，黃海燕 ，喻姣花 ，羅 健

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學科；b.護理部；c.教研室，湖北 武漢 430022；2.武漢大學人民醫(yī)院/湖北省人民醫(yī)院 腫瘤科，湖北 武漢 430060）

【循證護理】

ICU患者腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉證據匯總

米元元1a，沈 月2，黃海燕1a，喻姣花1b，羅 健1c

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學科；b.護理部；c.教研室，湖北 武漢 430022；2.武漢大學人民醫(yī)院/湖北省人民醫(yī)院 腫瘤科，湖北 武漢 430060）

目的檢索并獲取ICU患者實施腸內營養(yǎng)支持期間并發(fā)腹瀉的相關證據，為ICU相關科室提供參考，以降低ICU患者腸內營養(yǎng)腹瀉的發(fā)生率。方法應用循證護理的方法，針對實施腸內營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉提出問題，并使用計算機檢索引擎檢索關于腸內營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的相關研究，采用約翰霍普金斯循證護理實踐模型對各類研究進行文獻質量評價及證據級別評定。結果結合專業(yè)人員的判斷，匯總出33條ICU患者腸內營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的證據，包括腹瀉的識別、評估、腸內營養(yǎng)腹瀉相關因素、營養(yǎng)配方的選擇、鼻飼/管飼給藥、營養(yǎng)制劑的保存等方面。結論建議臨床科室在對證據進行應用時，需要評估所在醫(yī)療機構的臨床環(huán)境/條件、醫(yī)務人員應用證據的促進因素及阻礙因素、患者意愿及偏好等針對性的選擇證據。同時，由于最佳證據隨著時間的推移不斷更新，應用者還持續(xù)對證據進行更新，最終通過應用最佳證據，以科學的護理方法解決腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的問題，提升護理質量。

腸內營養(yǎng)；營養(yǎng)支持；腹瀉；循證護理；重癥監(jiān)護

美國腸內與腸外營養(yǎng)協(xié)會在“2016美國腸內與腸外營養(yǎng)支持指南”中提出，若ICU患者消化功能無特殊異常，可首選經胃腸道途徑給予營養(yǎng)支持[1]。ICU作為一個特殊的科室，由于疾病原因導致大部分患者都失去了自主進食的能力，腸內營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更符合人體生理狀態(tài)[2]，通常是通過鼻胃管、胃造瘺管或空腸營養(yǎng)管等途徑進行管道喂養(yǎng)。但國外研究指出：腹瀉，是腸內營養(yǎng)支持常見的并發(fā)癥之一[3-5]，其中2%～63%的腹瀉發(fā)生在鼻胃管飲食期間[6]。腹瀉給ICU患者帶來的電解質紊亂、大便失禁、壓瘡等臨床問題，均增加了患者護理經費?；颊咭坏┌l(fā)生腸內營養(yǎng)腹瀉，臨床通常采取的應對方法是停止腸內營養(yǎng)支持；當營養(yǎng)支持中斷后，會進一步增加患者營養(yǎng)缺乏/不良的風險，最終影響患者疾病的恢復及預后。因此，護理人員以循證為指導做出科學、正確、有效的護理決策來應對因腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉，顯得至關重要。目前，國外和國內沒有關于針對ICU腸內營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的指南，而我國護理人員針對腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的應對方法大多基于醫(yī)院現(xiàn)行的常規(guī)和制度，關于促進護理人員正確解決腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的的最佳證據并不清楚。因此，本研究通過檢索與ICU營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的各類研究（含原始研究）進行證據匯總，旨在遴選出ICU患者實施腸內營養(yǎng)支持期間并發(fā)腹瀉的最佳證據，為臨床科室提供科學的護理方法解決腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的問題。

1 資料與方法

1.1 問題確立 為獲取最佳證據，預防ICU患者在接受腸內營養(yǎng)支持期間并發(fā)腹瀉，采用約翰霍普金斯循證護理實踐 （Johns Hopkins Nursing Evidence-based Practice，JHNEBP）的問題開發(fā)工具[7]，包含 PICO 成分，形成此次循證護理的初始問題，即P（problem）：針對在接受腸內營養(yǎng)支持期間并發(fā)腹瀉的ICU患者；I（intervention）： 護士采取哪些護理措施；O（outcome）：預防/減少腸內營養(yǎng)支持期間并發(fā)腹瀉的發(fā)生。

1.2 證據檢索 按照“6S”證據模型[8]，進行計算機證據檢索。檢索的數據庫為：BMJ、Up To Date、JBI、Essential Evidence Plus（含 EBM Guidelines）、美國指南網(National guideline clearinghouse,NGC)、Cochrane 圖書館、Medline/PubMed、中國知網（CNKI）、萬方數據庫和中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）內關于ICU腸內營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉預防及管理的所有指南、證據總結（evidence summary，ES）、最佳實踐信息冊（best practice information sheet，BPIS）、 推薦實踐（recommendation practice，RP）、系統(tǒng)綜述（systematic review，SR）及原始研究。檢索時限為建庫至2017年1月18日。英文檢索主題詞為：Diarrhea/Diarrheas/Enteral nutrition/Enteral tube feeding/Gastric Feeding Tubes/Enteral nutrition associated diarrhea. 中文檢索詞為:“腸內營養(yǎng)”、“鼻飼”、“管道喂養(yǎng)”、“腹瀉”、“危重癥患者”、“護理”。 以“PubMed”數據庫為例，具體檢索策略見圖1。

1.3 證據質量的評價標準 采用Johns Hopkins醫(yī)院的循證實踐項目管理工具 （Evidence-based Practice，EBP）中的科研證據評價工具（Research Evidence Appraisal Tool）和EBP非科研證據評價工具（Non-research Evidence Appraisal Tool）對納入的研究進行文獻質量評價和證據級別評定[7]。

1.4 證據質量的評價過程 納入的文獻由2名經過系統(tǒng)學習循證醫(yī)學的研究員 （其中1名研究員已取得系統(tǒng)評價合格證書）獨立完成質量評價，對難以確定是否納入本研究的文獻或評價意見沖突時，由本院院內循證護理小組進行裁決。當不同來源的證據結論沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據優(yōu)先，高質量證據優(yōu)先，最新發(fā)表權威文獻優(yōu)先。

中老年人的身體骨骼已經相對成熟，肌肉靈活度和柔韌性較差，因而肌肉拉傷、關節(jié)受傷等現(xiàn)象時常發(fā)生。這就要求中老年舞蹈培訓與輔導的過程中，舞蹈動作難度要適宜，動作幅度和強度不能太大，否則只會加劇中老年人的身體負擔。舞蹈動作難度過大，一方面會誘使不安全因素的發(fā)生，增加舞蹈的危險系數；另一方面，會增加舞蹈的難度，不利于舞蹈動作的完成，弱化舞蹈的連貫性和整體性美感。而且，開展舞蹈培訓與輔導活動之前，中老年人必須進行基本的準備工作，喚醒身體機能，提高身體的靈活性和敏感度，降低意外情況的發(fā)生概率。

圖1 ICU患者腸內營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉在PubMed檢索策略

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索，共獲得相關文獻411篇，經過剔重和排除與研究主題明顯不符以及文獻質量評價為C級的文獻最終納入27篇文獻：Up To Date（n=1）、JBI（n=2）、美國指南網（n=1）、EBM Guidelines（n=3）、PubMed/Medline （n=17）、 中國知網 （n=1）、CBM（n=1）、手工查找（n=1）。

通心絡膠囊聯(lián)合阿托伐他汀治療經皮冠狀動脈介入術后支架內再狹窄患者的療效及對其炎性因子的影響 … 張揚 劉雙江 鄒曉譯 等（4）490

2.2 納入文獻的一般資料，詳見表1。

表1 納入文獻的一般資料

續(xù)表1

2.3 納入研究質量評價結果

綜上所述，通過遙感+無人機+人工智能+大數據+手機APP的數字化技術應用，形成了一套切實有效的綠色礦山地質災害監(jiān)測方法。

（6）對腹瀉的評估應包括腹部檢查、大便量性評估、細菌培養(yǎng)、電解質檢查、藥物治療的使用，并區(qū)分感染性和滲透性腹瀉。（IV A）

表2 Johns Hopkins隨機對照試驗的文獻質量評價結果

表3 Johns Hopkins病例對照試驗、隊列研究的文獻質量評價結果

表4 Johns Hopkins有或無Meta分析、Meta綜合的系統(tǒng)綜述的文獻質量評價

2.3.2 非研究型證據的評價結果 本研究共納入2篇指南（含指南草案1篇）、7篇文獻綜述和1篇個案報道，評價結果依次見表5、表6、表7。

表5 Johns Hopkins臨床實踐指南/共識或立場聲明的文獻質量評價結果

表6 Johns Hopkins文獻綜述的文獻質量評價結果

表7 Johns Hopkins案例報告的文獻質量評價結果

2.3.3 證據總結的質量評價結果 本研究納入1篇證據總結，引用其中1條證據，來源于1篇多中心的隨機對照試驗，具體評價結果見表2中的Rice等[34]。

2.3.4 推薦實踐的質量評價結果 本研究納入的1篇推薦實踐，引用了1條證據，該條證據依據的是1篇文獻綜述，具體評價結果見表6中的Lord等[35]。

選擇MRM對金芪降糖片提取液、大鼠進藥后血樣進行鑒定，通過與空白血樣和對照品進行對比，在給藥后的大鼠血樣中檢測到16種原形產物。結果表明，在MRM模式下，血清中內源性物質均沒有干擾測定。原形產物分別為新綠原酸、綠原酸、隱綠原酸、咖啡酸、木蘭花堿、蘆丁、金絲桃苷、木犀草苷、異綠原酸A、異綠原酸C、黃連堿、表小檗堿、藥根堿、小檗堿、巴馬汀、黃芪甲苷，MRM模式下各組分的提取離子流質譜圖見圖3。根據圖3總結各組分的主要碎片離子及其歸屬見表2。

3 證據描述及匯總

采用美國Johns Hopkins證據等級與質量評定方法，對納入的證據（包括腹瀉的識別、評估、腸內營養(yǎng)腹瀉相關因素、營養(yǎng)配方的選擇、鼻飼/管飼給藥、營養(yǎng)制劑的保存）進行證據級別劃分和證據質量評定。根據文獻的研究類型將證據劃分為Ⅰ～Ⅴ5個級別,并依據研究結果一致性的高低、研究設計是否合理、結論是否明確、文獻來源是否科學全面等將證據質量按照高、中、低劃分為A（高質量）、B（質量良好）、C（低質量或有重大缺陷）三個級別，具體描述如下（匯總的證據采取連續(xù)編序）。

3.1 腹瀉的識別 （1）腹瀉的定義要統(tǒng)一，并應用量表與工具進行腹瀉的評估與識別。（ⅤB）

第1條證據來自MedLine的1篇文獻綜述，對納入的35個研究進行分類整合后，強調了護理人員需對腹瀉有一個統(tǒng)一明確的定義，并應用量表與工具對腹瀉進行評估，證據等級和質量為ⅤB。

綜上所述，對于人格障礙患者而言，綜合性護理干預具有有效性，可改善患者臨床癥狀，糾正其不良行為，促使其早日融入社會。

2.3.5 最佳實踐信息冊的質量評價結果 本研究納入的1篇最佳實踐信息冊，該信息冊是基于雅培營養(yǎng)機構（Abbott Nutrition）官方的立場聲明，旨在為臨床護士在實施管飼營養(yǎng)時提供向導，其評價結果見表5中的Strausbaugh等[27]。

獲取保護裝置多維度信息數據有以下兩種設計方案：1．由整機智能測試系統(tǒng)與智能電網保護裝置直接通信，有保護裝置提供裝置自身相關有限信息，即裝置具有自描述功能。該方案的優(yōu)點是獲取該數據速度快。缺點是該方案需要保護裝置在研發(fā)初期進行考慮，并且提供的信息集合有限，且不能在過程中改變，且該方案對已經量產的裝置而言，實施難度較大。

（28）營養(yǎng)液污染是接受腸內營養(yǎng)患者發(fā)生腹瀉的重要原因，為了減少微生物污染腸內營養(yǎng)液和因污染導致的腹瀉，必須制定腸內營養(yǎng)液制備和輸注的相關措施。（ⅢA）

（4）短鏈碳水化合物（fermentable oligosaccharides,disaccharides,monosaccharides,and polyols，F(xiàn)ODMAP）成分是導致腹瀉發(fā)生的因素之一；在對患者進行腸內營養(yǎng)支持時，添加 FODMAP(短鏈碳水化合物)營養(yǎng)方案時，需要做1個試驗：呼氣氫試驗。根據實驗的結果來調整FODMAP糖類的含量；如果患者糖類營養(yǎng)評估準確的話，含有糖類成分的食物方式補充優(yōu)先。如果患者糖類營養(yǎng)評估準確的話，含有糖類成分的食物方式補充優(yōu)先。（ⅠB）

3.1.1 樹立環(huán)保意識，倡導社區(qū)參與。旅游活動中涉及的利益相關者除了旅游者和旅游企業(yè)，還有旅游目的地的居民，他們也是利益主體。旅游業(yè)的發(fā)展只有不損害旅游目的地居民利益，并且能讓社區(qū)居民分享到部分旅游紅利，才能保證旅游業(yè)的良性可持續(xù)發(fā)展。2017年9月26日國務院辦公廳發(fā)布的《建立國家公園體制總體方案》中提出構建社區(qū)協(xié)調發(fā)展制度。社區(qū)參與旅游的模式能夠最低限度地保留旅游目的地的文化原真性，進而能發(fā)動更廣泛的人民群眾力量保護旅游目的地生態(tài)環(huán)境的完整性。因此，旅游開發(fā)者和政府要積極為當地居民提供就業(yè)機會，鼓勵當地居民投入到旅游業(yè)的發(fā)展建設上去，讓他們能夠參與旅游業(yè)，提升生活水平。

（5）當患者腹瀉時，應與醫(yī)師溝通，并對可能導致腹瀉的感染性或其他疾病進行評估。（IV A）

2.3.1 研究型證據的評價結果 本研究共納入8篇隨機對照試驗、1篇病例對照研究、4篇隊列研究和1篇系統(tǒng)綜述。隨機對照試驗、病例對照研究和隊列研究的評價結果見表2、表3，系統(tǒng)綜述的評價結果見表4。

（7）當患者腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉時，需與醫(yī)生共同作出是否需要停止EN支持的臨床決策，不能習慣性的認為是因為腸道功能障礙所致腹瀉或直接停止EN；在無法查找腹瀉原因時，可選擇無FODMAP的營養(yǎng)配方或減慢腸內營養(yǎng)輸注速度。（ⅤA）

第2條證據來自MedLine的1篇隊列研究，強調了The King’s of Stool Chart對腹瀉患者糞便的性狀和量評估的重要性，證據等級和質量為ⅢA。第3條證據來自CBM的1篇病例對照試驗，共納入185名受試，闡明Hart腹瀉計分法在判斷腹瀉是否發(fā)生的重要性，證據等級和質量為ⅢA。第4條證據來自PubMed的1篇雙向隊列研究，納入26例受試，對腹瀉的發(fā)生與糖類腸內營養(yǎng)方案的關系進行闡述，證據等級和質量為ⅢB。第5條證據來自手動查閱的權威機構編纂的最佳實踐信息冊，講述了與醫(yī)師溝通腹瀉發(fā)生情況，并對腹瀉原因的評估，證據等級和質量為IV A。第6條證據來自NGC的1篇指南，指出對腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的評估需全面，并進行分類，證據等級和質量為IV A。第7條證據來自MedLine的1篇文獻綜述，闡述了對腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉后的處理方式，需與醫(yī)生進行共同的臨床決策制定，并在無法查找腹瀉原因時，可選擇無FODMAP的營養(yǎng)配方或減慢腸內營養(yǎng)輸注速度，證據等級和質量為ⅤA。

3.3 腸內營養(yǎng)腹瀉相關因素分析 （8）住院時長與腸內營養(yǎng)持續(xù)時間是預測腹瀉發(fā)生的2個獨立因素；較低含量的FODMAP配方可降低腹瀉發(fā)生的可能性。（ⅢA）

育苗：選擇大果型草莓品種，每畦種1行母株，株距70～80cm，每畝栽1000株。定植成活后噴灑50～100mg/kg赤霉素1次，隔7天再噴1次。

（19）小肽類及整蛋白類營養(yǎng)液對危重癥患者腸內喂養(yǎng)均具有良好的耐受性；在第5—第10天時，小肽類膳食在血清蛋白快速恢復方面略優(yōu)于整蛋白類膳食。（ⅠA）

（10）腸內營養(yǎng)制劑中FODMAP攝入多于正常飲食會增加腹瀉發(fā)生的風險。（ⅤA）

（11）若患者接受的液體藥物中含有山梨糖醇，出現(xiàn)腹瀉后應考慮腹瀉原因可能是液體藥物。腹瀉被歸因于配藥的山梨糖醇含量，而不是藥物本身。（Ⅲ A）

解析：有關化學方程式:Mg+2HCl==MgCl2+H2↑,2Al+6HCl==2AlCl3+3H2↑,MgCl2+2NaOH==Mg(OH)2↓+2NaClAlCl3+3NaOH==Al(OH)3↓+3NaCl。依化學方程式知,當鎂、鋁全部以氫氧化鎂、氫氧化鋁沉淀,當存在沉淀質量達到最大值時,此時溶液中溶質只存在NaCl,即n(NaOH)=n(HCl)=0.5L×4mol·L-1=2mol,V(NaOH)=mL。本題答案為A。

（12）腸內營養(yǎng)性腹瀉，部分原因是由于膽汁酸吸收不良。膽汁酸樹脂結合劑-降脂寧可減少腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)期間腹瀉的發(fā)生率。（ⅠB）

（13）對于行腸內營養(yǎng)的危重癥患者而言,合并低蛋白血癥、腸內營養(yǎng)前禁食、應用抑酸藥、口服鉀制劑，可顯著增加腹瀉風險。（ⅢA）

3.2 腹瀉的評估 （2）當患者腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉時，采用The King’s of Stool Chart(KSC)評價工具能有效評估患者的糞便的性狀和量。（ⅢA）

第8條證據來自EBM Guidelines的1篇隊列研究，納入160名患者，單因素分析顯示腹瀉與住院日>21 d（OR 4.2），腸內營養(yǎng)持續(xù)時間>11 d（OR 4.0）和抗生素的使用（OR 2.1）有關。并且若該營養(yǎng)液配方中FODMAP（短鏈碳水化合物）比其余配方中低47%～71%，則腹瀉發(fā)生的危險度會降低5倍以上，證據等級和質量為ⅢA。第9條證據來自MedLine的1篇文獻綜述，整合了腹瀉發(fā)生主要的危險因素，包括制劑污染和管道污染，抗生素的不合理使用以及藥物輔料因素等，證據等級和質量為ⅤA。第10條證據來自EBM Guidelines的1篇文獻綜述，該綜述闡明了FODMAP在腸內營養(yǎng)相關腹瀉方面的作用，指出FODMAP膳食可減少包括腹瀉在內的胃腸道癥狀，但其中1項回顧性研究表明腸內營養(yǎng)制劑中FODMAP攝入多于正常飲食會增加腹瀉發(fā)生的危險度，證據等級和質量為ⅤA。第11條證據來自JBI的1篇系統(tǒng)綜述，整合描述了成人腸內管道給藥的護理管理內容，針對腹瀉提出，若患者接受的給藥中含有山梨糖醇，則腹瀉可能與此有關，并將其發(fā)送原因歸結為山梨糖醇含量，證據等級和質量為（ⅢA）。第12條證據來自MedLine的1篇雙盲安慰劑對照研究，共納入符合研究標準的19名受試，降脂寧治療組腹瀉天數 3.5（3，4）與安慰劑組腹瀉天數 7（6，7）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.03），闡明膽汁酸吸收不良在腹瀉發(fā)生中的作用，并指出使用膽汁酸樹脂結合劑－降脂寧會減少腹瀉發(fā)生率，證據級別和質量為ⅠB。第13條證據與第3條證據來自同一篇病例對照試驗，闡述了對危重患者而言，低蛋白血癥、腸內營養(yǎng)前禁食、應用抑酸藥、口服鉀制劑均為腹瀉的危險因素，證據等級和質量為ⅡA。

鐵含量在17.45～30.13mg/100g之間，平均含量23.43mg/100g，不同部位含量的平均高低依次為頸肩肉含量27.45mg/100g、后腿肉含量27.20mg/100g、前腿肉含量26.67mg/100g、頸肩肉含量23.39mg/100g、胸腹部肉含量20.02mg/100g。

3.4 腸內營養(yǎng)配方的選擇與添加 （14）根據患者的疾病狀況及營養(yǎng)需求，選擇適合患者的營養(yǎng)制劑/方案或改變腸內營養(yǎng)輸注速度，可以防范腹瀉的發(fā)生。 （ⅤA）

（4）經費預算編制由于編制得較為隨意，差錯多發(fā)，常出現(xiàn)漏編科目、誤編金額、超預算標準、自籌經費籌集渠道未落實等問題。

（15）腸內營養(yǎng)里增加可溶性纖維素（20 g/1 000 mL）可降低患者腹瀉的發(fā)生率。（ⅠB）

（16）重構式腸內營養(yǎng)配方（含有中鏈脂肪乳、肉毒堿和氨基酸）可提高重癥患者的腸內營養(yǎng)耐受性。（ⅠB）

（17）腹瀉的患者，在進行腸內營養(yǎng)方案的選擇時，需考慮添加纖維素。（ⅤA）

（18）通過實施要素飲食聯(lián)合持續(xù)皮下胰島素（regular insulin，RI）注射可改善血糖控制不佳的糖尿病患者腹瀉的問題。（ⅤA）

（9）腸內營養(yǎng)制劑污染或輸注腸內營養(yǎng)的管道污染，會增加患者腹瀉風險；抗生素的不合理應用,腸道菌群移位或遭到破壞，會導致腹瀉；以山梨糖醇、碳水化合物作為輔料的藥物，也會導致患者腹瀉。（ⅤA）

（20）補充可溶性纖維的全胃腸內營養(yǎng)有利于降低膿毒癥患者在機械通氣管飼期間腹瀉發(fā)生率。（ⅠA）

（21）香蕉片中的膠質和其他可溶纖維,可作為一種安全、經濟的治療方法用于危重病人管飼的腹瀉的治療。（ⅠB）

（22）酵母菌可預防ICU患者腸內營養(yǎng)腹瀉。（ⅠB）

第14證據來自MedLine的1篇文獻綜述，闡述了腸內營養(yǎng)制劑的合理選擇和制劑輸注速度對防范腹瀉的重要性，證據等級和質量為ⅤA。第15條證據來自MedLine的1篇雙盲隨機對照的前瞻性試驗，共納入100例受試，補充可溶性纖維的受試與接受標準化成分制劑的受試腹瀉發(fā)生例數差異有統(tǒng)計學意義（6 例 VS 15 例，P＜0.05），得出結論，增加可溶性纖維素可降低腹瀉發(fā)生率，證據等級和質量為ⅠB。第16條證據來自PubMed的1篇多中心單盲的隨機對照試驗，納入144例受試，描述了重構式腸內營養(yǎng)配方可提高患者耐受性，降低腹瀉發(fā)生率，證據等級和質量為ⅠB。第17條證據來自PubMed的1篇文獻綜述，表明對腹瀉的患者，可在營養(yǎng)制劑中添加纖維素，證據等級和質量為ⅤA。第18條證據來自于MedLine的1篇個案報道，闡明對于血糖值波動且腹瀉的糖尿病患者，進行腸內營養(yǎng)要素飲食聯(lián)合持續(xù)皮下胰島素注射，可改善患者狀況，證據等級和質量為ⅤA。第19條證據來自MedLine的1篇隨機試驗，納入50名受試的危重癥患者，在干預第5 d和第10 d，血清蛋白與纖維連接蛋白數值的上升僅在試驗組有統(tǒng)計學意義（P=0.02），闡述了小肽類腸內營養(yǎng)液的良好耐受性及在血清蛋白恢復方面略優(yōu)全蛋白營養(yǎng)液兩方面內容，證據等級和質量為ⅠA。第20條證據來自MedLine的1篇雙盲隨機對照的前瞻試驗，收集到符合研究標準的受試25名，其中13名接受含有可溶性纖維的腸內營養(yǎng)制劑。經過9個月觀察期，發(fā)現(xiàn)可溶纖維組與對照組在腹瀉發(fā)生天數（8.8±10.0 VS 32.0±15.3）、腹瀉評分（4.8±6.4 VS 9.4±10.2）上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），闡明可溶性纖維素可降低機械通氣清醒的膿毒癥患者腹瀉發(fā)生率。第21條證據來自于MedLine的1篇隨機對照試驗，共納入31名受試，加入香蕉片的試驗組腹瀉發(fā)生率（24%）低于對照組（57%），表明香蕉片可用于危重患者腹瀉的治療，且安全經濟，證據等級和質量為ⅠB。第22條證據來自MedLine的1篇多中心隨機雙盲的安慰劑對照試驗，納入11個ICU護理單元，共128名受試。試驗組與安慰劑組腹瀉平均發(fā)生率（14.2±20.7 VS 18.9±23.8）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，OR=0.67，95%CI=0.50～0.90），表明了酵母菌可預防腹瀉，證據等級和質量為ⅠB。

3.5 腸內營養(yǎng)液輸注方式及環(huán)境要求 （23）在臨床實踐中，對危重癥患者以10～30 mL/h(標準配方的腸內營養(yǎng))的速度啟動腸內喂養(yǎng)，持續(xù)6 d，然后逐級增加到目標喂養(yǎng)速度。（ⅠA）

（24）腸內營養(yǎng)輸注溫度以接近正常體溫為宜，一般為 38℃～40℃。 （IV A）

（25）在進行腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)時，提供合適的營養(yǎng)配方及適當的輸送方式。（IV A）

（26）運用潔凈技術；患者的腸內營養(yǎng)管道以及操作臺面應該保持清潔；對可能導致腹瀉的感染性或其他疾病進行評估；告知所有可能潛在的異常情況及其糾正方法。避免在營養(yǎng)制劑里面添加水，有色物質。 （IV A）

（27）實施腸內營養(yǎng)的整個操作過程中，均要在清潔環(huán)境下完成。（ⅤA）

（3）當患者腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉時，采用Hart腹瀉計分法來判斷患者是否確實存在腹瀉。（ⅡA）

第23條證據來自Up To Date數據庫中關于危重癥患者腸內營養(yǎng)支持的1篇證據總結，該條證據依據的是英國心、肺、血液臨床試驗工作組的1項多中心隨機對照開放性試驗研究，共納入1 000例機械通氣的急性肺損傷(acute lung injury，ALI)患者，隨機分為全量腸內組或低容量腸內組，研究結果表明低容量腸內喂養(yǎng)組的患者起始喂養(yǎng)速度為10～30 mL/h(約為目標維持喂養(yǎng)速度的30%)，持續(xù)6 d，然后按照全量腸內喂養(yǎng)組使用的方法逐漸增加到目標喂養(yǎng)速度，患者發(fā)生嘔吐、胃殘余量、腹瀉、便秘的風險會更低，證據等級和質量為I A。第24條證據來自中國知網的1篇指南草案，對成人經鼻胃管喂養(yǎng)臨床實踐指南進行構建，并在草案中指出腸內營養(yǎng)輸注溫度以接近正常體溫為宜，一般為38℃～40℃，證據等級和質量為（IV A）。第25～第26條證據與第5條證據來自同一本最佳實踐信息冊，表明合理的營養(yǎng)配方、輸送方式與潔凈技術、清潔的營養(yǎng)管道、操作臺面對于防止腹瀉發(fā)生的重要性，同時需評估患者藥物使用方式與腹瀉發(fā)生的相關危險因素并及時糾正防止。同時避免在營養(yǎng)制劑里面添加水，有色物質，證據等級和質量為IV A。第27條證據來自PubMed的1篇文獻綜述與MedLine的1篇文獻綜述，表明清潔環(huán)境在整個腸內營養(yǎng)操作過程中的重要性，證據等級和質量為ⅤA。第28條證據來自MedLine的1篇隊列研究，指出腸內營養(yǎng)制劑內需避免加入水和有色物質，證據等級和質量為IV A。

3.6 腸內營養(yǎng)患者的鼻飼給藥 （29）鼻飼給藥時應與藥劑師共同探討關于鼻飼藥物的使用方式并對其評估。（IV A）

（30）藥物和腸內營養(yǎng)共用同一個管道，由于藥物與營養(yǎng)制劑發(fā)生拮抗作用，會導致腹瀉以及影響藥物的藥理性質及藥效。（ⅤA）

（31）鼻飼給藥前后，使用至少30 mL的溫水進行沖洗營養(yǎng)管，防止藥物與制劑發(fā)生混合。（ⅤA）

“當時給我捐款的人并不認識我，只知道有一個人需要他們的幫助，所以給我捐了款?，F(xiàn)在我好了，把這些錢給其他需要幫助的人，才是捐助人的本意，我只是把他們的愛心傳遞了下去！真的非常感謝各位校友、老師、同學和社會愛心人士給我的關心和幫助！”少年病愈歸來，知恩圖報，將愛傳遞，感謝所有給予他愛的人。

第29條證據與第5、第25～第26條證據來自同一本最佳實踐信息冊，闡述了使用腸內營養(yǎng)的患者在鼻飼給藥時，需與藥劑師對鼻飼藥物的使用方式進行評估，避免腹瀉的發(fā)生，證據等級和質量為IV A。第30條證據來自MedLine的1篇文獻綜述，闡述了藥物與營養(yǎng)制劑在同一管道內會導致患者腹瀉且影響藥物藥效，證據等級和質量為ⅤA。第31條證據來自JBI的1篇推薦實踐，表明鼻飼給藥前后，需使用至少30 mL的溫水進行沖洗營養(yǎng)管，證據等級和質量為ⅤA。

3.7 腸內營養(yǎng)制劑的保存 （32）急性中風住院患者腸內營養(yǎng)液的懸掛輸注時間在24 h，比輸注時間為72 h或96 h，擁有更低的腹瀉發(fā)生風險。（ⅢA）

（33）腸內營養(yǎng)外包裝打開但未使用過的營養(yǎng)制劑，放冰箱2℃～6℃儲存；開啟密封蓋并等待使用的營養(yǎng)液存放時間48 h；正在使用的營養(yǎng)液，有效期為24 h；勿用過期的營養(yǎng)制劑；營養(yǎng)制劑不要放在患者床旁時間太久，以免制劑遭到污染。（IV A）

第32條證據來自EBM Guidelines的1篇隊列研究，闡述了營養(yǎng)液輸注時間對腹瀉的影響，得出結論，急性中風住院患者腸內營養(yǎng)液的懸掛輸注時間在24 h內，腹瀉發(fā)生風險度更小，證據等級和質量為Ⅲ A。 第33條證據與第5、第25～第26、第29條證據來自同一本最佳實踐信息冊，闡述了腸內營養(yǎng)制劑保存的注意事項，涉及營養(yǎng)制劑的開啟記錄、保存溫度、效期，并且需避免制劑過久放于患者床旁，以防止污染造成腹瀉，證據等級和質量為IV A。

4 討論

4.1 開展專家函詢會是形成最佳證據的前提和關鍵步驟 盡管目前關于ICU患者腸內營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的證據匯總已經形成，但并不能直接按部就班，復制于臨床。在此之前，證據應用機構/科室還需結合管理者及決策者的意愿、本機構/科室的現(xiàn)有環(huán)境（科室布局或條件、文化建設、證據應用的阻礙因素和促進因素等）和患者的意愿等進行充分抉擇每一條證據是否具有可行性、適宜性、臨床意義和有效性。開展專家函詢會，可以有效的對每一條證據進行分析討論，最終形成與本醫(yī)療機構/科室相符合的本土化最佳證據，并將之應用于臨床。本課題的專家函詢會嚴格按照Johns Hopkins循證實踐模式的要求，構成專家函詢會的成員包括了：醫(yī)療機構決策者（護理部主任3名）、循證專家（循證護理專家2名，其中有1名取得Johns Hopkins大學護理研究院培訓合格證書）、證據應用科室的管理者 （ICU護士長1名）、腸內營養(yǎng)專家（省腸內與腸外營養(yǎng)護理學會主任1名），應用證據的臨床實踐者（ICU?？谱o士8名，含腸內營養(yǎng)?？谱o士2名）。對已匯總證據的可行性、適宜性、有效性和臨床意義等進行全面分析和評估，通過結合證據應用的臨床情境及科室現(xiàn)有條件，篩選出符合本臨床情境的證據，并將其作為最佳證據應用于臨床。

(1) 換乘方式和換乘點的選擇直接影響著城市軌道交通線網的運能及運量，因而線網的規(guī)劃應緊跟城市發(fā)展的步伐。對換乘站進行深入研究，有利于確保線網規(guī)劃的科學性和可實施性。為保證遠期車站設計的合理性和提高車站的換乘功能，在線網規(guī)劃及近期車站設計過程中,應綜合分析遠期車站布置的可能形式及相應的換乘形式。通過分析不同的站位及換乘形式，在近期車站設計中預留充足的條件，以確保遠期車站的可實施性及功能性。

4.2 對已形成的最佳證據進行培訓是促使證據有效應用的重要保障 最佳證據在形成之后，對已形成的最佳證據進行系統(tǒng)培訓，可以保障證據應用后，發(fā)揮一定的臨床效果，如解決患者問題，規(guī)范醫(yī)務人員工作行為，最終提升護理質量。證據培訓前，還需制定證據審查標準（審查方法），對證據應用人員進行基線審查，了解目前用證人員對證據的認知狀況及不足，這樣可以在培訓期間，根據首次的基線調查結果，進行有針對性的培訓，以達到培訓的有效性。證據培訓結束后，再次對用證人員進行證據基線審查，此次審查結果主要是了解證據掌握情況，以便更好地執(zhí)行最佳證據。培訓方式可以多樣化，如批量小班培訓、分層次培訓（可按照護士層級或首次基線調查結果的認知狀況分層培訓等）、線上線下輪回多次培訓。我科主要采用的是線上線下輪回多次培訓的方式，由于ICU作為一個特殊的科室，排班的不穩(wěn)定性及排班周期的不規(guī)律性導致臨床醫(yī)務人員不能在同一時間同一地點接受培訓，鑒于此，我們通過微信平臺線上學習及晨會交班前20 min進行集體學習，持續(xù)1周，以保證每位用證人員均能接受到培訓。

4.3 證據轉化和應用需注意的問題 首先，由于不同國家,不同學術組織對ICU腸內營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的證據推薦參差不齊:本研究納入的證據文獻來源以中、英文文獻為主，在證據檢索過程中，排除了2篇與本研究密切相關的以西班牙文發(fā)表的文獻，有可能對本證據結果產生一定的偏倚。文獻納入的人群/受試者對腹瀉的觀念及態(tài)度、信仰和價值觀醫(yī)療服務系統(tǒng)存在地域及文化差異。因此，在應用本研究證據時，還需對國內ICU腸內營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的患者進行全面評估，包括局部（是否存在胃腸道功能疾病，如腸道菌群移位、腸道營養(yǎng)吸收狀況）和全身（相關感染，如膿毒血癥引起的腸道黏膜屏障破壞或腸道感染等）的癥狀，以便制定符合個體情況的護理干預及預防計劃。其次，在證據轉化和應用時，還需要尊重患者的意愿需求，如與患者共同協(xié)商后制訂ICU腸內營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的護理計劃，內容可以包括調整腸內營養(yǎng)制劑的配方、營養(yǎng)支持途徑的更改（胃腸營養(yǎng)或空腸營養(yǎng)）、營養(yǎng)支持期間的給藥方案等。最后，臨床實際情況及專業(yè)人員的臨床經驗和判斷能力也很重要。如ICU患者在行腸內營養(yǎng)支持時，發(fā)生了腹瀉，需要有專業(yè)的臨床工作者對患者目前出現(xiàn)的癥狀進行評估、識別，究竟屬于營養(yǎng)性腹瀉還是細菌性腹瀉或其他原因導致的腹瀉，并結合自己的臨床經驗判斷，進一步作出原因分析，最終應用最佳證據指導臨床護理人員制定干預措施及預防計劃，最終解決患者的臨床問題。

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Evidences for Diarrhea during Enteral Nutrition Support in Critical Ill Patients

MI Yuan-yuan1a,SHEN Yue2,HUANG Hai-yan1a,YU Jiao-hua1b,LUO Jian1c
(1a.Dept.of Critical Care Medicine;1b.Dept.of Nursing Administration;1c.Teaching and Research Office,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China;2.Dept.of Oncology,Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei General Hospital,Wuhan 430060,China)

ObjectTo collect evidences of diarrhea during enteral nutrition support in critical ill patients,to provide reference for related departments to reduce the incidence rate of diarrhea during enteral nutrition.MethodsWith the method of evidence-based nursing,questions of every step of implementing enteral nutrition were put forward.Literatures on enteral nutrition complicated with diarrhea were searched and Johns Hopkins Evidence Practice Model was used to evaluate the quality of literature and the level of evidence.ResultsTotally 33 pieces of evidence for enteral nutrition complicated with diarrhea,including diarrhea identification,assessment,enteral diarrhea-related factors,nutritional formula selection,nasal feeding/custody administration and preservation of nutritional preparations were collected.ConclusionIt is suggested that clinical environment/condition of the medical institution,contributing and obstructive factors,the patient’s intention and preference should be assessed before using the evidence.At the same time,updated evidence will benefit the treatment of diarrhea during enteral nutrition and the improvement of nursing quality.

enteral nutrition;nutrition support;diarrhea;evidence-based nursing;intensive care

R473

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.058

2017-05-21

湖北省自然科學基金面上項目（2016CFB677）

米元元（1991-），男，湖北襄陽人，本科學歷，碩士研究生在讀，護師，澳大利亞JBI循證中心系統(tǒng)評價研究員。

[本文編輯：方玉桂]