江 琳，崔 屹，張雅萍，盧根娣

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200021）

【論 著】

ICU危重癥患者病情評(píng)估指標(biāo)體系的研究

江 琳，崔 屹，張雅萍，盧根娣

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200021）

目的構(gòu)建ICU危重癥患者病情評(píng)估指標(biāo)體系，以提升危重癥患者救治成功率和生命質(zhì)量。方法在文獻(xiàn)查閱、半結(jié)構(gòu)式專(zhuān)家訪(fǎng)談的基礎(chǔ)上，初擬ICU危重癥患者病情評(píng)估指標(biāo)體系，運(yùn)用專(zhuān)家函詢(xún)法對(duì)12名專(zhuān)家進(jìn)行問(wèn)卷函詢(xún)確立指標(biāo)體系，并確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。結(jié)果研制的ICU危重癥患者病情評(píng)估指標(biāo)體系包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)。2輪專(zhuān)家咨詢(xún)的積極系數(shù)均是100%，2輪專(zhuān)家咨詢(xún)的協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；第2輪專(zhuān)家咨詢(xún)判斷系數(shù)為0.883，熟悉系數(shù)為0.900，權(quán)威系數(shù)為0.891。結(jié)論構(gòu)建的ICU危重癥患者病情評(píng)估指標(biāo)體系各級(jí)條目專(zhuān)家意見(jiàn)集中，研究結(jié)果可信度高，該指標(biāo)體系的構(gòu)建具有科學(xué)性及可信性，能有效提高護(hù)理工作的預(yù)見(jiàn)性，值得臨床推廣使用。

重癥監(jiān)護(hù)室；危重癥患者；病情評(píng)估指標(biāo)；護(hù)理

ICU是集中救治各類(lèi)危重患者及多器官功能衰竭患者的特殊診療體系?；颊叽蠖嗖∏槲＜?、生命體征變化快，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目多，快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確地進(jìn)行病情判定，及早識(shí)別病情變化的預(yù)警信號(hào)，不僅關(guān)系到患者的生命安全，也是衡量護(hù)士整體素質(zhì)的指標(biāo)之一[1]。病情評(píng)分的運(yùn)用可提高對(duì)患者病情評(píng)估結(jié)果的客觀(guān)性及準(zhǔn)確性，進(jìn)一步減少或避免經(jīng)驗(yàn)性錯(cuò)誤的發(fā)生[2]。目前潛在危重癥患者的識(shí)別能力并不理想,且研究大都集中在急診、院前急救方面，在專(zhuān)科病房中的應(yīng)用研究較少[3]。因此，本研究旨在通過(guò)對(duì)ICU患者進(jìn)行病情評(píng)估，準(zhǔn)確識(shí)別潛在的危重癥患者，對(duì)提高護(hù)理工作滿(mǎn)意度，保障危重患者安全具有重要意義?，F(xiàn)介紹如下。

1 研究方法

1.1 設(shè)計(jì)專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷 研究小組由8名成員組成，其中醫(yī)學(xué)碩士3名，本科5名；主任護(hù)師2名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師2名；工作年限為（15.00±4.16）年。2名主任護(hù)師及1名護(hù)師主要負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)和指導(dǎo)、聯(lián)系函詢(xún)專(zhuān)家等；1名副主任護(hù)師及2名主管護(hù)師負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)、收集和整理資料；另外1名主管護(hù)師和1名護(hù)師負(fù)責(zé)分析資料、參與報(bào)告及論文的撰寫(xiě)。在文獻(xiàn)回顧、小組討論基礎(chǔ)上，采用方便抽樣法，選擇上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院的15名臨床護(hù)士進(jìn)行30～45 min的半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談，研究樣本量以受訪(fǎng)者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再呈現(xiàn)新主題為標(biāo)準(zhǔn)[4]。訪(fǎng)談內(nèi)容圍繞“為了降低ICU危重患者的死亡率，您認(rèn)為護(hù)士應(yīng)從哪些方面對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，以提高護(hù)理工作的預(yù)見(jiàn)性？”為題展開(kāi)訪(fǎng)談。訪(fǎng)談結(jié)果結(jié)合文獻(xiàn)回顧我國(guó)危重患者病情評(píng)估現(xiàn)狀，初步確定ICU危重患者病情評(píng)估的各級(jí)指標(biāo)。將編制的ICU危重患者病情評(píng)估指標(biāo)體系設(shè)計(jì)成專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，內(nèi)容包括3部分。（1）卷首語(yǔ)：主要說(shuō)明本課題研究的目的、意義及研究方法；（2）指導(dǎo)語(yǔ)：指導(dǎo)專(zhuān)家如何填寫(xiě)問(wèn)卷及反饋時(shí)間；（3）問(wèn)卷主體：?jiǎn)柧碇袀溥x指標(biāo)的重要性采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分為“很重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”5 個(gè)等級(jí)，分別賦予5～1分，要求專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的重要程度做出選擇，并在問(wèn)卷中留有的空白處填寫(xiě)意見(jiàn)或其他內(nèi)容；（4）專(zhuān)家一般情況：包括專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)、對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的熟悉程度和專(zhuān)家的基本信息，如性別、年齡、工作單位、工作年限、學(xué)歷、職務(wù)、職稱(chēng)等。

1.2 遴選咨詢(xún)專(zhuān)家 共邀請(qǐng)12名專(zhuān)家。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在三級(jí)甲等醫(yī)院從事護(hù)理質(zhì)量管理或急危重癥臨床護(hù)理工作；（2）從事ICU護(hù)理工作10年及以上；（3）主管護(hù)師及以上職稱(chēng)；（4）對(duì)本研究有一定積極性，愿意回答專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷；（5）能保證在課題研究的時(shí)間內(nèi)持續(xù)參加本研究的幾輪函詢(xún)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)＜0.70；（2）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)回復(fù)問(wèn)卷者。其中高級(jí)職稱(chēng)2名，副高級(jí)職稱(chēng)3名，中級(jí)職稱(chēng)7名；博士1名，碩士4名，本科7名；年齡30～40歲3名，41～50歲7名，51～60歲2名；護(hù)理管理領(lǐng)域5名，重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域6名，護(hù)理教育領(lǐng)域1名。

1.3 問(wèn)卷發(fā)放 電子郵件和見(jiàn)面發(fā)放的方式發(fā)放和回收專(zhuān)家咨詢(xún)表，綜合、整理、歸納第1輪專(zhuān)家的反饋意見(jiàn)，形成第2輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，再次發(fā)送給各位專(zhuān)家，并詳細(xì)說(shuō)明相關(guān)條目修改原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用專(zhuān)家積極系數(shù)[5]、專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)[6]、專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度[7]進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果的可靠性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家積極性 一般認(rèn)為，應(yīng)答率在70%以上就是一次很好的調(diào)查[8]。因此，問(wèn)卷開(kāi)始前，電話(huà)或當(dāng)面與相關(guān)的咨詢(xún)專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)談，選取的均是對(duì)本研究領(lǐng)域感興趣并且能保證問(wèn)卷及時(shí)、有效返回的專(zhuān)家。本研究第1、第2輪分別發(fā)出問(wèn)卷12份，各回收有效問(wèn)卷12份，積極系數(shù)均為100%。

2.2 專(zhuān)家權(quán)威程度 專(zhuān)家的權(quán)威程度（Cr）取決于專(zhuān)家的判斷系數(shù)（Ca）及對(duì)指標(biāo)的熟悉程度，2輪咨詢(xún)專(zhuān)家的權(quán)威程度見(jiàn)表1，均在可接受的范圍內(nèi)[9]。

表1 專(zhuān)家權(quán)威程度

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 本研究中2輪指標(biāo)的變異系數(shù)、肯德?tīng)柡椭C系數(shù)Kendall’s及χ2檢驗(yàn)情況見(jiàn)表2。經(jīng)過(guò) χ2檢驗(yàn)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01，說(shuō)明專(zhuān)家的協(xié)調(diào)性較好，意見(jiàn)比較一致，結(jié)果較可靠。

表2 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.4 指標(biāo)體系及其權(quán)重的確定

2.4.1 第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果及咨詢(xún)問(wèn)卷修訂 （1）一級(jí)指標(biāo)：有3名專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)增加對(duì)患者全身情況進(jìn)行描述，建議增加“其他”這一維度。（2）二級(jí)指標(biāo)：專(zhuān)家建議在“其他”維度下增加“留置管道”、“血糖值”2個(gè)條目；依據(jù)專(zhuān)家的建議和語(yǔ)言表達(dá)習(xí)慣，對(duì)部分條目的文字進(jìn)行了修改。

2.4.2 第2輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果及咨詢(xún)問(wèn)卷修訂 對(duì)專(zhuān)家組成員進(jìn)行2輪專(zhuān)家咨詢(xún)，廣泛征求意見(jiàn)，從不同角度對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行評(píng)議和修改。最終確定了涵蓋3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)的“ICU危重患者病情評(píng)估指標(biāo)體系”。見(jiàn)表3。

表3 ICU危重癥患者病情評(píng)估指標(biāo)體系專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果

續(xù)表3

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性 Delphi專(zhuān)家咨詢(xún)法是構(gòu)建專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)最常用的研究方法[10]。本研究嚴(yán)格按照Delphi專(zhuān)家咨詢(xún)法的標(biāo)準(zhǔn)和步驟，經(jīng)過(guò)2輪專(zhuān)家咨詢(xún)，最終確定了指標(biāo)體系的內(nèi)容。選擇的專(zhuān)家中有5名為高級(jí)職稱(chēng)，從事專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域均在10年以上，涉及醫(yī)療、護(hù)理和管理領(lǐng)域，說(shuō)明專(zhuān)家知識(shí)結(jié)構(gòu)較高，臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，能從不同角度對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行咨詢(xún)，提高對(duì)研究對(duì)象預(yù)測(cè)精準(zhǔn)性。專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.870，顯示了專(zhuān)家具有較高的權(quán)威性，并對(duì)本研究非常關(guān)注。2輪專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng) χ2檢驗(yàn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)比較一致，對(duì)結(jié)果基本形成共識(shí)。此外，本研究查詢(xún)文獻(xiàn)資料，結(jié)合對(duì)ICU護(hù)士半結(jié)構(gòu)式質(zhì)性訪(fǎng)談，擬定了ICU危重癥患者病情評(píng)估指標(biāo)體系，因此，具有較好的科學(xué)性和可靠性。

3.2 ICU危重癥患者病情評(píng)估指標(biāo)體系構(gòu)建的實(shí)用性 隨著危重病醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，如何對(duì)危重病患者的病情做出客觀(guān)、真實(shí)、有效的評(píng)價(jià)，為臨床制定準(zhǔn)確、合理的診療方案，降低患者死亡率，已成為危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[3]。2015年衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》和《ICU質(zhì)量控制指標(biāo)》等相關(guān)文件，要求在循證醫(yī)學(xué)支持的基礎(chǔ)上，根據(jù)可改善患者預(yù)后的證據(jù)，建立總結(jié)臨床可行的監(jiān)測(cè)治療方法。本研究在半結(jié)構(gòu)式質(zhì)性訪(fǎng)談基礎(chǔ)上確立的ICU危重癥患者病情評(píng)估指標(biāo)體系，涵蓋危重癥患者監(jiān)護(hù)關(guān)鍵指標(biāo)，簡(jiǎn)便易行，可以在數(shù)分鐘內(nèi)完成對(duì)患者的病情評(píng)估，為護(hù)士觀(guān)察患者提供了理性的、客觀(guān)的、有明確度量衡的評(píng)估工具。一級(jí)指標(biāo)基礎(chǔ)指標(biāo)和健康狀況指標(biāo)具有相同的權(quán)重值為0.367，說(shuō)明二者在危重癥患者病情評(píng)估中占據(jù)同等重要的地位，在為患者進(jìn)行病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層中，二者結(jié)合才能有效判斷患者病情。二級(jí)指標(biāo)中權(quán)重值比較高的為收縮壓、意識(shí)狀態(tài)及血鉀水平，說(shuō)明此3項(xiàng)指標(biāo)在患者病情變化觀(guān)察中起關(guān)鍵作用，護(hù)理人員尤其要慎重把握[11]。其次，脈搏、代謝狀態(tài)、留置管道及pH值4項(xiàng)指標(biāo)的重要性賦值及權(quán)重值均位列前茅，這可能與ICU患者自身情況有關(guān)，而且這些指標(biāo)在重癥監(jiān)護(hù)室作為常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病情快速動(dòng)態(tài)評(píng)估，適用于ICU危重癥患者。通過(guò)病情評(píng)估，可以為ICU危重癥患者進(jìn)行專(zhuān)人監(jiān)控質(zhì)管，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的和潛在的安全隱患，為護(hù)理管理者對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位實(shí)施管控和流程再造，并提供相應(yīng)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，查漏補(bǔ)缺，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生提供參考[12]。

[1]莊曉艷,許 勤,劉 林,等.過(guò)程管理模式在護(hù)士危重急救在職培訓(xùn)中的實(shí)踐[J].護(hù)理管理雜志,2013,13(10):742－744.DOI:10.3969/j.issn.1671－315X.2013.10.025.

[2]張婷婷,傅麗娟.危重程度評(píng)分工具在先天性心臟病患兒中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(3):325－329.DOI:10.3761/j.issn.0254－1769.2014.03.018.

[3]袁桂莉.危重病病情預(yù)測(cè)指標(biāo)研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(6):1715－1718.

[4]何 悅,陳京立.對(duì)先天性心臟病患兒母親照顧體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(5):396－399.DOI:10.3761/j.issn.0254－1769.2013.05.002.

[5]洪海蘭,王 薇.基于崗位勝任力的新護(hù)士崗前培訓(xùn)大綱的構(gòu)建[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(3):253－255.DOI:10.3761/j.issn.0254－1769.2012.03.023.

[6]曾 光,李 輝.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994:250－270.

[7]章芳芳.基于WBPA的護(hù)理崗位培訓(xùn)評(píng)價(jià)模式的構(gòu)建[D].杭州:浙江大學(xué),2013.

[9]Yang Y N,Xiao L D,Cheng H Y,et al.Chinese Nurses’Experience in the Wenchuan Earthquake Relief[J].Int Nurs Rev,2010,57(2):217－223.DOI:10.1111/j.1466－7657.2009.00795.x.

[10]陳琚儀,席淑新,石美琴.構(gòu)建專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)方法的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(23):86－91.DOI:10.3870/j.issn.1001－4152.2015.23.086.

[11]田凌云,李映蘭,張 瑩,等.危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)在急診分診中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(10):956－959.DOI:10.3761/j.issn.0254－1769.2012.10.036.

[12]陳曉翠,曾登芬,何海燕,等.ICU危重癥患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及其管理對(duì)策[J].護(hù)理管理雜志,2014,14(4):254－255.?

Construction of Condition Assessment Index System for Patients in ICU

JIANG Lin,CUI Yi,ZHANG Ya-ping,LU Gen-di
(Dept.of Nursing Administration,Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200021,China)

Objective To develop a condition assessment index system for patients in intensive care unit(ICU)and to improve the success rate of treatment and patients’quality of life.MethodsBased on literature review and semi-structure expert interview,the framework of disease assessment system for critical patients in ICU was developed. Indexes were determined by adopting Delphi method and inquiring 12 experts with questionnaire. The weight of every index had been determined.Results3 first-level indicators and 17 second-level indicators were identified in the condition assessment index system for patients in ICU.The experts’positive coefficients in two rounds of consultations were all 100%respectively, and both of the coordination coefficients were statistically significant（P＜0.01）.In the second round of consultation,the experts’ coefficient of determination was 0.883,familiar coefficient 0.900,and authority coefficient 0.891.ConclusionThe condition assessment index system for critical patients in ICU is reliable and valid,which can effectively improve the predictability of nursing and be promoted clinically.

ICU;critically ill patient;condition assessment index;nursing

R47；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.001

2017-07-02

上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（2015Z B0306）；上海市中醫(yī)藥發(fā)展辦公室項(xiàng)目（ZYKC201601015）；上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)科十三五發(fā)展規(guī)劃科研項(xiàng)目（2016HLXK39）

江 琳（1987-），女，安徽亳州人，碩士研究生，主管護(hù)師，E-mail：jianglin0711@163.com。

盧根娣（1964-），女，上海人，碩士研究生，主任護(hù)師。

10.3969/j.issn.1671－3141.2016.14.139.

[本文編輯：江 霞]