中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)皮膚激光與理療亞專業(yè)委員會(huì)

·指南與共識(shí)·

強(qiáng)脈沖光臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2017）

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)皮膚激光與理療亞專業(yè)委員會(huì)

無創(chuàng)美容技術(shù)在皮膚美容領(lǐng)域需求日益增加，強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light，IPL）技術(shù)是目前應(yīng)用最廣、最受歡迎的無創(chuàng)美容技術(shù)之一。為了規(guī)范使用IPL技術(shù)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)（CDA）皮膚激光與理療亞專業(yè)委員會(huì)（DLSC）組織部分專家，探討IPL應(yīng)用的治療參數(shù)、適應(yīng)證、禁忌證及安全防護(hù)等，達(dá)成了相對(duì)一致的專家意見，希望給醫(yī)務(wù)工作者提供指導(dǎo)。

一、工作原理

IPL是一種以脈沖方式發(fā)射的強(qiáng)光，屬于非激光光源，有多色性、非相干性和非平行性。其光源是惰性氣體（通常為氙氣）閃光燈，發(fā)射的強(qiáng)光經(jīng)過聚光和初步過濾，最后形成的IPL波長一般在400～1 200 nm。根據(jù)患者情況，篩選出合適的波長范圍，如黑素對(duì)長波光的吸收低，因此對(duì)膚色較深的患者選用波長較長的濾波片；也可選擇不同的脈沖方式，如單脈沖、雙脈沖或三脈沖；還可在一定范圍內(nèi)（數(shù)毫秒至數(shù)十毫秒）調(diào)節(jié)脈寬，常用脈寬3～5 ms；脈沖延遲可讓皮膚在2次脈沖之間冷卻，防止不良反應(yīng)發(fā)生，其主要相關(guān)因素是表皮的色素密度，膚色越深，表皮需要散熱的時(shí)間越長，常用20～35 ms。此外，傳統(tǒng)強(qiáng)脈沖技術(shù)發(fā)射的能量為遞減的楔形波，為了使后兩個(gè)脈沖能量達(dá)到治療量，需提高第1脈沖的能量，因此可能出現(xiàn)皮膚損傷，而目前使用的優(yōu)化脈沖技術(shù)（optimal pulse technology，OPT），其光波的發(fā)放為柱狀式，每個(gè)脈沖的能量是相同的，增加了治療的安全性。傳統(tǒng)IPL大多可調(diào)能量大小，目前的設(shè)備已做到多參數(shù)可調(diào)，能更好地針對(duì)不同膚色的患者，在皮損顏色、厚度、深度有差異的情況下，給予個(gè)性化治療。IPL可有多種美容、治療作用，以下闡述IPL在面部年輕化、色素性病變、脫毛以及血管性疾病治療中的臨床應(yīng)用。

二、面部年輕化

（一）面部年輕化機(jī)制：主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.對(duì)皮膚膠原的影響：IPL可提高成纖維細(xì)胞的增殖活性，進(jìn)而提高新生膠原的產(chǎn)生量，改善皮膚外觀。IPL可通過促進(jìn)成纖維細(xì)胞Ⅰ、Ⅲ型前膠原mRNA的轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)前膠原的合成。轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）是皮膚細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）生物合成主要的調(diào)節(jié)因子。體外培養(yǎng)的人成纖維細(xì)胞經(jīng)IPL照射后，TGF-β受體Ⅱ、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子Smad4蛋白和mRNA表達(dá)水平升高，Smad7蛋白和mRNA表達(dá)水平降低，表明IPL照射可增強(qiáng)TGF-β/Smads信號(hào)傳導(dǎo)通路活性，刺激皮膚成纖維細(xì)胞合成及分泌膠原纖維等。

2.對(duì)彈性纖維和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的影響：IPL可促進(jìn)彈性纖維的更新和合成［1］，有助于膚質(zhì)和皮膚松弛的改善。MMP可以促進(jìn)膠原及其他細(xì)胞外基質(zhì)降解。研究證實(shí)，IPL照射后可改變MMP的表達(dá)，對(duì)年輕化有一定益處。

（二）面部年輕化和光老化治療參數(shù)：

1.長期治療：IPL的長期治療能有效促進(jìn)色素代謝，促進(jìn)皮膚新陳代謝，同時(shí)啟動(dòng)皮膚修復(fù)機(jī)制，促進(jìn)膠原纖維和彈性纖維的增生和重排。經(jīng)過多次溫和的治療，對(duì)改善膚色和皮膚質(zhì)地（光滑度、細(xì)膩度等）、提高皮膚彈性等效果明顯；對(duì)改善細(xì)小皺紋、毛孔粗大的問題有一定效果，但對(duì)改善皮膚松弛作用較弱。通常需要2～3次IPL治療才能取得較為理想的效果，若要達(dá)到更好的療效，則需一個(gè)療程（至少5次）的治療。

參數(shù)選擇：膚色偏深者選較小能量、較長脈寬、多脈沖，膚色偏淺者則相反。額部、顳部、下眼瞼部位適當(dāng)調(diào)低能量，鼻部可適當(dāng)調(diào)高能量；長期治療以術(shù)后不影響正常生活為宜。終點(diǎn)反應(yīng)：患者感覺溫?zé)峒纯伞１?列出了常見適應(yīng)癥及參數(shù)供參考。

2.光老化治療：IPL在光老化治療中對(duì)皮膚質(zhì)地與色素性皮損如日光性黑子、脂溢性角化、膚色暗沉及色素異常等淺表不均勻色素改變療效較為理想；對(duì)面部淺表毛細(xì)血管擴(kuò)張有可靠療效；同時(shí)對(duì)皮膚輕微松弛、細(xì)小皺紋、毛孔粗大、光澤度也有改善［2-4］。光老化的治療除IPL外還需綜合的治療方案［5］，如口服或外用抗氧化劑，促色素代謝藥物，正確的保濕防曬，良好的環(huán)境及生活作息等。

參數(shù)選擇：若以治療色素類及血管類皮損為主，可選擇較短波長的濾光片（515～590 nm）；治療色素病時(shí)，選擇短脈寬；治療血管類疾病時(shí)根據(jù)血管直徑調(diào)節(jié)脈寬，細(xì)血管用短脈寬，粗血管用長脈寬；若以改善膚質(zhì)、細(xì)小皺紋等為主，宜選擇較長波長的濾光片（640 nm）以及長脈寬。治療終點(diǎn)反應(yīng)：治療色素病時(shí)，以色素斑變得更為明顯、色素斑周圍輕微水腫為終點(diǎn)；治療輕度表淺毛細(xì)血管擴(kuò)張時(shí)，以血管顏色變淡、模糊、暫時(shí)消退或呈淺灰色為終點(diǎn)；治療真皮結(jié)構(gòu)改變的病變以患者感覺溫?zé)峒纯伞Ｒ姳?。

表1 強(qiáng)脈沖光用于面部年輕化和光老化治療目的及參數(shù)

三、IPL治療色素性病變

（一）原理：在280～1 300 nm波長范圍內(nèi)，波長與穿透深度呈正比，故表皮色素對(duì)短波光（＜755 nm）吸收較好，而部位較深的黑素則需要較長波光（＞694 nm，特別是1 064 nm）。同時(shí)配合適當(dāng)?shù)拿}寬，便可作用于色素靶結(jié)構(gòu)。黑素小體直徑0.5～1 μm，而靶結(jié)構(gòu)的熱弛豫時(shí)間（s）一般約等于靶目標(biāo)直徑（mm）的平方，由此得出黑素小體的熱弛豫時(shí)間在250 ns至1 μs之間，理論上選用的脈寬應(yīng)是納秒級(jí)（10～100 ns）。但是IPL的脈寬卻在毫秒級(jí)，因此有學(xué)者認(rèn)為，IPL治療色素病變時(shí)，其靶結(jié)構(gòu)應(yīng)是包含色素的細(xì)胞或者是某一色素區(qū)域［6］。當(dāng)光被黑素小體吸收后，轉(zhuǎn)化為熱能，而熱能彌散到周圍，刺激表皮細(xì)胞快速分化，黑素小體也隨角質(zhì)形成細(xì)胞上移并脫落。

（二）參數(shù)選擇：適用于IPL治療主要為表皮及真皮淺層的色素性疾病，如雀斑、日光性黑子等色素性疾病。對(duì)于咖啡斑、黃褐斑及色素沉著等疾病可部分改善，對(duì)黑變病可作為改善的手段之一，療效不肯定。

治療雀斑和日光性黑子效果較為理想，但一般需要經(jīng)過多次（3次）治療，且不能防止復(fù)發(fā)，皮膚較白、皮疹顏色較深、境界清楚，與正常皮膚對(duì)比明顯，無合并黃褐斑的患者療效好。皮損顏色淡、膚色深、合并黃褐斑的患者療效差。IPL對(duì)部分咖啡斑有明顯療效，但復(fù)發(fā)概率較高，且能量較高時(shí)皮損部位容易產(chǎn)生水皰。皮疹顏色較深，邊緣不規(guī)則的患者效果較好。IPL治療黃褐斑主要作為一種輔助治療，加速皮疹的消退，但不能防止復(fù)發(fā)，且需要較長時(shí)間的維持治療。膚色淺，皮疹處在穩(wěn)定期，顏色較明顯的黃褐斑患者效果較為明顯。在治療深色皮膚黃褐斑患者（皮膚類型FitzpatrickⅣ～Ⅴ型）時(shí)，術(shù)后存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如色素沉著等。

治療參數(shù)：設(shè)定的關(guān)鍵需依據(jù)患者的膚色、敏感程度、耐受程度。如膚色白、皮損色澤較淺、較能耐受的患者，需適當(dāng)縮窄脈寬，縮短間隔時(shí)間，提高能量密度，以便得到滿意的臨床效果。反之，對(duì)膚色較黑或色素斑顏色較深者，則需相應(yīng)延長脈寬及間隔時(shí)間，以提高安全性、減少不良反應(yīng)。幾種色素疾病IPL治療推薦參數(shù)見表2。

四、脫毛

IPL脫毛療效確切，不良反應(yīng)輕，至今仍是脫毛的主要手段之一。其適應(yīng)證為多毛癥和毛發(fā)過多。

（一）原理：在用于脫毛時(shí)，雖然IPL作用靶點(diǎn)為黑素，但是其真正的生物靶點(diǎn)卻是位于毛囊隆突部的干細(xì)胞。所以，要達(dá)到脫毛的目的，需要黑素吸收光能，光能轉(zhuǎn)化為熱能后，摧毀毛球和毛囊干細(xì)胞。對(duì)于毛囊黑素而言，最大的波長吸收范圍為590～900 nm［7］，而表皮黑素也可競爭吸收此波長光。但是，在一定范圍內(nèi)，波長越長的光，穿透能力越強(qiáng)，則表皮黑素吸收越少。因此IPL脫毛適用于淺膚色患者，深膚色應(yīng)慎用。

（二）參數(shù)選擇：

1.波長選擇：為了達(dá)到脫毛效果，毛發(fā)的生長區(qū)和毛球都必須精確地受到光照射。波長為600～1 100 nm的光譜可穿透至毛囊所在的深度并被黑素良好吸收，是激光脫毛的理想波長范圍［8］。

2.脈寬選擇：理想的脈寬應(yīng)該在表皮的熱弛豫時(shí)間和毛囊熱弛豫時(shí)間之間，表皮的熱弛豫時(shí)間為3～10 ms；毛囊的直徑達(dá)200～ 300 μm，熱弛豫時(shí)間達(dá)40～100 ms。IPL脫毛的理想脈寬范圍是10～100 ms甚至更長［9］。對(duì)于深膚色人群而言，為避免表皮過快過多吸收光能量而產(chǎn)生不良反應(yīng)，宜適當(dāng)增大脈寬，在有良好的表皮冷卻系統(tǒng)的保護(hù)下，脈寬甚至可增大到數(shù)百毫秒。根據(jù)不同類型的毛發(fā)，IPL脫毛的推薦治療參數(shù)見表3。

表2 強(qiáng)脈沖光治療色素性疾病常見適應(yīng)證及參數(shù)

3.療程：由于毛囊干細(xì)胞只在毛發(fā)生長期增殖，所以在1次治療中最多有15%～30%的毛發(fā)能達(dá)到永久脫落［10］。脫毛治療后的1個(gè)月內(nèi)，多數(shù)的毛發(fā)處于休止期，之后毛囊逐漸恢復(fù)并進(jìn)入生長期。故治療間隔4～6周，以毛發(fā)生長出2～3 mm時(shí)為最佳再次治療時(shí)間。一般來講，毛發(fā)越粗，顏色越黑，治療次數(shù)越少；毛發(fā)越細(xì)軟，顏色越淺，治療次數(shù)相對(duì)較多。治療次數(shù)越多，療效越好。

五、血管性疾病

適用于IPL的血管性病變包括毛細(xì)血管擴(kuò)張、面頸部毛囊紅斑黑變病、鮮紅斑痣等淺表性血管病變。面頸部毛囊紅斑黑變病多可獲得短期淡化，但是數(shù)月以后容易出現(xiàn)皮損復(fù)發(fā)，需告知患者此為臨時(shí)改善措施。IPL對(duì)鮮紅斑痣等血管疾病效果有限，往往以淡化為主，不同部位效果有差異，以頸部效果最佳，可能會(huì)獲得明顯改善［11］。草莓狀血管瘤往往高出皮膚，強(qiáng)脈沖光能量相對(duì)容易達(dá)到血管瘤內(nèi)淺層血管，治療可以減少血管，減輕皮膚增厚變紅的傾向，使血管瘤發(fā)展緩慢甚至短期好轉(zhuǎn)［12］。由于IPL能量不容易穿透到深層，能量主要蓄積在表皮，容易造成不良反應(yīng)如色素改變等，膚色深的患者風(fēng)險(xiǎn)較大。

（一）原理：IPL治療血管性病變時(shí)，靶點(diǎn)為血紅蛋白。血紅蛋白有3個(gè)吸收峰，分別在418、542、577 nm處。雖然在波長418 nm為最大吸收峰，但該波長穿透力差，且能被表皮色素競爭吸收，故治療血管病變時(shí)應(yīng)選用靠近后兩個(gè)峰值的波長。當(dāng)光被血紅蛋白吸收并轉(zhuǎn)換為熱能后，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生熱凝固作用而使血管封閉，達(dá)到治療作用。需要強(qiáng)調(diào)的是，只有當(dāng)遠(yuǎn)端（遠(yuǎn)離皮膚表面）血管也被封閉時(shí)，才能使血管永久封閉，否則易發(fā)生血管再通［13］。因此，IPL對(duì)于表淺的血管病變效果更好。

（二）參數(shù)選擇：保留短波長越多，作用越淺表，對(duì)色素作用越強(qiáng)，但對(duì)表皮影響越大，相對(duì)引起色素沉著的可能性亦大；保留長波長越多，作用更偏真皮層，引起色素沉著可能性更小，但對(duì)色素治療效果相應(yīng)變小，可能更適合血管及皮膚年輕化治療。577 nm左右是血管吸收比較好的波長，但是考慮對(duì)波長的吸收率問題，在臨床上往往使用560 nm濾光片，效果表現(xiàn)更佳。IPL主要是針對(duì)直徑偏細(xì)的血管，故加熱時(shí)間不需要很長［14］。對(duì)于深膚色患者，IPL的脈寬相對(duì)偏寬，可以在安全范圍內(nèi)盡量設(shè)置小一點(diǎn)，有利于治療強(qiáng)度提高。治療終點(diǎn)：參數(shù)設(shè)置合理，往往只要掃描一遍即可完成治療。如術(shù)后判斷局部反應(yīng)有限，可酌情加強(qiáng)治療一遍。

另有一類發(fā)射光譜為500～600 nm的窄譜IPL，由于其發(fā)射光譜較好覆蓋血紅蛋白在530 nm左右的吸收峰，因此對(duì)血管性皮損的作用較傳統(tǒng)IPL強(qiáng)大［15］。但黑素在這段光譜范圍也具有強(qiáng)吸收，因此膚色較深的患者使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，此類患者易發(fā)生表皮損傷而導(dǎo)致色素沉著或色素減退。通常應(yīng)用參數(shù)為脈寬10～12 ms，能量密度8～15 J/cm2（常用10～12 J/cm2）。治療時(shí)可根據(jù)情況選擇冷卻檔（50%、75%或100%）。治療終點(diǎn)：血管性皮損變淡、暫時(shí)消退或呈淺灰色。治療后腫脹反應(yīng)較傳統(tǒng)強(qiáng)脈沖光明顯［16］。

六、痤瘡和玫瑰痤瘡

1.痤瘡適應(yīng)證：①炎性痤瘡皮損消退后的紅色印痕、色素沉著斑，療效顯著；②以丘疹、膿皰為主的中度痤瘡。痤瘡治療需完整序貫的治療方案，不首選單用IPL治療，可配合藥物治療。臨床上，可以單獨(dú)使用或者作為光源聯(lián)合氨基酮戊酸（aminolevulinic acid，ALA）進(jìn)行光動(dòng)力治療［17-19］。根據(jù)患者炎性皮損特點(diǎn)、膚色、耐受程度進(jìn)行參數(shù)調(diào)整。選用560 nm/590 nm/640 nm濾光片，雙脈沖或三脈沖，脈寬3.0～4.5 ms，脈沖延遲時(shí)間20～40 ms，能量密度15～18 J/cm2。單次治療不重疊，以皮損輕度發(fā)紅為治療終點(diǎn)，4～6次為1個(gè)療程，每次治療間隔3～4周。部分治療儀配有420 nm濾光片。

2.玫瑰痤瘡適應(yīng)證：①紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型，療效確切，需多次治療，可有反復(fù)［20］；②丘疹膿皰型，可能出現(xiàn)反應(yīng)性癥狀加重，治療需謹(jǐn)慎。治療前參數(shù)選擇同痤瘡。根據(jù)患者毛細(xì)血管擴(kuò)張程度、膚色、耐受程度進(jìn)行參數(shù)調(diào)整，能量偏低，以皮膚微熱、輕度潮紅為治療終點(diǎn)。

表3 強(qiáng)脈沖光治療脫毛常見適應(yīng)證及參數(shù)

七、禁忌證

1.絕對(duì)禁忌證：光敏性皮膚及患有與光敏相關(guān)疾??；治療區(qū)域皮損為癌前期病變或惡性腫瘤；治療部位有感染；治療區(qū)域開放性傷口；治療期望值過高的患者。

2.相對(duì)禁忌證：口服維A酸類藥物者慎用；近2周內(nèi)有日光暴曬史，術(shù)后不能做到防曬者；妊娠或哺乳期；瘢痕體質(zhì)者；免疫力低下或正在服用糖皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制劑的患者；有凝血功能障礙者；有精神疾病或精神障礙不能配合治療者；有其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者。

參與討論與制訂本共識(shí)專家（按姓氏拼音字母排序）陳俊帆（杭州市第三人民醫(yī)院）、陳崑（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、紀(jì)明開（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、簡丹（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、李承新（解放軍總醫(yī)院）、李恒進(jìn)（解放軍總醫(yī)院）、李珊山（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、李遠(yuǎn)宏（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、栗玉珍（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、林彤（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、劉紅梅（北京黃寺美容外科醫(yī)院）、劉華緒（山東省皮膚病醫(yī)院）、盧忠（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、欒琪（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、羅東輝（蘇州薇琳醫(yī)療美容醫(yī)院）、錢輝（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、宋為民（杭州顏術(shù)時(shí)尚醫(yī)療美容診所）、宋智琦（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、孫玉娟（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、王寶璽（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院）、王宏偉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、王瑋蓁（武漢市第一醫(yī)院）、項(xiàng)蕾紅（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、葉瑩（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院）、尹銳（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、楊慧蘭（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院）、楊智（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張勇（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院）、曾維惠（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）、趙小忠（北京小忠麗格醫(yī)療美容門診部）、趙邑（北京清華長庚醫(yī)院）、鄭敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、仲少敏（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、周展超（南京展超麗格診所）

執(zhí)筆者 項(xiàng)蕾紅

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項(xiàng)蕾紅，Email：flora_xiang@vip.163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.10.001

2017-05-31）

（本文編輯：顏艷）