中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會皮膚激光與理療亞專業(yè)委員會

·指南與共識·

強脈沖光臨床應用專家共識（2017）

中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會皮膚激光與理療亞專業(yè)委員會

無創(chuàng)美容技術(shù)在皮膚美容領域需求日益增加，強脈沖光（intense pulsed light，IPL）技術(shù)是目前應用最廣、最受歡迎的無創(chuàng)美容技術(shù)之一。為了規(guī)范使用IPL技術(shù)，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會（CDA）皮膚激光與理療亞專業(yè)委員會（DLSC）組織部分專家，探討IPL應用的治療參數(shù)、適應證、禁忌證及安全防護等，達成了相對一致的專家意見，希望給醫(yī)務工作者提供指導。

一、工作原理

IPL是一種以脈沖方式發(fā)射的強光，屬于非激光光源，有多色性、非相干性和非平行性。其光源是惰性氣體（通常為氙氣）閃光燈，發(fā)射的強光經(jīng)過聚光和初步過濾，最后形成的IPL波長一般在400～1 200 nm。根據(jù)患者情況，篩選出合適的波長范圍，如黑素對長波光的吸收低，因此對膚色較深的患者選用波長較長的濾波片；也可選擇不同的脈沖方式，如單脈沖、雙脈沖或三脈沖；還可在一定范圍內(nèi)（數(shù)毫秒至數(shù)十毫秒）調(diào)節(jié)脈寬，常用脈寬3～5 ms；脈沖延遲可讓皮膚在2次脈沖之間冷卻，防止不良反應發(fā)生，其主要相關因素是表皮的色素密度，膚色越深，表皮需要散熱的時間越長，常用20～35 ms。此外，傳統(tǒng)強脈沖技術(shù)發(fā)射的能量為遞減的楔形波，為了使后兩個脈沖能量達到治療量，需提高第1脈沖的能量，因此可能出現(xiàn)皮膚損傷，而目前使用的優(yōu)化脈沖技術(shù)（optimal pulse technology，OPT），其光波的發(fā)放為柱狀式，每個脈沖的能量是相同的，增加了治療的安全性。傳統(tǒng)IPL大多可調(diào)能量大小，目前的設備已做到多參數(shù)可調(diào)，能更好地針對不同膚色的患者，在皮損顏色、厚度、深度有差異的情況下，給予個性化治療。IPL可有多種美容、治療作用，以下闡述IPL在面部年輕化、色素性病變、脫毛以及血管性疾病治療中的臨床應用。

二、面部年輕化

（一）面部年輕化機制：主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

1.對皮膚膠原的影響：IPL可提高成纖維細胞的增殖活性，進而提高新生膠原的產(chǎn)生量，改善皮膚外觀。IPL可通過促進成纖維細胞Ⅰ、Ⅲ型前膠原mRNA的轉(zhuǎn)錄，促進前膠原的合成。轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）是皮膚細胞外基質(zhì)（ECM）生物合成主要的調(diào)節(jié)因子。體外培養(yǎng)的人成纖維細胞經(jīng)IPL照射后，TGF-β受體Ⅱ、信號轉(zhuǎn)導分子Smad4蛋白和mRNA表達水平升高，Smad7蛋白和mRNA表達水平降低，表明IPL照射可增強TGF-β/Smads信號傳導通路活性，刺激皮膚成纖維細胞合成及分泌膠原纖維等。

2.對彈性纖維和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的影響：IPL可促進彈性纖維的更新和合成［1］，有助于膚質(zhì)和皮膚松弛的改善。MMP可以促進膠原及其他細胞外基質(zhì)降解。研究證實，IPL照射后可改變MMP的表達，對年輕化有一定益處。

（二）面部年輕化和光老化治療參數(shù)：

1.長期治療：IPL的長期治療能有效促進色素代謝，促進皮膚新陳代謝，同時啟動皮膚修復機制，促進膠原纖維和彈性纖維的增生和重排。經(jīng)過多次溫和的治療，對改善膚色和皮膚質(zhì)地（光滑度、細膩度等）、提高皮膚彈性等效果明顯；對改善細小皺紋、毛孔粗大的問題有一定效果，但對改善皮膚松弛作用較弱。通常需要2～3次IPL治療才能取得較為理想的效果，若要達到更好的療效，則需一個療程（至少5次）的治療。

參數(shù)選擇：膚色偏深者選較小能量、較長脈寬、多脈沖，膚色偏淺者則相反。額部、顳部、下眼瞼部位適當調(diào)低能量，鼻部可適當調(diào)高能量；長期治療以術(shù)后不影響正常生活為宜。終點反應：患者感覺溫熱即可。表1列出了常見適應癥及參數(shù)供參考。

2.光老化治療：IPL在光老化治療中對皮膚質(zhì)地與色素性皮損如日光性黑子、脂溢性角化、膚色暗沉及色素異常等淺表不均勻色素改變療效較為理想；對面部淺表毛細血管擴張有可靠療效；同時對皮膚輕微松弛、細小皺紋、毛孔粗大、光澤度也有改善［2-4］。光老化的治療除IPL外還需綜合的治療方案［5］，如口服或外用抗氧化劑，促色素代謝藥物，正確的保濕防曬，良好的環(huán)境及生活作息等。

參數(shù)選擇：若以治療色素類及血管類皮損為主，可選擇較短波長的濾光片（515～590 nm）；治療色素病時，選擇短脈寬；治療血管類疾病時根據(jù)血管直徑調(diào)節(jié)脈寬，細血管用短脈寬，粗血管用長脈寬；若以改善膚質(zhì)、細小皺紋等為主，宜選擇較長波長的濾光片（640 nm）以及長脈寬。治療終點反應：治療色素病時，以色素斑變得更為明顯、色素斑周圍輕微水腫為終點；治療輕度表淺毛細血管擴張時，以血管顏色變淡、模糊、暫時消退或呈淺灰色為終點；治療真皮結(jié)構(gòu)改變的病變以患者感覺溫熱即可。見表1。

表1 強脈沖光用于面部年輕化和光老化治療目的及參數(shù)

三、IPL治療色素性病變

（一）原理：在280～1 300 nm波長范圍內(nèi)，波長與穿透深度呈正比，故表皮色素對短波光（＜755 nm）吸收較好，而部位較深的黑素則需要較長波光（＞694 nm，特別是1 064 nm）。同時配合適當?shù)拿}寬，便可作用于色素靶結(jié)構(gòu)。黑素小體直徑0.5～1 μm，而靶結(jié)構(gòu)的熱弛豫時間（s）一般約等于靶目標直徑（mm）的平方，由此得出黑素小體的熱弛豫時間在250 ns至1 μs之間，理論上選用的脈寬應是納秒級（10～100 ns）。但是IPL的脈寬卻在毫秒級，因此有學者認為，IPL治療色素病變時，其靶結(jié)構(gòu)應是包含色素的細胞或者是某一色素區(qū)域［6］。當光被黑素小體吸收后，轉(zhuǎn)化為熱能，而熱能彌散到周圍，刺激表皮細胞快速分化，黑素小體也隨角質(zhì)形成細胞上移并脫落。

（二）參數(shù)選擇：適用于IPL治療主要為表皮及真皮淺層的色素性疾病，如雀斑、日光性黑子等色素性疾病。對于咖啡斑、黃褐斑及色素沉著等疾病可部分改善，對黑變病可作為改善的手段之一，療效不肯定。

治療雀斑和日光性黑子效果較為理想，但一般需要經(jīng)過多次（3次）治療，且不能防止復發(fā)，皮膚較白、皮疹顏色較深、境界清楚，與正常皮膚對比明顯，無合并黃褐斑的患者療效好。皮損顏色淡、膚色深、合并黃褐斑的患者療效差。IPL對部分咖啡斑有明顯療效，但復發(fā)概率較高，且能量較高時皮損部位容易產(chǎn)生水皰。皮疹顏色較深，邊緣不規(guī)則的患者效果較好。IPL治療黃褐斑主要作為一種輔助治療，加速皮疹的消退，但不能防止復發(fā)，且需要較長時間的維持治療。膚色淺，皮疹處在穩(wěn)定期，顏色較明顯的黃褐斑患者效果較為明顯。在治療深色皮膚黃褐斑患者（皮膚類型FitzpatrickⅣ～Ⅴ型）時，術(shù)后存在并發(fā)癥的風險，如色素沉著等。

治療參數(shù)：設定的關鍵需依據(jù)患者的膚色、敏感程度、耐受程度。如膚色白、皮損色澤較淺、較能耐受的患者，需適當縮窄脈寬，縮短間隔時間，提高能量密度，以便得到滿意的臨床效果。反之，對膚色較黑或色素斑顏色較深者，則需相應延長脈寬及間隔時間，以提高安全性、減少不良反應。幾種色素疾病IPL治療推薦參數(shù)見表2。

四、脫毛

IPL脫毛療效確切，不良反應輕，至今仍是脫毛的主要手段之一。其適應證為多毛癥和毛發(fā)過多。

（一）原理：在用于脫毛時，雖然IPL作用靶點為黑素，但是其真正的生物靶點卻是位于毛囊隆突部的干細胞。所以，要達到脫毛的目的，需要黑素吸收光能，光能轉(zhuǎn)化為熱能后，摧毀毛球和毛囊干細胞。對于毛囊黑素而言，最大的波長吸收范圍為590～900 nm［7］，而表皮黑素也可競爭吸收此波長光。但是，在一定范圍內(nèi)，波長越長的光，穿透能力越強，則表皮黑素吸收越少。因此IPL脫毛適用于淺膚色患者，深膚色應慎用。

（二）參數(shù)選擇：

1.波長選擇：為了達到脫毛效果，毛發(fā)的生長區(qū)和毛球都必須精確地受到光照射。波長為600～1 100 nm的光譜可穿透至毛囊所在的深度并被黑素良好吸收，是激光脫毛的理想波長范圍［8］。

2.脈寬選擇：理想的脈寬應該在表皮的熱弛豫時間和毛囊熱弛豫時間之間，表皮的熱弛豫時間為3～10 ms；毛囊的直徑達200～ 300 μm，熱弛豫時間達40～100 ms。IPL脫毛的理想脈寬范圍是10～100 ms甚至更長［9］。對于深膚色人群而言，為避免表皮過快過多吸收光能量而產(chǎn)生不良反應，宜適當增大脈寬，在有良好的表皮冷卻系統(tǒng)的保護下，脈寬甚至可增大到數(shù)百毫秒。根據(jù)不同類型的毛發(fā)，IPL脫毛的推薦治療參數(shù)見表3。

表2 強脈沖光治療色素性疾病常見適應證及參數(shù)

3.療程：由于毛囊干細胞只在毛發(fā)生長期增殖，所以在1次治療中最多有15%～30%的毛發(fā)能達到永久脫落［10］。脫毛治療后的1個月內(nèi)，多數(shù)的毛發(fā)處于休止期，之后毛囊逐漸恢復并進入生長期。故治療間隔4～6周，以毛發(fā)生長出2～3 mm時為最佳再次治療時間。一般來講，毛發(fā)越粗，顏色越黑，治療次數(shù)越少；毛發(fā)越細軟，顏色越淺，治療次數(shù)相對較多。治療次數(shù)越多，療效越好。

五、血管性疾病

適用于IPL的血管性病變包括毛細血管擴張、面頸部毛囊紅斑黑變病、鮮紅斑痣等淺表性血管病變。面頸部毛囊紅斑黑變病多可獲得短期淡化，但是數(shù)月以后容易出現(xiàn)皮損復發(fā)，需告知患者此為臨時改善措施。IPL對鮮紅斑痣等血管疾病效果有限，往往以淡化為主，不同部位效果有差異，以頸部效果最佳，可能會獲得明顯改善［11］。草莓狀血管瘤往往高出皮膚，強脈沖光能量相對容易達到血管瘤內(nèi)淺層血管，治療可以減少血管，減輕皮膚增厚變紅的傾向，使血管瘤發(fā)展緩慢甚至短期好轉(zhuǎn)［12］。由于IPL能量不容易穿透到深層，能量主要蓄積在表皮，容易造成不良反應如色素改變等，膚色深的患者風險較大。

（一）原理：IPL治療血管性病變時，靶點為血紅蛋白。血紅蛋白有3個吸收峰，分別在418、542、577 nm處。雖然在波長418 nm為最大吸收峰，但該波長穿透力差，且能被表皮色素競爭吸收，故治療血管病變時應選用靠近后兩個峰值的波長。當光被血紅蛋白吸收并轉(zhuǎn)換為熱能后，內(nèi)皮細胞發(fā)生熱凝固作用而使血管封閉，達到治療作用。需要強調(diào)的是，只有當遠端（遠離皮膚表面）血管也被封閉時，才能使血管永久封閉，否則易發(fā)生血管再通［13］。因此，IPL對于表淺的血管病變效果更好。

（二）參數(shù)選擇：保留短波長越多，作用越淺表，對色素作用越強，但對表皮影響越大，相對引起色素沉著的可能性亦大；保留長波長越多，作用更偏真皮層，引起色素沉著可能性更小，但對色素治療效果相應變小，可能更適合血管及皮膚年輕化治療。577 nm左右是血管吸收比較好的波長，但是考慮對波長的吸收率問題，在臨床上往往使用560 nm濾光片，效果表現(xiàn)更佳。IPL主要是針對直徑偏細的血管，故加熱時間不需要很長［14］。對于深膚色患者，IPL的脈寬相對偏寬，可以在安全范圍內(nèi)盡量設置小一點，有利于治療強度提高。治療終點：參數(shù)設置合理，往往只要掃描一遍即可完成治療。如術(shù)后判斷局部反應有限，可酌情加強治療一遍。

另有一類發(fā)射光譜為500～600 nm的窄譜IPL，由于其發(fā)射光譜較好覆蓋血紅蛋白在530 nm左右的吸收峰，因此對血管性皮損的作用較傳統(tǒng)IPL強大［15］。但黑素在這段光譜范圍也具有強吸收，因此膚色較深的患者使用時應謹慎，此類患者易發(fā)生表皮損傷而導致色素沉著或色素減退。通常應用參數(shù)為脈寬10～12 ms，能量密度8～15 J/cm2（常用10～12 J/cm2）。治療時可根據(jù)情況選擇冷卻檔（50%、75%或100%）。治療終點：血管性皮損變淡、暫時消退或呈淺灰色。治療后腫脹反應較傳統(tǒng)強脈沖光明顯［16］。

六、痤瘡和玫瑰痤瘡

1.痤瘡適應證：①炎性痤瘡皮損消退后的紅色印痕、色素沉著斑，療效顯著；②以丘疹、膿皰為主的中度痤瘡。痤瘡治療需完整序貫的治療方案，不首選單用IPL治療，可配合藥物治療。臨床上，可以單獨使用或者作為光源聯(lián)合氨基酮戊酸（aminolevulinic acid，ALA）進行光動力治療［17-19］。根據(jù)患者炎性皮損特點、膚色、耐受程度進行參數(shù)調(diào)整。選用560 nm/590 nm/640 nm濾光片，雙脈沖或三脈沖，脈寬3.0～4.5 ms，脈沖延遲時間20～40 ms，能量密度15～18 J/cm2。單次治療不重疊，以皮損輕度發(fā)紅為治療終點，4～6次為1個療程，每次治療間隔3～4周。部分治療儀配有420 nm濾光片。

2.玫瑰痤瘡適應證：①紅斑毛細血管擴張型，療效確切，需多次治療，可有反復［20］；②丘疹膿皰型，可能出現(xiàn)反應性癥狀加重，治療需謹慎。治療前參數(shù)選擇同痤瘡。根據(jù)患者毛細血管擴張程度、膚色、耐受程度進行參數(shù)調(diào)整，能量偏低，以皮膚微熱、輕度潮紅為治療終點。

表3 強脈沖光治療脫毛常見適應證及參數(shù)

七、禁忌證

1.絕對禁忌證：光敏性皮膚及患有與光敏相關疾??；治療區(qū)域皮損為癌前期病變或惡性腫瘤；治療部位有感染；治療區(qū)域開放性傷口；治療期望值過高的患者。

2.相對禁忌證：口服維A酸類藥物者慎用；近2周內(nèi)有日光暴曬史，術(shù)后不能做到防曬者；妊娠或哺乳期；瘢痕體質(zhì)者；免疫力低下或正在服用糖皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制劑的患者；有凝血功能障礙者；有精神疾病或精神障礙不能配合治療者；有其他嚴重系統(tǒng)性疾病者。

參與討論與制訂本共識專家（按姓氏拼音字母排序）陳俊帆（杭州市第三人民醫(yī)院）、陳崑（中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院）、紀明開（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、簡丹（中南大學湘雅醫(yī)院）、李承新（解放軍總醫(yī)院）、李恒進（解放軍總醫(yī)院）、李珊山（吉林大學第一醫(yī)院）、李遠宏（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、栗玉珍（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）、林彤（中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院）、劉紅梅（北京黃寺美容外科醫(yī)院）、劉華緒（山東省皮膚病醫(yī)院）、盧忠（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、欒琪（第四軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院）、羅東輝（蘇州薇琳醫(yī)療美容醫(yī)院）、錢輝（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、宋為民（杭州顏術(shù)時尚醫(yī)療美容診所）、宋智琦（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、孫玉娟（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）、王寶璽（中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院）、王宏偉（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）、王瑋蓁（武漢市第一醫(yī)院）、項蕾紅（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、葉瑩（復旦大學附屬兒科醫(yī)院）、尹銳（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院）、楊慧蘭（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院）、楊智（昆明醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、張勇（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院）、曾維惠（西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院）、趙小忠（北京小忠麗格醫(yī)療美容門診部）、趙邑（北京清華長庚醫(yī)院）、鄭敏（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）、仲少敏（北京大學第一醫(yī)院）、周展超（南京展超麗格診所）

執(zhí)筆者 項蕾紅

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項蕾紅，Email：flora_xiang@vip.163.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.10.001

2017-05-31）

（本文編輯：顏艷）