韓東亮,劉 琳，生明娟，崔光懷

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，山東 濱州，256600）

斧頭狀皮瓣聯(lián)合美容縫合在面部皮膚缺損修復(fù)的臨床應(yīng)用

韓東亮,劉 琳，生明娟，崔光懷

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，山東 濱州，256600）

目的 探討斧頭狀皮瓣聯(lián)合美容縫合在面部皮膚缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取進(jìn)行治療的20例面部皮膚缺損患者，采用斧頭狀皮瓣聯(lián)合美容縫合修復(fù)，隨訪6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)定，研究斧頭狀皮瓣聯(lián)合美容縫合在面部皮膚缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用效果。 結(jié)果 20例患者的創(chuàng)面均I期愈合，斧頭狀皮瓣均成活，未見(jiàn)附近器官或組織的移位和畸形。術(shù)后隨訪6個(gè)月，滿(mǎn)意率96%。 結(jié)論 斧頭狀皮瓣聯(lián)合美容縫合在眼瞼部位、鼻背部和額部的皮膚缺損的臨床應(yīng)用效果確切，術(shù)后瘢痕形成較小，周?chē)M織器官變形較小。

斧頭狀皮瓣；面部皮膚缺損修復(fù)；局部皮瓣

面部皮膚是良惡性腫瘤的好發(fā)部位，完整性手術(shù)切除多為其首選首選治療方法[1]。面部腫物雖多數(shù)體積較小，但手術(shù)切除后形成的皮膚缺損所占面部總面積的比例卻較大。面部五官等相對(duì)較集中，可動(dòng)員皮膚相對(duì)較少，簡(jiǎn)單的縫合封閉創(chuàng)面多較困難，且易導(dǎo)致創(chuàng)面周?chē)鞴俚淖冃?。面部皮膚相對(duì)血運(yùn)較好，皮下血管網(wǎng)豐富，為設(shè)計(jì)斧頭狀皮瓣提供了組織學(xué)基礎(chǔ)[2]。運(yùn)用斧頭狀皮瓣聯(lián)合美容縫合封閉創(chuàng)面能夠較好的避免局部組織移位，減少瘢痕形成，起到很好的美容效果。筆者收集了我院整形外科在 2015年9月-2017年9月期間收治的20例具有手術(shù)適應(yīng)征的面部皮膚腫物患者作為研究對(duì)象，運(yùn)用斧頭狀皮瓣聯(lián)合美容縫合封閉創(chuàng)面，結(jié)合近年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)分析了斧頭狀皮瓣聯(lián)合美容縫合在面部皮膚缺損創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用情況，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例中，男性13例，女性7例，年齡19～75歲?；准?xì)胞癌4例，鱗狀細(xì)胞癌3例，色素痣3例，脂溢性角化病4例，血管瘤切除后創(chuàng)面2例，頭面部外傷形成的創(chuàng)面4例，皮膚缺損最小面積為1.5cm×1.5cm，最大8cm×7.5cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腫物切除方法及原則 明顯的良性腫物沿腫物邊緣1mm外擴(kuò)切除，懷疑惡性或者惡性皮膚腫物沿腫物范圍外擴(kuò)3-5mm，并送快速病理，核實(shí)各切緣及深切面是否切除完整。多數(shù)良性腫物切除術(shù)深度達(dá)淺筋膜層面，惡性皮膚腫物層面多較深，可達(dá)深筋膜甚至顱骨表面。腫物切除后形成創(chuàng)面多數(shù)為類(lèi)圓形或橢圓形。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 斧頭狀皮瓣多選擇設(shè)計(jì)在皮膚缺損部位可動(dòng)員皮膚相對(duì)較多一側(cè)，亦要注意選擇在易于隱藏切口一側(cè)，比如發(fā)際線，鼻唇溝及耳后等部位。皮瓣設(shè)計(jì)具體如下：①單側(cè)斧頭狀皮瓣（見(jiàn)圖1）：于皮膚缺損邊緣選取一點(diǎn)（記為A點(diǎn)），此點(diǎn)多選擇在皮膚缺損最大縱軸的兩端，這樣可以盡可能地減少皮瓣的旋轉(zhuǎn)，而且可以縮短蒂的長(zhǎng)度，有利于提高皮瓣的成活率；由A點(diǎn)引出一條切口線，此切口線盡量選擇與皮紋、皺褶線盡量一致，或?qū)⒋饲锌诰€選擇在發(fā)際線附近，這樣可以較好的隱藏切口。沿缺損最大軸延長(zhǎng)線選取一點(diǎn)B,AB連線長(zhǎng)度約為缺損最大軸長(zhǎng)度的1.5～2.0倍[3]，連接AB兩點(diǎn)做一弧線作為斧頭狀皮瓣的“斧刃”，弧線高度略高于缺損緣，保證AB線與缺損夾角在30°～45°之間；選取一點(diǎn)C，C點(diǎn)位于A點(diǎn)過(guò)缺損區(qū)域與邊緣交點(diǎn)D點(diǎn)的水平線上，BC連線做一弧線，AB弧線和BC弧線的夾角在45°～60°之間；封閉創(chuàng)面后CD即為斧頭狀皮瓣的蒂部，CD長(zhǎng)度為AB連線長(zhǎng)度的1/2到1/3,甚至1/4。②雙側(cè)斧頭狀皮瓣（見(jiàn)圖2）：如皮膚缺損周?chē)鷨蝹?cè)可動(dòng)員皮膚較少，旋轉(zhuǎn)后仍張力較大，可設(shè)計(jì)雙側(cè)斧頭狀皮瓣。

1.2.3 手術(shù)過(guò)程 腫物及皮瓣范圍給予5%利多卡因+1：20萬(wàn)腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉成功后，根據(jù)無(wú)瘤原則沿腫物邊緣完整切除腫物，良性腫物邊緣外擴(kuò)1mm，惡性或者懷疑惡性腫物沿腫物邊緣外擴(kuò)3-5mm切除，深面達(dá)淺筋膜深面，甚至肌肉及顱骨表面。惡性或者懷疑惡性腫物送快速病理，根據(jù)病理結(jié)果及各切緣是否完整切除決定是否進(jìn)一步擴(kuò)大切除。完整切除腫物后創(chuàng)面多為類(lèi)圓形，按術(shù)前設(shè)計(jì)沿AB及BC切開(kāi)皮膚及皮下，深度達(dá)深筋膜淺面，鈍銳結(jié)合分離，避免過(guò)度牽拉皮瓣，注意保護(hù)蒂部血運(yùn)?；匦芯€不必完全切開(kāi)，可以邊切，邊試探性封閉創(chuàng)面，只要能封閉創(chuàng)面就可。皮瓣游離形成后，將皮瓣旋轉(zhuǎn)推進(jìn)封閉缺損區(qū)，先縫合固定皮瓣的兩個(gè)角，皮下5-0可吸收線間斷縫合，使張力均勻分布，皮下縫合線盡量少，避免影響血運(yùn)，做到皮瓣對(duì)合無(wú)張力，各切口對(duì)合整齊。再以8-0美容縫線間斷縫合，亦要在切口對(duì)合整齊的基礎(chǔ)上擴(kuò)大針距。B點(diǎn)形成缺損做“V—Y”推進(jìn)縫合關(guān)閉創(chuàng)面。引流條視術(shù)中情況而定，無(wú)明顯滲出者加壓包扎即可。術(shù)后常規(guī)換藥，5—7天拆線，術(shù)后避免使用止血藥.

圖1

3 結(jié) 果

術(shù)后5到7天拆線，所有皮瓣均成活良好，均I期愈合。隨訪6個(gè)月，切口恢復(fù)較好，切口線不明顯，瘢痕增生不明顯，無(wú)明顯凸起，周?chē)鞴贌o(wú)明顯牽拉變形，外觀修復(fù)均較滿(mǎn)意，患者均較滿(mǎn)意，滿(mǎn)意率96%。

3 典型病例

患者男性，27歲，額部類(lèi)圓形巨大皮膚腫物，大小約5.0cm×5.3cm（圖3a），術(shù)前高度懷疑惡性，沿腫物邊緣3mm完整切除腫物，深面達(dá)額肌表面，快速病理提示：基底細(xì)胞癌，各切緣及深面均未見(jiàn)殘余。形成面積為5.0cm×6cm創(chuàng)面（圖3b）。術(shù)前沿額部皮紋及發(fā)際線設(shè)計(jì)雙側(cè)斧頭狀皮瓣圖（3c），皮瓣長(zhǎng)度約為缺損長(zhǎng)度的1.5倍，蒂部約為遠(yuǎn)端的1/2，無(wú)張力旋轉(zhuǎn)修復(fù)黑痣切除后的缺損區(qū)(圖3d)。術(shù)后3天換藥，七天拆線切口愈合較好（圖3e），跟蹤6月后各切緣愈合較好，未復(fù)發(fā)，無(wú)明顯瘢痕形成，周?chē)M織器官無(wú)明顯畸形（圖3f），患者對(duì)治療效果滿(mǎn)意度較高。

圖2

圖3 圖3a.額部巨大腫物；圖3b.腫物切除后皮膚缺損；圖3c.設(shè)計(jì)斧頭狀皮瓣，充分游離，試探性對(duì)合；圖3d.美容縫合封閉創(chuàng)面，放置引流條；圖3e.術(shù)后7天拆線；圖3f.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查

4 討 論

面部皮膚腫物切除后皮膚缺損及外傷性皮膚缺損等為外科常見(jiàn)皮膚缺損，修復(fù)面部皮膚缺損均既要遵循徹底去除壞死及惡變組織，又要遵循美容原則。面部器官相對(duì)較集中，簡(jiǎn)單拉攏縫合封閉創(chuàng)面容易導(dǎo)致周?chē)M織的異位，影響美觀。游離皮片移植術(shù)短期內(nèi)既可以封閉創(chuàng)面，又不至于導(dǎo)致周?chē)鞴倩?，但后期易出現(xiàn)皮片攣縮變形，亦會(huì)導(dǎo)致周?chē)M織移位變形，且有游離皮片色澤及質(zhì)地等與周?chē)M織存在差異，美觀性相對(duì)較差。斧頭狀皮瓣以其典型的弧形“斧刃”形切線及較窄蒂部等特點(diǎn)而得名，該皮瓣本質(zhì)上屬于隨意皮瓣，真皮下血管網(wǎng)及淺筋膜血管網(wǎng)為其主要血供來(lái)源，面部組織血供相對(duì)較豐富，這也使斧頭狀皮瓣的窄蒂成活成為了可能。傳統(tǒng)的縫合方法只是簡(jiǎn)單的達(dá)到切緣的整齊對(duì)合，美容縫合可以盡可能的減少瘢痕的形成[4,5]，這也為斧頭狀皮瓣設(shè)計(jì)提供了更大的空間。在設(shè)計(jì)斧頭狀皮瓣時(shí)也應(yīng)注意以下問(wèn)題：①皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)經(jīng)可能的保留皮下蒂，在保留皮下蒂的情況下可以使皮瓣蒂部更窄，蒂越窄旋轉(zhuǎn)越輕松，但血運(yùn)越少，皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)越大，我可應(yīng)用的斧頭狀皮瓣最窄約為皮瓣遠(yuǎn)端的1/3，皮瓣成活較好；②皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)該靈活，皮瓣回旋切線不必一次性完全切開(kāi)，可以試探性切開(kāi)，以能無(wú)張力封閉創(chuàng)面為標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)斧頭狀皮瓣無(wú)法封閉創(chuàng)面不宜強(qiáng)行封閉，可以設(shè)計(jì)雙側(cè)斧頭狀皮瓣封閉創(chuàng)面（如圖3病例）；③皮瓣設(shè)計(jì)切口線盡量沿面部皮紋方向，或者選擇容易隱藏切口的位置，如耳后、發(fā)跡線等位置，這樣可以盡可能的減少術(shù)后切口瘢痕的形成；④皮瓣縫合封閉切口注意切口的整齊對(duì)合，盡量做到皮內(nèi)縫合后零張力，我科所作皮瓣基本做到皮內(nèi)縫合后切口接近不用皮外縫合，美容線皮外縫合只起到輔助對(duì)位作用，如果無(wú)法做到，切口間距也要控制2mm以?xún)?nèi)；⑤皮內(nèi)縫合起到對(duì)合切口，消除張力的作用，不必縫合過(guò)于密集，越靠近皮瓣尖端越應(yīng)在對(duì)合完好的基礎(chǔ)上減少縫合針數(shù)，保證血運(yùn)，皮瓣尖端縫合對(duì)位整齊即可，必要時(shí)可以不做皮內(nèi)縫合，盡量保證尖端血運(yùn)；⑥皮瓣分離采用頓銳結(jié)合分離，注意徹底止血，較大的皮瓣適當(dāng)放置引流條，適當(dāng)加壓，既可以減少皮下出血，又可以減輕患者術(shù)后疼痛[6]，皮瓣分離盡量輕柔，避免損傷如面神經(jīng)等面部重要組織。

綜上所述，斧頭張皮瓣可以在不導(dǎo)致面部周?chē)M織畸形的基礎(chǔ)上較好的封閉面部皮膚缺損，輔以美容縫合可以使瘢痕形成減到最小，該皮瓣具有操作相對(duì)較簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥較少，成功率高，術(shù)后滿(mǎn)意度高的優(yōu)勢(shì)，是臨床封閉創(chuàng)面值得推廣的方法。

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The axe flap combined beauty suture in the clinical application of facial skin defect.

HAN Dong-liang, LIU Lin, SHENG Ming-juan, CUI Guang-huai
(Binzhou medical college affiliated hospital burn plastic surgery, Shandong Province, 256600,China)

ObjectiveTo explore the clinical e ff ect of axe- fl ap combined beauty suture on facial skin defect repair. Methods Selection for treatment of 20patients with facial skin defect, adopt the axe fl ap combined beauty suture repair, we assessed the efficacy were followed up for 6 months, the ax fl ap combined beauty suture in the clinical application e ff ect of the repair of facial skin defect.Results The wounds of 20 cases were I healing, ax fl ap survival, not seen nearby organs or tissues of the displacement and deformity.After 6 months postoperative follow-up, the satisfaction rate was 96%.Conclusion The clinical e ff ect of the joint beauty suture on the skin defect of the upper eyelid, nose and frontal area is accurate, and the scar formation is small, and the surrounding tissues are less deformed.

Axe fl ap; Facial skin defect repair; Local skin fl ap

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.11.010

韓東亮（1990-），男，回族，碩士研究生。

并列第二作者：劉琳（1993-），生明娟（1985-）。

崔光懷（1964-），男，1964年生，漢族，教授、主任醫(yī)師，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形美容外科主任。