南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)學影像科(南京 江蘇 210006)

張 媛 劉 浩

CTA對下肢動脈硬化閉塞癥支架內(nèi)再狹窄的評估價值

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)學影像科(南京 江蘇 210006)

張 媛 劉 浩

目的 探討CTA對下肢動脈硬化閉塞癥支架內(nèi)再狹窄的評估價值。方法 對25例下肢動脈硬化閉塞癥支架置入術后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的患者(共34枚支架)行下肢動脈CTA檢查和DSA檢查，采用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)和容積再現(xiàn)(VR)等4種血管重建技術，并與DSA 檢查結果進行對比分析。結果 全部34枚支架中CTA顯示支架內(nèi)中度狹窄6枚，重度狹窄17枚，完全閉塞11枚。在評估下肢動脈硬化閉塞癥支架內(nèi)再狹窄上，CTA與DSA具有極高的一致性。結論 CTA能夠準確顯示下肢動脈硬化閉塞癥支架內(nèi)再狹窄的程度，可作為支架術后隨訪及治療方案制定的依據(jù)。

下肢動脈硬化閉塞癥；支架內(nèi)再狹窄；CT血管造影; 數(shù)字減影血管造影

下肢動脈硬化閉塞癥多見于老年人，近年來由于動脈硬化的發(fā)病率越來越高，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。腔內(nèi)治療由于其療效顯著、安全和創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已成為治療下肢動脈硬化閉塞癥的首選治療方法[1]，目前首選球囊擴張加支架置入術，創(chuàng)傷小，療效快，但術后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率高達40%～60%，嚴重影響了患者的治療效果和預后[2]，因此術后隨訪至關重要。術后支架內(nèi)再狹窄的程度關系著以后治療方案的制定。本研究主要探討CTA評估下肢動脈硬化閉塞癥支架置入術后支架內(nèi)再狹窄的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 總結我院2013～2015年下肢動脈硬化閉塞癥支架置入術后進行CTA檢查，并對狹窄大于50%的患者進行DSA檢查，其中男性18例，女性7例，平均年齡約63.8.歲。支架置入術后至進行CTA檢查的平均時間約11.7個月。

1.2 檢查方法 采用荷蘭PHILIPS 128層螺旋CT機，患者雙手抱頭，雙膝并攏，取仰臥位、足先進的體位。管電壓采用120～140kV，管電流為自動調(diào)節(jié)，掃描層厚和層間距分別為1.0mm 和0.5mm，矩陣采用512×512。肘正中靜脈穿刺，用雙針筒高壓注射器以3.5mL/s的速率注入100mL碘海醇。于腹主動脈下段約第3腰椎水平設置FOV，當FOV的CT值達到120 HU時自動觸發(fā)掃描，掃描范圍自腹主動脈下段至足背水平。掃描獲得的原始數(shù)據(jù)傳入后處理工作站，采用多平面重建(multi-planar reformation,MPR)，最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)，曲面重建(curved planar reconstruction, CPR)和容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)等方式對圖像進行后處理。

1.3 評價方法 將掃描及后處理圖像傳入PACS系統(tǒng)，由2位放射科高年資主治醫(yī)師獨立閱片并判斷支架內(nèi)的狹窄程度并達成一致。根據(jù)每一段支架內(nèi)狹窄程度的不同分為5級：0級無狹窄；1級輕度狹窄，狹窄率1%～49%；2級中度狹窄，狹窄率50%～74%；3級重度狹窄，狹窄率75%～99%；4級動脈完全閉塞[3]。將CTA與DSA的結果進行Kappa一致性檢驗，并以DSA為標準計算符合率。

2 結 果

共25例患者，34枚支架納入統(tǒng)計，見表1。將數(shù)據(jù)輸入SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計算出Kappa值為0.903，CTA與DSA兩種檢查方法在判斷支架內(nèi)再狹窄的程度上有極高的一致性。以DSA為標準，CTA診斷支架內(nèi)再狹窄的符合率為94.1%。

3 討 論

下肢動脈硬化閉塞癥的治療方法目前主要有兩種：一種是通過傳統(tǒng)的外科手術對患肢血供進行重建，方法有血管內(nèi)膜剝脫、人工血管置換以及旁路重建等，但其具有較大的創(chuàng)傷和風險，不適合伴有嚴重心腦血管疾患及糖尿病的患者；另一種方法則是血管腔內(nèi)治療，包括經(jīng)皮球囊血管擴張成形術、血管內(nèi)支架成形術等。手術僅需在股動脈穿刺，對狹窄、閉塞的動脈部位進行球囊擴張、支架置入，具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點，現(xiàn)已成為該病的主要治療方法[4]。但是，即使是血管內(nèi)支架成形術，由于患者本身的基礎疾病(如動脈硬化、糖尿病、高血壓、高血脂等)、支架因素(包括支架的材質(zhì)、直徑、長度等)以及手術過程中的損傷等原因，在血栓形成、內(nèi)膜增生、血管重塑等病理生理作用下仍然會造成支架內(nèi)再狹窄，發(fā)病率高達15%～49%窄[5]，因而術后隨訪尤為重要。下肢動脈硬化閉塞癥支架術后隨訪主要依靠臨床癥狀、踝肱指數(shù)及影像學檢查。影像學檢查主要包括彩色多普勒超聲、CTA、MRA及DSA。DSA是目前診斷和治療下肢動脈硬化閉塞癥的首選方法，可以準確顯示血管的走行、擴張及狹窄、血流情況等，可以清晰觀察支架內(nèi)狹窄的程度及側(cè)枝循環(huán)情；但其屬有創(chuàng)檢查，具有潛在的并發(fā)癥，包括穿刺部位的血腫、下肢缺血的加重以及遠端血管的栓塞等。同時檢查需要分側(cè)、分段進行，不能一次顯示雙側(cè)整體病變情況，需住院檢查，費用也較為昂貴[6]。MRA由于磁共振本身的特性，不能對有心臟起搏器或金屬異物的患者進行檢查[7]，限制了其在支架置入術后隨訪中的應用。超聲檢查簡便快捷，但其準確性則在很大程度上依賴于檢查者的操作和水平，而且對髂動脈的檢查受腸道影響較大。致密的鈣化會掩蓋血流，尤其是慢速血流。如果在第一個狹窄的下游有多處狹窄，檢測下游狹窄的敏感性較低[8]。CTA具有較高的時間和空間分辨率、大范圍的容積掃描和安全無創(chuàng)等優(yōu)點，且圖像后處理功能強大，可對下肢動脈及支架血管的走行及形態(tài)學變化進行真實再現(xiàn)，達到基本上與DSA相同的效果。同時，其可多角度觀察血管及支架，評估管腔及支架內(nèi)狹窄的程度和范圍，還可發(fā)現(xiàn)其血管周圍其他組織的病變[9]。常用的CT后處理技術包括MPR、MIP、CPR和VR(圖1-3)。MPR是在薄層斷面的基礎上重建而成，可以從任意方位逐層觀察血管和支架內(nèi)狹窄情況，在鈣化斑塊存在的情況下，對廣泛的血管壁鈣化或管腔內(nèi)支架評估較好[10]。MIP可以很好地顯示下肢動脈的走行及及形態(tài)學變化，清晰顯示支架內(nèi)狹窄的程度和范圍，能在顯示動脈狹窄或閉塞的同時顯示動脈壁的鈣化。CPR是將目標血管進行拉伸，將不同層面的血管全程顯示于一張圖上，直觀顯示整條血管，在 MIP 的基礎上進一步了解鈣化或支架的情況[11]。VR圖像可全方位旋轉(zhuǎn)，能直觀顯示血管及支架的三維結構，最大程度減少組織重疊的影響，可清楚顯示支架的移位及斷裂，但對于支架內(nèi)血流情況不能顯示。各種后處理方法具有不同的特點，綜合運用這幾種后處理方法，可對支架置入術后的血管情況進行全面評估。

當然，CTA的結果與DSA的結果也不是完全符合，本次研究中出現(xiàn)2例CTA顯示的狹窄程度高于DSA。重新分析圖像，我們發(fā)現(xiàn)DSA上仍有微弱血流認為是重度狹窄，但由于狹窄處管壁鈣化非常嚴重CTA未能發(fā)現(xiàn)而判斷為閉塞。CTA盡管有一定的不足，其有射線，有造影劑過敏的風險，不能反映血管血流的動態(tài)變化，當管壁鈣化嚴重時會影響狹窄程度的判斷，但作為一種術后隨訪的手段，具有極大的優(yōu)勢。

表1 CTA與DSA狹窄分級對照表

綜上所述，CTA在評估下肢動脈硬化閉塞癥支架內(nèi)再狹窄上與DSA具有極高的一致性，它能夠清晰顯示下肢動脈硬化支架置入術后的血管情況，可作為支架術后隨訪及治療方案制定的依據(jù)。

圖1 支架置入術后12個月，右圖MPR顯示支架內(nèi)完全閉塞，左圖VR能直觀顯示血管及支架的三維結構，但不能顯示支架內(nèi)通暢情況。圖2 支架置入術后3個月，左圖VR能直觀顯示血管及支架的三維結構，但不能顯示支架內(nèi)通暢情況，右圖CPR清晰顯示支架內(nèi)血流通暢。圖3 支架置入術后3年，左圖CPR及右圖DSA示支架內(nèi)閉塞。

[1]彭錦,遲路湘.下肢閉塞性動脈粥樣硬化血管成形及支架植入術的臨床研究[J].第三軍醫(yī)大學學報,2010,32(12):1354-1356.

[2]吳元兵,朱云峰,葛紅衛(wèi),等.下肢動脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療后支架內(nèi)再狹窄的治療[J].中國普通外科雜志,2015,24(12):1687-1690.

[3]劉浩,顧建平,王麗萍,等.多層螺旋CT血管造影在診斷下肢動脈硬化閉塞癥中的應用價值[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(5):75-77．

[4]宋杰,王黎洲,李興,等.順行穿刺腔內(nèi)治療膝下動脈硬化閉塞癥的療效評估[J].介入放射學雜志,2013,22(2):154-158.

[5]Li X,Li Y,Tian J,et al.Evaluation of peripheral artery stent with 64-slice multidetector row CT angiography:Prospective comparison with digital subtraction angiography[J].European journal of radiology,2010,75(1):98-103.

[6]郭靜麗,高偉,劉浩.CTA在診斷下肢動脈硬化閉塞癥中的應用價值[J].中國醫(yī)療設備,2015,30(10):63-66.

[7]劉浩,郭靜麗.16層螺旋CT血管造影對主動脈夾層的臨床應用價值[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(2):44-45.

[8]胡大一,楊進剛.下肢動脈疾病診療的專家共識[J].中國實用內(nèi)科雜志,2006,26(21):1678-1683.

[9]魏巍巍,劉翠紅,許維亮,等.16層螺旋CT在下肢動脈閉塞性疾病中的應用價值[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志,2007,5(2):110-112.

[10]Schertler T,Wildermuth S,Alkadhi H,et al.Sixteen-Detector Row CT Angiography for Lower-Leg Arterial Occlusive Disease: Analysis of Section Width 1[J].Radiology,2005,237(2):649-656.

[11]張宏偉,陳家祥,王書智,等.螺旋CT血管成像在下肢動脈支架植入術后復查中的應用價值[J].介入放射學雜志,2014,23(10):878-882.

(本文編輯: 黎永濱)

Value of CTA in the Evaluation of in Stent Restenosis in Patients with Lower Extremity Arteriosclerosis Obliterans

ZHANG Yuan, LIU Hao. Department of Radiology, Nanjing First Hospital (Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University), Nanjing 210006, Jiangsu Province,China

ObjectiveTo investigate the evaluation of CT angiography for Stent restenosis in lower extremity arterial occlusive diseases.MethodsCTA examination and DSA examination of lower extremity artery were performed in 25 patients with stent restenosis after stent implantation with lower extremity arteriosclerosis obliterans, a total of 34 stents involved. Post-processing techniques including multi-planar reformation (MPR),maximum intensity projection (MIP), curved planar reconstruction (CPR)and volume rendering (VR) were performed. And the results were comparatively analyzed with DSA.ResultsOf the 34 stents, CTA showed moderate stenosis in 6 stents, severe stenosis in 17 stents, and complete occlusion in 11stents. 32 patients (40 stents in total) underwent DSA in 2 weeks after CTA. The consistent rate of CTA was 95.0 %, compared with DSA.ConclusionCTA can clearly display the vascular conditions after stenting in lower extremity arterial occlusive diseases, and can be used as the basis of stent follow-up and treatment program development.

Lower Extremity Arterial Occlusive Diseases; Stent Restenosis; CT Angiography; Digital Subtraction Angiography

R543.6

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.039

劉 浩

2017-06-06