戴桂良

（湖南省桃江縣人民醫(yī)院，湖南 益陽413400）

血管內(nèi)介入與外科手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床效果比較

戴桂良

（湖南省桃江縣人民醫(yī)院，湖南 益陽413400）

目的比較血管內(nèi)介入與外科手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床效果。方法選取筆者從事神經(jīng)介入以來于2013年1月至2017年1月收治的50例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，其中對(duì)照組 （25例）采用血管內(nèi)介入治療，觀察組 （25例）采用外科手術(shù)夾閉治療。對(duì)比兩組患者的治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及住院時(shí)間。結(jié)果兩組患者的優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。觀察組的住院時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組 （P均＜0．05）。結(jié)論血管內(nèi)介入與外科手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果相當(dāng)，臨床中應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，根據(jù)患者的具體情況選擇最合適的手術(shù)方式。

血管內(nèi)介入；外科手術(shù)夾閉；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種發(fā)生于腦部的血管疾病，是由于先天性腦部血管畸形或后天病理性原因引起的血管壁局限性膨出性擴(kuò)張［1］。研究［2］顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血后，若24 h內(nèi)未得到及時(shí)的救治，死亡率為20%，7 d內(nèi)的死亡率為40%，而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率為6.0%~35．6%。目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方式為手術(shù)。本研究比較血管內(nèi)介入與外科手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取筆者從事神經(jīng)介入以來于2013年1月至2017年1月收治的50例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后均經(jīng)頭顱CT和血管造影確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；符合血管介入及外科手術(shù)夾閉治療的適應(yīng)征；對(duì)研究內(nèi)容知情，并簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝、腎等身體重要器官嚴(yán)重功能障礙；拒絕接受這兩種治療方式；伴有免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重的高血壓。患者的治療方案根據(jù)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南，并由腦血管外科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師與神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者的動(dòng)脈瘤進(jìn)行具體商討后確定，其中Hunt－Hess分級(jí)0~Ⅲ的患者，尤其是老年夾層或假性動(dòng)脈瘤患者以血管內(nèi)治療為首選，合并有巨大血腫、動(dòng)脈瘤夾閉、寬頸動(dòng)脈瘤而支架置入困難、大腦中動(dòng)脈三分叉或復(fù)雜的動(dòng)脈瘤患者以開顱手術(shù)為主。對(duì)照組 （25例）中，男10例，女15例；年齡20~60歲，平均年齡 （40．2±4．5）歲。觀察組 （25例）中，男11例，女14例；年齡21~60歲，平均年齡 （40．5±5．0）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 對(duì)照組采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，術(shù)前給予全身肝素化2 h，術(shù)中持續(xù)給予肝素鈉1．25 g／h，行常規(guī)同側(cè)動(dòng)脈穿刺，在DSA腦血管造影下選擇最佳角度，通過路徑圖引導(dǎo)下將塑形后的微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤的中外1／3處，根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、瘤頸情況、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系選擇合適的彈簧圈型號(hào)（美國EV3）進(jìn)行填塞或選擇Onyx膠栓塞 （美國Onyx Optics公司），在填塞后松弛導(dǎo)管確定是否發(fā)生解脫。觀察組采用開顱夾閉術(shù)治療，全身麻醉后取合適的體位，以Tasargil翼點(diǎn)為手術(shù)入路部位，從耳屏前距離發(fā)際線1 cm內(nèi)起至中線部位作一長約7 cm的手術(shù)切口，分離皮瓣，注意保護(hù)面神經(jīng)、顳淺動(dòng)脈，在冠狀縫、顳上線交接線上方鉆孔，去除骨瓣，密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，以弧形將硬腦膜剪開并打開側(cè)裂池，開放頸內(nèi)動(dòng)脈池和視交叉池，行腦脊液引流減壓，明確瘤體周圍血管關(guān)系，暴露動(dòng)脈瘤瘤頸，使用臨時(shí)瘤夾阻斷動(dòng)脈瘤血流，用合適的動(dòng)脈瘤夾將動(dòng)脈瘤進(jìn)行徹底夾閉，止血，縫合腦膜。若患者伴有水腫則實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)。兩組患者術(shù)后均給予微量泵注尼莫地平抗血管痙攣，沙袋壓迫穿刺部位止血，臥床制動(dòng)24 h，密切觀察患者的生命體征與神經(jīng)功能變化，定期復(fù)查顱腦CT和DSA，積極行抗感染、控制血壓、脫水、降低顱內(nèi)壓等治療。

1．3 觀察指標(biāo) 比較兩組的并發(fā)癥 （術(shù)中動(dòng)脈瘤出血破裂、術(shù)后腦血管痙攣和腦積水）發(fā)生率和住院時(shí)間。術(shù)后回訪3~6個(gè)月，比較兩組患者的治療效果及復(fù)發(fā)率。

1．4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用日常生活能力量表 （ADL）評(píng)價(jià)術(shù)后治療效果［3］，包括軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表，最高64分，分為優(yōu)、良、可、差及死亡。優(yōu)：日常生活能力正常，可正常工作和生活；良：可獨(dú)立生活，并恢復(fù)部分社會(huì)生活能力；可：日常生活需要他人幫助，可拄拐行走，差：意識(shí)清醒，但臥床不起，需要人照料或處于植物生存狀態(tài)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率 （%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者的治療效果比較 回訪期間，兩組患者的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較 ［n（%）］

2．2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。觀察組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組 （P ＜0．05）。 見表 2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 ［n（%）］

2．3 兩組患者的住院時(shí)間比較 對(duì)照組的住院時(shí)間為 （12．0±2．5） d， 觀察組的住院時(shí)間為 （16．5 ± 2．0） d。 觀察組的住院時(shí)間明顯長于對(duì)照組 （t=7.028， P ＜0．05）。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，多數(shù)患者是由于自發(fā)性的蛛網(wǎng)膜下腔出血引起，其具體病因尚未清楚，多發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的前半部，以自發(fā)性腦出血、腦血管痙攣和動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等局灶癥狀為主要特點(diǎn)，動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂后發(fā)生嚴(yán)重的癥狀是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。

隨著醫(yī)學(xué)診斷水平的提高，動(dòng)脈瘤的預(yù)后明顯改善。一旦被診斷為腦動(dòng)脈瘤，應(yīng)采取手術(shù)治療，以求根治，避免大出血危險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后。目前臨床多采用開顱直接處理動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法以及動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療。外科手術(shù)夾閉是最傳統(tǒng)、最直接的治療方法，該方法通過開顱治療可獲得加大的手術(shù)視野，方便手術(shù)的實(shí)施，可直接對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉，治療效果較好，對(duì)于多發(fā)性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血腫形成、載瘤動(dòng)脈解剖較為復(fù)雜以及瘤體較大患者也具有較好的治療效果［4］，同時(shí)該手術(shù)方式創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，容易造成大出血，且術(shù)后并發(fā)癥較多，但近年來隨著外科手術(shù)夾閉的成熟，手術(shù)操作的規(guī)范化，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低［5］。血管內(nèi)介入栓塞治療是近年臨床開始應(yīng)用的治療方式，通過血管造影及3D血管成像技術(shù)可清楚地顯示顱內(nèi)血管瘤的結(jié)構(gòu)、分支及解剖位置，在微導(dǎo)管下對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞，手術(shù)創(chuàng)傷小，不易造成血管神經(jīng)的牽拉傷，手術(shù)安全性和成功率較高，且隨著介入技術(shù)、新型介入材料、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和相關(guān)藥物的研究發(fā)展，一些復(fù)雜的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也可采用血管內(nèi)介入治療［6］。雖然血管內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但是該手術(shù)方式的適應(yīng)癥有限，也存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)過程中需要注意動(dòng)作輕柔，以免發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，加重患者的病情。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、治療優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），而觀察組的住院時(shí)間長于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組 （P均<0．05），表明兩種治療方式治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果相當(dāng)，而血管內(nèi)介入治療可縮短患者的住院時(shí)間，外科手術(shù)夾閉治療具有更低的復(fù)發(fā)率。

綜上所述，外科手術(shù)夾閉與血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果相當(dāng)，各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方案。

[1]徐江林,張憲哲,李永豪,等.血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤臨床對(duì)比研究 [J].河北醫(yī)藥,2016,38(24):3755-3757.

[2]楊立軍.血管內(nèi)介入與顯微外科夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果比較 [J].中華腫瘤防治雜志,2015,22(22):55-56.

[3]馬建軍,徐麗娟,馬忠華,等.手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的療效分析 [J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,30(3):262-264.

[4]鄧強(qiáng).血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤的臨床療效比較 [J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(6):108-109.

[5]付鋒,楊杰,王娜.血管內(nèi)介入和手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后及相關(guān)因素比較 [J].疑難病雜志,2014,13(9):904-906.

[6]張應(yīng)春,時(shí)國兵,肖世勇,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)和介入治療效果比較 [J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(16):15-16.

Comparison of Clinical Effects of Endovascular Intervention and Surgical Clipping in the Treatment of Intracranial Aneurysms

DAI Guiliang
(Taojiang County People's Hospital,Yiyang 413400,China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of endovascular intervention and surgical clipping in the treatment of intracranial aneurysms.Methods50 cases of patients with intracranial aneurysms since author being engaged in neural intervention from January 2013 to January 2017 were selected.The control group(25 cases)

endovascular intervention treatment,while the observation group(25 cases)received surgical clipping treatment.The treatment effect,incidence of complications,recurrence rate and hospitalization time were compared between two groups.ResultsNo statistical difference was found in the excellent and good rate and incidence of complications between two groups(P＞0.05).The hospitalization time of observation group was longer than that of control group,and postoperative recurrence rate was lower than that of control group(both P＜0.05).ConclusionsEndovascular intervention and surgical clipping have the same effect in the treatment of intracranial aneurysms.In clinical practice,the most appropriate surgical method should be chosen according to patients'specific conditions,and their operative indications shoud be strictly grasped.

Endovascular intervention;Surgical clipping;Intracranial aneurysm

R651.1+2

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.11.1593

2017－07－31

戴桂良 （1973－），男，湖南益陽人，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)介入、腦血管造影、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

（責(zé)任編輯：何華）