胡小福，張衛(wèi)軍，官海燕

（廣東省翁源縣人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 韶關(guān)512600）

硬膜外腔注藥對腰硬聯(lián)合麻醉中腰麻平面的影響研究

胡小福，張衛(wèi)軍，官海燕

（廣東省翁源縣人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 韶關(guān)512600）

目的比較在硬膜外腔注入生理鹽水和利多卡因?qū)ρ猜?lián)合麻醉 （CSEA）中腰麻平面的影響。方法選取我院2016年11月至2017年3月在CSEA下手術(shù)的60例患者，隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組在硬膜外腔注入生理鹽水，對照組在硬膜外腔注入利多卡因。兩組各均分為5 mL、10 mL和15 mL三組劑量。各組均在腰麻平面固定后給藥，檢測各組給藥后的最高麻醉平面，對比各組對麻醉平面的影響。結(jié)果觀察組和對照組的腰麻平面均有不同程度的升高。注入5 mL溶液后，麻醉平面較基礎平面升高約0．8個脊髓節(jié)段 （P＜0．05）；注入10 mL與15 mL溶液后，麻醉平面較基礎平面升高約2個脊髓節(jié)段 （P＜0．01）；除15 mL組外，注射同劑量生理鹽水和利多卡因的麻醉平面比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0．05）。結(jié)論CSEA時將生理鹽水注入硬膜外腔可提高腰麻平面，其效力與等容量利多卡因相當，其機制為容量效應。

生理鹽水；利多卡因；腰硬聯(lián)合麻醉；硬膜外腔；腰麻平面

腰硬聯(lián)合麻醉 （CSEA）是將硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合使用的麻醉技術(shù)。該方法既能通過蛛網(wǎng)膜下腔用藥產(chǎn)生迅速有效的麻醉，又可通過硬膜外置管靈活提供麻醉平面足夠的阻滯時間和術(shù)后鎮(zhèn)痛［1］，主要用于下腹部及下肢手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛，尤其是產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛。在臨床麻醉中發(fā)現(xiàn)于硬膜外腔注射局麻藥會影響腰麻平面［2］。本研究探討導致腰麻平面改變的影響因素及機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2016年11月至2017年3月在CSEA下行下肢或下腹部手術(shù)的60例患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組在硬膜外腔注射生理鹽水，其中男14例，女16例；年齡26～58歲，平均年齡 （42．3±16．5）歲；根據(jù)注入生理鹽水容量的不同分為 a（5 mL）、b（10 mL）、c（15 mL）三組，各10例。對照組在硬膜外腔注射1%利多卡因，其中男13例，女17例；年齡25～58歲，平均年齡 （41．8±16．9）歲；根據(jù)注入利多卡因容量的不同分為d（5 mL）、 e （10 mL）、 f（15 mL） 三組， 各 10例。 兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 兩組患者在術(shù)前均禁食8 h，禁水4 h，術(shù)前給予0．1 g苯巴比妥鈉肌肉注射。入手術(shù)室后給予面罩吸氧，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸和脈搏血氧飽和度，建立外周靜脈通道，輸注平衡鹽溶液。采用側(cè)臥位經(jīng)L3~L4間隙行CSEA，穿刺采用南昌貝歐特公司生產(chǎn)的腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包。常規(guī)皮膚消毒后，先用17號硬膜外穿刺針行硬膜外腔穿刺，成功后經(jīng)硬膜外穿刺針置入25號腰麻針，待腦脊液流出后，將局麻藥物0．5%羅哌卡因3 mL注入 （推注時間均為15 s），退出腰穿針，經(jīng)硬膜外穿刺針置入硬膜外導管，通過針口3 cm后退出硬膜外穿刺針，穿刺點覆蓋無菌紗布，固定導管，使患者平臥，每隔2 min測量一次麻醉平面并調(diào)節(jié)體位使腰麻平面不低于T10，以固定后的腰麻平面作為基礎平面。腰麻平面固定后，觀察組的a、b、c組分別經(jīng)導管注入5 mL、10 mL與15 mL生理鹽水；對照組的d、e、f組分別經(jīng)導管注入5 mL、10 mL與15 mL 1%利多卡因。注射后各組均每隔5 min重復測量一次麻醉平面，直至麻醉平面固定。

1．3 觀察指標 觀察并詳細記錄兩組患者在硬膜外腔注入生理鹽水和利多卡因后麻醉平面升高的脊髓節(jié)段數(shù)，并進行對比與分析。

1．4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20．0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù) ±標準差 （±s）表示，采用t檢驗。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

注入5 mL溶液后，兩組患者的麻醉平面均有所升高，與基礎平面比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0．05）；注入10 mL與15 mL溶液后，麻醉平面進一步升高，與基礎平面比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0．01）。生理鹽水各組內(nèi)比較，10 mL與5 mL有顯著差異 （P ＜0．01）， 15 mL 與 10 mL 無顯著差異 （P ＞0．05）；利多卡因各組內(nèi)比較均具有統(tǒng)計學差異 （P＜0．05）。將同劑量生理鹽水和利多卡因進行組間比較發(fā)現(xiàn)，除c組和f組 （P＜0．05）外，a組和d組、b組和e組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0．05）。 見表 1。

表1 各組患者的麻醉平面升高情況比較 （±s）

表1 各組患者的麻醉平面升高情況比較 （±s）

注： 與腰麻基礎平面比較， *P ＜0．05， ＃P ＜0．01； 與觀察組相同容量比較， △P ＞0．05， □P ＜0．05。

組別 例數(shù) 注入容量 平面升高節(jié)段數(shù) （節(jié)）觀察組 a 10 5mL 0．7±0．30*觀察組 b 10 10mL 1．8±0．45＃觀察組 c 10 15mL 2．0±0．53＃對照組 d 10 5mL 0．8±0．20*△對照組 e 10 10mL 1．9±0．50?！鲗φ战M f 10 15mL 2．4±0．25?！?/p>

3 討論

腰麻是將局麻藥直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，麻醉平面較難控制，平面低，無法滿足手術(shù)要求，平面過高則可導致循環(huán)呼吸抑制。CSEA結(jié)合了腰麻和硬膜外腔神經(jīng)阻滯的優(yōu)點，不但起效快，還可持續(xù)給藥至硬膜外腔，麻醉效果明顯提高。但臨床實踐中，向硬膜外腔注入局麻藥可使腰麻平面升高，是由于局麻藥經(jīng)硬膜破孔滲入到蛛網(wǎng)膜下腔所致 （滲漏效應），還是因為注入局麻藥后硬膜外腔的壓力改變，使蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液容積相應減少，局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔容易擴散 （容量效應）所致［3］， 目前尚有爭議。

本研究中，注入生理鹽水和利多卡因后，患者的麻醉平面均有所升高，與基礎平面比較差異有統(tǒng)計學意義 （P<0．05），且除15 mL組外，注射同劑量生理鹽水和利多卡因的麻醉平面比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0．05），此結(jié)果支持容量效應機制。Bernards等［4］也發(fā)現(xiàn)局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下腔的量與腰麻針的直徑有關(guān)，采用27 G針 （鉛筆尖式）破孔較小，藥物進入蛛網(wǎng)膜下腔的量可忽略不計，只有在使用24 G針時漏入量才明顯增加。Vartis等［5］應用造影技術(shù)發(fā)現(xiàn)CSEA后 （使用26號鉛筆尖式腰麻針）硬膜外腔注射12 mL非離子型造影劑碘苯六醇在X線下蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有滲漏現(xiàn)象。目前CSEA普遍采用細于25 G的腰麻針，硬外注藥經(jīng)破孔滲入量微小，由此引起的腰麻平面改變并無意義。本研究中的生理鹽水10 mL與15 mL組的麻醉平面比較無明顯差異 （P＞0．05），可能原因為腰麻平面固定后，腦脊液中游離的局麻藥有限，即使加大推注量，所引起的平面改變也并不顯著。此外，利多卡因15 mL組和生理鹽水15 mL組之間的麻醉平面有顯著差異 （P＜0．05），可能是由于大容量的利多卡因使硬膜外腔阻滯平面超過腰麻阻滯平面所致。臨床麻醉中，通過硬膜外預注一定量的生理鹽水可降低硬膜外導管誤入血管的幾率［6－8］，此效果在產(chǎn)科麻醉時尤為顯著。

綜上所述，CSEA時經(jīng)硬膜外腔注射生理鹽水或局麻藥可因容量效應機制使腰麻平面升高，在腰麻平面無法滿足手術(shù)要求時可通過硬膜外導管向硬膜外腔注射生理鹽水，使腰麻平面在一定程度上提高，改善麻醉效果，且減少了局麻藥用量。此外，在使用硬膜外預注鹽水置管時，應意識到容量效應引起的高平面，避免循環(huán)呼吸過度抑制。

[1]杭燕南,王祥瑞,薛張綱,等.當代麻醉學 [M].第2版.上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2013:217.

[2]鄧小明,姚尚龍,于布為,等.現(xiàn)代麻醉學 [M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:1157.

[3]杭燕南,王祥瑞,薛張綱,等.當代麻醉學 [M].第2版.上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2013:206.

[4]Bernards CM,Kopacz DJ,Michel MZ.Effect of needle puncture on morphine and lidocaine flux through the spinal meninges of the monkey in vitro.Implications for combined spinal-epidural anesthesia[J].Anesthesiology,1994,80(4):853-858.

[5]Vartis A,Collier CB,Gatt SP.Potential intrathecal leakage of solutions injected into the epidural space following combined spinal epidural anaesthesia[J].Anaesth Intensive Care,1998,26(3):256-261.

[6]張瑤,沈曉鳳,馮善武,等.硬膜外預注不同容量生理鹽水減少硬膜外導管誤入血管的效果 [J].臨床麻醉學雜志,2016,32(3):293-294.

[7]茹居平,李亞寧.硬膜外預充生理鹽水預防剖宮產(chǎn)術(shù)中硬膜外置管誘發(fā)血管損傷的臨床觀察 [J].臨床麻醉學雜志,2014,30(8):820-821.

[8]朱澤峰,吳艷.硬膜外預注液預防置管并發(fā)癥對剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉效果的影響 [J].中華全科醫(yī)學,2015,13(7):1106-1107.

Study on the Impact of Epidural Injection on Spinal Anesthesia Level during Combined Spinal-Epidural Anesthesia

HU Xiaofu,ZHANG Weijun,GUAN Haiyan
(Department of Anesthesiology,Wengyuan County People's Hospital,Shaoguan 512600,China)

ObjectiveTo compare the impact of normal saline and lidocaine for epidural injection on spinal anesthesia level during combined spinal-epidural anesthesia(CSEA).Methods60 cases of patients with surgery under CSEA in our hospital from November 2016 to March 2017 were selected and randomly divided into observation group and control group,with 30 cases in each group.The observation group

normal saline for epidural injection,while the control group received lidocaine for epidural injection.Both groups were equally divided into three subgroups with dosage of 5 mL,10 mL and 15 mL.Drugs were injected after the fixation of spinal anesthesia level in all groups.Then the highest anesthesia level was detected and the impact of different subgroups on anesthesia level was compared and analyzed.ResultsThe spinal anesthesia levels of observation group and control group increased in different degrees.After injecting 5 mL solution,the anesthesia level was improved about 0.8 segment of spinal cord compared with basic level(P＜0.05).After injecting 10 mL and 15 mL solutions,the anesthesia level was improved about 2 segments of spinal cord compared with basic level(P＜0.01).Except the subgroup of 15 mL,no statistical difference was found in the anesthesia level after injecting the same dose of normal saline and lidocaine(P＞0.05).ConclusionsThe spinal anesthesia level can increase when the normal saline is injected to epidural cavity during CSEA.The normal saline has the same effect as isometric lidocaine.The mechanism is proved to be capacity effect.

Normal saline;Lidocaine;Combined spinal-epidural anesthesia;Epidural cavity;Spinal anesthesia level

R614

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.11.1557

2017－06－11

2017-08-10

胡小福 （1982－），男，江西吉安人，本科學歷，主治醫(yī)師，從事麻醉臨床工作。

（責任編輯：何華）