管榮平 謝軍艦 吳振東 孫宗瓊 葛宇曦,2

MR小腸造影前口服等滲甘露醇時間的探討

管榮平1謝軍艦1吳振東1孫宗瓊1葛宇曦1,2

目的：探討選擇口服等滲甘露醇在MR小腸造影效果的最佳時間。方法：對20例志愿者者行MR小腸造影，隨機(jī)平均分兩組：第一組檢查前30min，第二組檢查前45 min勻速口服2．5%等滲甘露醇2000 ml做為腸道對比劑。MR掃描前1min肌注山莨菪堿20 mg抑制腸蠕動。掃描序列包括：①平掃：冠狀面快速進(jìn)動真穩(wěn)態(tài)采集序列2D FIESTA， 單次激發(fā)快速自旋回波(SSFSE)和快速擾相梯度回波(FSPGR)；②增強(qiáng)：冠狀面和橫斷面LAVA序列。記錄患者小腸充盈效果，以差、優(yōu)良等級評估，將MR小腸造影診斷結(jié)果與腸鏡及臨床診斷相對照。結(jié)果：20例(100%)回腸和空腸遠(yuǎn)段充盈效果優(yōu)良。第一組呼吸運(yùn)動偽影、腸蠕動偽影為1例，其余9例空腸近段充盈效果優(yōu)良，圖像可診斷率90%，診斷結(jié)果與病理或小腸鏡相符7例，正確率77．8%（7/9）；第二組4例空腸近段充盈良好，6例充盈效果差，其中呼吸運(yùn)動偽影、腸蠕動偽影為1例，圖像可診斷率40%，診斷結(jié)果與病理或小腸鏡相符3例，正確率75%（3/4）。結(jié)論：在MR小腸造影前30min較檢查前45min口服等滲甘露醇溶液小腸充盈效果更佳，口服等滲甘露醇法MR小腸造影是易行、可靠的小腸檢查方法。

磁共振成像；小腸；甘露醇；時間

隨著MR設(shè)備及硬件技術(shù)的發(fā)展，MR小腸造影也被越來越多地應(yīng)用于臨床。MR小腸造影的圖像質(zhì)量與小腸蠕動、受檢者配合程度及使用何種對比劑等有密切關(guān)系。在國內(nèi)外報道中，以等滲甘露醇應(yīng)用于小腸MR造影者居多，但何時應(yīng)用卻很不一致，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該在檢查前45min內(nèi)口服等滲甘露醇，也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該在50min內(nèi)應(yīng)用。而對照CT小腸造影，同樣是充盈小腸，大多數(shù)學(xué)者都建議檢查前20～30min口服對比劑[1]。而MR成像時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過CT掃描時間，如果檢查前45min口服對比劑，加上10～20min的掃描時間，小腸內(nèi)充盈的對比劑是否已經(jīng)排空？針對這個問題，綜合上述兩派學(xué)者的意見，本文數(shù)據(jù)分兩組，檢查前30min及檢查前45min；探討何時口服對比劑小腸充盈效果最佳。

方 法

1．一般資料

收集本院近年來臨床懷疑小腸疾病的20例志愿者，男 15例，女 5例。年齡 45～68 歲，平均年齡（52．2±5．25）歲。所有受檢者無腹部手術(shù)史，無磁共振檢查禁忌證，無山莨菪堿注射禁忌證。所有患者均簽署知情同意書。

2．掃描前準(zhǔn)備

2．1 清潔腸道：檢查前6～8h溫水沖服恒康正清顆粒，排空腸道。

2．2 口服腸道對比劑：受檢者隨機(jī)分兩組，第一組10例于MR掃描前30min內(nèi)勻速口服2．5%等滲甘露醇2000ml，第二組10例于檢查前45min開始口服，方法同第一組。

3．MRI掃描

使用GE公司生產(chǎn)的1．5 T Signa掃描儀或3．0T 750W掃描儀。掃描層厚：冠狀面2D FIESTA 6mm，間隔1mm，T2 SSFSE序列8mm，間隔2mm；T1 FSPGR層厚4．5mm，層間隔1mm。視野(FOV)：橫斷面36cm×27cm，冠狀面40cm×30 cm；矩陣256×128。掃描前訓(xùn)練呼吸，掃描范圍自劍突下至恥骨聯(lián)合上緣。冠狀面重T2WI的單次激發(fā)快速自旋回波(single-shot FSE， SSFSE， TR/TE，2189 ms/1156 ms)，層厚：180mm，范圍包括升結(jié)腸，以了解對比劑是否到達(dá)盲腸，采集時間約2s。

對比劑到達(dá)盲腸后，經(jīng)肘靜脈注射山莨菪堿(654-2) 20mg以抑制腸蠕動，然后行小腸MRI多軸面掃描，每個序列均帶脂肪抑制：①冠狀面T2WI的單次激發(fā)快速自旋回波(single shot FSE，SSFSE)序列 (TR 1800ms，TE 78．6 ms)；②冠狀面 T1WI的快速擾相梯度回波( fast spoiled gradient echo，F(xiàn)SPGR)序列 (TR 200 ms，TE 1．9ms)，掃描時間同SSFSE序列；③冠狀面快速進(jìn)動真穩(wěn)態(tài)采集序列2D FIESTA (TR 3．3ms，TE 1．4ms) ；④靜脈注射釓噴酸匍胺(Gd-DTPA)15 ml增強(qiáng)掃描：橫斷面及冠狀面 LAVA (TR 3．3ms，TE 1．4ms)，整個掃描時間約需14min。

4．評估圖像質(zhì)量及統(tǒng)計診斷結(jié)果

4．1 評估圖像質(zhì)量：將MR小腸造影按有無呼吸運(yùn)動偽影、腸蠕動偽影、腸道氣體磁敏感偽影評估圖像質(zhì)量，優(yōu)：無偽影或少量偽影，圖像清晰；良：較多偽影，圖像較清晰，不影響診斷；差：明顯偽影，圖像不清，不能用于診斷。

4．2 評估小腸擴(kuò)張效果：優(yōu)：腸腔直徑≥20mm；良：腸腔直徑為10～20mm；差：腸腔直徑≤10mm。

4．3 MR小腸造影診斷結(jié)果對照：將MR小腸造影診斷結(jié)果與手術(shù)、病理結(jié)果及臨床診斷對照。

結(jié) 果

1．小腸擴(kuò)張情況

20例(100%)回腸和空腸遠(yuǎn)段充盈效果優(yōu)良。第一組9例(90%)空腸近段充盈效果優(yōu)良，第二組4例（40%）空腸近段充盈良好，6例（60%）充盈效果差（圖1，2）。

2．圖像質(zhì)量評估

第1組10例呼吸運(yùn)動偽影、腸蠕動偽影1例。第2組10例中，呼吸運(yùn)動偽影1例，腸蠕動偽影為1例。

圖1 A．冠狀面2D FIESTA；B．冠狀面SSFSE；C．T1FSPGR序列。可見空腸近段、遠(yuǎn)段及回腸均充盈良好。

圖2 A．冠狀面2D FIESTA；B．冠狀面SSFSE；C．T1FSPGR序列。可見空腸近段充盈欠佳，空腸遠(yuǎn)段及回腸均充盈良好。

表1 檢查前30min及45minMR造影對小腸疾病可診斷率及診斷正確率比較

3．兩組間圖像的可診斷率及診斷正確率對照

20例志愿者均行小腸鏡或病理檢查，結(jié)果14例診斷為正常，4例為小腸炎癥性腸病，2例為腫瘤性病變。其中第一組10例中圖像質(zhì)量可靠，充盈狀態(tài)佳，偽影小，9例圖像可用于診斷，1例腸蠕動偽影及呼吸運(yùn)動偽影較重?zé)o法診斷。對照腸鏡檢查結(jié)果示：1例炎癥性腸病漏診，1例腸內(nèi)容物誤診為腫瘤性病變，其余7例診斷正確，分別為3例炎癥性腸病，1例腫瘤性病變，3例正常小腸。第2組10例，6例空腸近段充盈差，其中2例伴有患者的不配合及腸蠕動偽影。僅4例可以用于診斷。3例與病理相符，分別為正常小腸（2例）和炎癥性腸病（1例），另外1例漏診病例為腫瘤性病變（表1）。

討 論

小腸MR造影技術(shù)近年來在國內(nèi)外逐漸被人們認(rèn)識[2-5]，對比劑的選擇是決定成功與否的關(guān)鍵。等滲甘露醇在胃腸道內(nèi)停留時間長，排空遲，相比于高滲甘露醇，其不會引起腸壁脫水作用。因此，等滲甘露醇溶液常常被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可并應(yīng)用于小腸造影[6]。那么，何時使用對比劑是決定小腸充盈與否的關(guān)鍵，而小腸充盈欠佳直接導(dǎo)致圖像質(zhì)量無法診斷。針對大多數(shù)學(xué)者提出的45min前及30min前兩個時間段，我們設(shè)計磁共振序列來驗(yàn)證。

結(jié)果顯示，45min前勻速口服等滲對比劑志愿者100%回腸、空腸遠(yuǎn)段充盈良好；60%空腸近段充盈不佳；而30min前勻速口服對比劑者100%回腸、空腸遠(yuǎn)段充盈良好，90%回腸近段充盈良好。顯然，提前30min口服對比劑比提前45min小腸整體充盈效果較好。要在上述兩個時間段內(nèi)保證小腸各段內(nèi)的對比劑仍不排空是很困難的，小腸排空等滲甘露醇時間到底為多少呢？文獻(xiàn)報道等滲甘露醇溶液由于其促進(jìn)腸蠕動的功能，明顯縮短了腸管各段的充盈時間，回盲部充盈滿意約需1．5h[7]；據(jù)報道國內(nèi)學(xué)者臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[8]，回盲部充盈時間更早，約70min可充分充盈。而本組志愿者口服等滲甘露醇后30min及45min兩組回盲部均已充盈，這與以上文獻(xiàn)報道稍有不符，可能是因?yàn)樵跈z查前志愿者已行腸道準(zhǔn)備及為空腹?fàn)顟B(tài)，這時對比劑容易更快到達(dá)回盲部。近段空腸無論是CT小腸造影或是MR小腸造影都很難充盈，這是因?yàn)樵诳漳c近段皺襞密而多，管徑稍大，為2～3cm，這種結(jié)構(gòu)使進(jìn)入其中的對比劑很快排空，因此空腸近段充盈難度大。

以往文獻(xiàn)[9]認(rèn)為，1500ml 2．5%甘露醇溶液分3次口服，但分次口服病人很難耐受，且第三次口服的對比劑可能還沒有排入小腸時就已經(jīng)開始掃描，因此本實(shí)驗(yàn)對以往方法做一改進(jìn)，即將1500ml改為2000ml并勻速口服對比劑，結(jié)果顯示本組20例志愿者均耐受性良好，在檢查前均未出現(xiàn)腹瀉或其他不適癥狀，且小腸擴(kuò)張效果基本滿意。同時將山莨菪堿藥物由靜脈注射改為肌內(nèi)注射，減少操作步驟，更方便、快捷。使用山莨蓉堿注射液有利于小腸充分的充盈擴(kuò)張并維持一定的擴(kuò)張時間，有利于小腸病變的顯示。張聯(lián)合等[10]研究表明小腸各段充盈度及全小腸的充盈度均以口服小腸對比劑聯(lián)合山莨菪堿注射液顯示最佳。山莨菪堿價廉，副作用輕微，病人耐受好，根據(jù)個體差異有不同程度的瞳孔放大、輕微的口干及眼花反應(yīng)，但總體來說較為安全。同時山莨菪堿有抑制腺體分泌的作用，可以抑制胃酸及小腸的異常分泌，減少檢查過程中病人的不適。

影響MR圖像質(zhì)量的三個要點(diǎn)。第一，由于受線圈的限制，掃描FOV不可以無限制放大，文獻(xiàn)普遍把上至劍突水平，下至回盲部作為小腸MR造影的掃描野，缺點(diǎn)是盆腔的第4、5組小腸病變?nèi)菀茁┰\，通過一體化線圈，或?qū)Ω共枯^長的患者分上、下腹兩次采集可以克服這個問題。第二，冠狀位屏氣掃描，受病人屏氣時間的限制，一般人最多可以配合30s，要在這么短的時間內(nèi)完成采集一個序列，常常造成圖像層厚較厚，一般使用單次激發(fā)快速自旋回波(SSFSE)的掃描層厚分別為8mm，如果病變小于8mm則容易漏診或顯示不清。這一缺點(diǎn)也是可以通過序列重新設(shè)計來解決：定位時可以將COR T2SSFSE分為兩個序列采集，前半部分和后半部分，層厚可以減少到4mm，從而使病變不易遺漏。第三，增強(qiáng)LAVA掃描圖像顯示腸壁往往較模糊，可能因?yàn)槟c腔內(nèi)低信號的對比劑與腸壁的對比不如T2序列高信號的對比劑顯示清楚；另外，LAVA序列在檢查時間較T2SSFSE及FIESTA晚，腸道蠕動偽影相對較強(qiáng)。因此增強(qiáng)LAVA只有較大的病變才可以明確顯示，而對于潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等很難診斷，這一缺點(diǎn)很難克服，但LAVA序列在診斷腫瘤性病變中不可或缺。對較小的病變，通過減小層厚和層間距，在SSFSE或FIESTA序列定位病變，在增強(qiáng)LAVA序列相應(yīng)部位尋找病變，觀察其強(qiáng)化方式，或許可以做到多序列互補(bǔ)，從而提高診斷正確率。

總之，在MR小腸造影前30min較檢查前45min口服等滲甘露醇溶液小腸充盈效果更佳，口服等滲甘露醇法MR小腸造影是易行、可靠的小腸檢查方法，值得推廣和使用。

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Study of the Optimization Time for Taking Oral Isosmotic Mannitol in Magnetic Resonance Imaging Enterography Examination

GUAN Rong-ping1, XIE Jun-jian1, WU Zhen-dong1, SUN Zong-qiong1, GE Yu-xi2

Purpose:To discuss the optimization time for oral isosmotic mannitol before MR enterography of small bowel.Methods:Twenty volunteers were

MR small intestine enterography, who were divided into two groups randomly: 30 min or 45 min before the examination, 2000 ml 2.5% isosmotic mannitol solution were taken continuously as a intraluminal contrast media, and 20 mg mountain scopolamine were received 1min before the MR exam to reduce small-bowel peristalsis. MRI sequences included: true steady-state acquisition sequence of 2D FIESTA, fat-saturated unenhanced coronal T2-weighted single-shot FSE (SSFSE), T1 weighted coronal fast spoiled gradient echo (FSPGR),and coronal and transverse post-enhanced LAVA sequence. The side effects were recorded and the image quality was graded as bad, good or excellent. The results between MR enterography and the surgical, pathological or clinical results were compared.Results:MR enterography was excellent with good filling in ileum and distal jejunum in all patients.The ileum and jejunum were with excellent filling in 9 patients (90%) in group 1, 90% of the images could be used to diagnose, of which, 7 case’s diagnosis was in consistent with pathology or small intestine endoscope results, with the accuracy rate of 77.8%; Proximal jejunum was with good filling in 4 case (40%) and bad filling in the other 6 patients（60%）in group 2, 40% of the images could be used to diagnose , of which , 3 cases were in consistent with the pathology or small intestine endoscope results, with the accuracy rate of 75%; 2 cases were with respiratory motionartifacts or peristalsis artifacts.Conclusion:For the better small intestine filling, taking oral isosmotic mannitol 30min before MR enterography is better than that taking 45min before. MR enterography with oral isosmotic mannitol is a feasible and dependable method to diagnose small bowel disease.

Foundation of public health research center of Jiangnan University No. 1286010242150640

Magnetic resonance imaging; Small intestine; Mannitol; Time

R445.2

A

1006-5741（2017）-05-0460-05

中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2017，23：460-464

1江南大學(xué)附屬醫(yī)院影像科

2 江南大學(xué)公共衛(wèi)生研究中心

通信地址：江蘇省無錫市濱湖區(qū)惠河路200號，無錫市214000

葛宇曦 （電子郵箱：gmy1986@126.com）

江南大學(xué)公共衛(wèi)生研究中心立項(xiàng)項(xiàng)目 No.1286010242150640

Chin Comput Med Imag，2017，23：460-464

1 Department of Radiology, the Affiliated hospital of Jiangnan University

2 Public health research center of Public Health, Jiangnan university

Address: 200 Huihe Rd., Wuxi 214000, P.R.C.

Address Correspondence to GE Yu-xi (E-mail: gmy1986@126.com)

2016.05.12;修回時間：2017.07.03)