陳 勇 張 穎

肝膽特異性磁共振對比劑Gd-EOB-DTPA在肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的診斷價值

陳 勇1張 穎2

目的：探討使用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI在肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生 (FNH)的診斷價值。方法：進(jìn)行回顧性分析16例經(jīng)病理證實(shí)的FNH的MRI檢查資料，所有病例均行MRI平掃及Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)掃描。結(jié)果：16例共20個病灶，位于肝左葉8個，肝右葉6個，尾狀葉2個，跨葉生長4個。MRI特征 T1WI 9例呈等信號，7例呈稍低信號，抑脂T2WI 6例呈等信號，10例呈稍高信號；7例病灶見中央瘢痕，呈T1WI低信號，T2WI高信號。動態(tài)增強(qiáng)動脈期16例病灶均明顯強(qiáng)化；門脈期持續(xù)強(qiáng)化，12例呈稍高信號，4例呈等信號；平衡期11例呈等信號，5例呈稍高信號；肝細(xì)胞特異期，7例病灶以等信號為主，9例呈不均勻稍高及等、低混雜信號。中央瘢痕動脈期無強(qiáng)化，門脈期及平衡期持續(xù)延遲強(qiáng)化，肝細(xì)胞特異期呈低信號。結(jié)論：使用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI診斷FNH具有很高的敏感性及特異性，F(xiàn)NH對Gd-EOB-DTPA特異性攝取而呈等、高信號，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)能準(zhǔn)確地顯示FNH的血供特點(diǎn)及病理特征，大大提高與肝內(nèi)其他病變的鑒別診斷能力。

釓塞酸二鈉；肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生；磁共振成像；對比劑

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是肝臟較少見的良性腫瘤樣病變，臨床以隨訪為主，近年來隨著檢查技術(shù)飛速發(fā)展，其報道逐漸增多，MRI檢查具有多序列成像技術(shù)、動態(tài)增強(qiáng)、軟組織分辨力高等優(yōu)勢，已成為FNH診斷首選檢查方法，但仍缺乏特異性。雙功能肝膽特異性對比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA，商品名普美顯，濃度0．25mol/L），不僅具有細(xì)胞外間隙對比劑功能，且具有肝細(xì)胞靶向功能，可被具有正常功能的肝細(xì)胞攝取，在FNH的診斷中具有特異性，本文回顧性分析15例經(jīng)病理證實(shí)的FNH的MRI資料，探討Gd-EOB-DTPA對FNH的診斷價值，提高其診斷準(zhǔn)確率。

方 法

1．一般資料

收集2013年10月至2016年7月經(jīng)我院穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的FNH患者16例，均行MRI平掃及Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)掃描。男5例，女11例，年齡19～58歲，中位年齡36．5歲。11例無明顯癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)，5例表現(xiàn)為腹脹，右上腹間斷性隱痛。

2．檢查方法

采用GE Signa HDXt 3．0T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，8通道相控陣體線圈。為了科學(xué)合理利用時間，采用優(yōu)化掃描方案，依次行屏氣梯度回波 T1WI同反相位、脂肪抑制 3D LAVA預(yù)掃描及動態(tài)增強(qiáng)、DWI、脂肪抑制T2WI、肝細(xì)胞特異期（延遲20min）掃描。掃描參數(shù)如下：軸位T1WI快速擾相梯度回波序列（FSPGR）同/反相位，TR 260ms，TE 4．8/2．4ms，翻轉(zhuǎn)角80°；動態(tài)增強(qiáng)肝臟容積加速快速成像（LAVA）序列：TR 3．9ms，TE 1．8ms，TI 7．0ms；擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）采用平面回波（SE-EPI）序列，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值為（0，800）TR 5800ms，TE=61．5ms。 軸 位 T2WI呼 吸 觸 發(fā)快速自旋回波（FSE）抑脂序列，TR 5700ms，TE 65ms。增強(qiáng)掃描對比劑為Gd-EOB-DTPA，注射劑量 0．1ml/kg（0．025mmol/kg），注射速率 1ml/s。

結(jié) 果

1．病灶部位、形態(tài)、大小

16例共20個病灶(其中2例為多發(fā))，位于肝左葉8個，肝右葉6個，尾狀葉2個，跨葉生長4個。病灶呈圓形或橢圓形，瘤體長徑1．2～7．8cm，平均3．6cm。

2．MRI特征

MRI平掃：T1WI 9例呈等信號（圖1A），7例呈稍低信號（圖2A），反相位2例病灶內(nèi)見斑點(diǎn)狀信號減低；抑脂T2WI 6例呈等信號，10例呈稍高信號（圖B）；7例病灶見中央瘢痕，呈T1WI低信號，T2WI高信號。DWI所有病灶呈稍高信號（圖C）。MRI增強(qiáng)：動脈期16例病灶均明顯強(qiáng)化，高于肝實(shí)質(zhì)，其中5例病灶內(nèi)或周緣見強(qiáng)化迂曲動脈（圖D）；門脈期持續(xù)強(qiáng)化，12例呈稍高信號（圖E），4例呈等信號；平衡期病灶強(qiáng)化程度下降，11例呈等信號，5例呈稍高信號（圖F）；其中1例較大病灶平衡期見假包膜持續(xù)強(qiáng)化呈環(huán)狀高信號。肝細(xì)胞特異期，7例病灶以等信號為主（圖1G），9例呈不均勻稍高及等、低混雜信號（圖2G）。中央瘢痕，動脈期無強(qiáng)化，門脈期及平衡期持續(xù)延遲強(qiáng)化，肝細(xì)胞特異期呈低信號。

討 論

1．Gd-EOB-DTPA的藥理學(xué)特點(diǎn)及臨床應(yīng)用

Gd-EOB-DTPA是主要用于肝膽系統(tǒng)磁共振成像的一種新型對比劑，有很高的弛豫效能，在肝膽系統(tǒng)疾病診斷中具有重要作用，它是在水溶性順磁性對比劑釓噴酸葡胺化學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上增加親脂性EOB 基團(tuán)，約50%可被肝細(xì)胞攝取并隨膽汁經(jīng)膽管排泄，所以同時具有非特異性細(xì)胞外對比劑和肝膽特異性對比劑的特性[1-2]。在肝臟動態(tài)增強(qiáng)期顯示病變的增強(qiáng)特點(diǎn)與肝細(xì)胞外對比劑相似，可以了解病灶的血供特點(diǎn)，20min后在肝細(xì)胞期可以區(qū)分腫瘤是否來源于肝細(xì)胞，大大提高對肝臟疾病診斷的準(zhǔn)確性[3-4]。

Gd-EOB-DTPA一次注藥就可以得到肝臟多期動態(tài)掃描圖像及肝膽期圖像，但由于其藥代動力學(xué)的特點(diǎn)，從動態(tài)期掃描結(jié)束至肝細(xì)胞期掃描大約需要15min等待時間，如何在不影響圖像的前提下，充分利用這段等待時間窗，以縮短檢查時間成為必須考慮的問題。國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]報道，分別于平掃及Gd-EOB-DTPA注射后4～20min行T2WI和DWI掃描，肝實(shí)質(zhì)及病變圖像的SNR及CNR、ADC值均無顯著差異。故本組參考國內(nèi)知名醫(yī)院的技術(shù)，調(diào)整掃描順序，采用優(yōu)化掃描方法，有效縮短掃描時間，均在30min內(nèi)完成檢查。

圖1 肝尾狀葉FNH 。 A．平掃T1WI病灶呈等信號，中央瘢痕呈管狀低信號； B ．抑脂T2WI病灶呈稍高信號，中央瘢痕呈管狀高信號；C ．DWI病灶呈稍高信號； D ．動態(tài)增強(qiáng)動脈期病灶明顯強(qiáng)化，中央瘢痕未強(qiáng)化呈低信號；E ．門脈期病灶持續(xù)強(qiáng)化呈高信號，中央瘢痕強(qiáng)化；F．平衡期病灶強(qiáng)化程度下降呈稍高信號，中央瘢痕強(qiáng)化呈稍高信號；G．肝細(xì)胞特異期病灶攝取Gd-EOB-DTPA與肝實(shí)質(zhì)呈等信號，中央瘢痕未攝取呈低信號。

2．FNH 的臨床特征

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是由組織學(xué)結(jié)構(gòu)正?；蚪咏５牧夹愿渭?xì)胞所組成的結(jié)節(jié)，包括結(jié)節(jié)狀排列的正常的肝細(xì)胞、增生小膽管及血管、數(shù)量不等的Kupffer細(xì)胞，發(fā)病機(jī)理可能系血管異?；驌p傷所致的反應(yīng)性增生[8-9]，經(jīng)典型FNH中央有星芒狀瘢痕，見粗大變異血管、小膽管及炎癥細(xì)胞，本組9例顯示典型中央瘢痕。FNH好發(fā)于30～40歲青年女性[10-11]，本組病例與文獻(xiàn)報道相符。

3．FNH 的MRI平掃、Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)特點(diǎn)及對應(yīng)病理基礎(chǔ)

近年來，高場MRI在肝臟疾病的診斷中已經(jīng)作為首選常規(guī)檢查，既往文獻(xiàn)[I0，12]報道，MRI 診斷FNH 的敏感性達(dá)90%，特異性達(dá)83%，遠(yuǎn)高于超聲和CT。應(yīng)用Gd-EOB-DTPA不僅反映FNH的血供特點(diǎn)，并且反映其病理學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)一步提高FNH診斷的特異性及準(zhǔn)確率。FNH以結(jié)節(jié)狀排列的正常的肝細(xì)胞為主，故其MRI信號與正常肝實(shí)質(zhì)信號接近，本組病例典型表現(xiàn)為T1WI 呈等或輕度低信號，T2WI 呈稍高或等信號，在所有肝臟病變中與肝實(shí)質(zhì)信號差別最小，中央瘢痕富含增生小膽管及血管，故在T1WI 上為低信號，T2WI 上為高信號，F(xiàn)NH整體表現(xiàn)為T2WI 上稍高或等信號背景下的中心管狀或輪輻狀高信號，具有一定特征。

Gd-EOB-DTPA同時具有肝細(xì)胞外對比劑和肝細(xì)胞特異性對比劑的性質(zhì)，增強(qiáng)掃描包括動態(tài)增強(qiáng)期和肝細(xì)胞特異期，動態(tài)增強(qiáng)期病變強(qiáng)化特點(diǎn)與肝細(xì)胞外對比劑相似，可以了解病灶的血供特點(diǎn)，20 min后肝細(xì)胞期可以區(qū)分腫瘤是否來源于肝細(xì)胞，其強(qiáng)化特點(diǎn)與血供特征和病理結(jié)構(gòu)相關(guān)，兩期結(jié)合進(jìn)一步提高FNH檢出的敏感性和特異性，大大提高診斷準(zhǔn)確率。本組所有病例動態(tài)增強(qiáng)動脈期均表現(xiàn)為快速明顯強(qiáng)化，其中5例病灶內(nèi)或周緣見強(qiáng)化迂曲動脈，主要是由于肝細(xì)胞及變異血管增生，局部肝動脈供血明顯增多所致。門靜脈期和平衡期病灶持續(xù)強(qiáng)化以高或等信號為主，是由于FNH為良性病變，仍然以門靜脈供血為主，延遲期強(qiáng)化程度可能與供血門靜脈分支的多少有關(guān)。肝細(xì)胞特異期，所有病灶強(qiáng)化程度等于、或部分略高于正常肝實(shí)質(zhì)，具有很高的特異性，是由于FNH含有正常結(jié)構(gòu)與功能的肝細(xì)胞特異性攝取Gd-EOB-DTPA所致，而其強(qiáng)化的均勻性可能與增生的肝細(xì)胞、纖維結(jié)締組織、小膽管及血管比例不同相關(guān)。中心瘢痕是FNH的一個較為典型征象，本組9例出現(xiàn)此典型征象，動態(tài)增強(qiáng)動脈期無強(qiáng)化，門脈期及平衡期延遲強(qiáng)化呈稍高信號，可能與其含豐富的慢血流血管、增生小膽管盲端與正常膽管不通及纖維組織致密程度有關(guān)[I3]，中心瘢痕肝細(xì)胞特異期呈低信號，與病理顯示其缺乏增生肝細(xì)胞相吻合。

圖2 肝左葉外段FNH。A．平掃T1WI病灶呈稍低信號，中央瘢痕呈管狀低信號；B．抑脂T2WI病灶呈稍高信號，中央瘢痕呈管狀高信號，病灶周圍可見環(huán)狀低信號假包膜；C．DWI病灶呈稍高信號，中央瘢痕呈高信號；D．動態(tài)增強(qiáng)動脈期病灶明顯強(qiáng)化，中央瘢痕未強(qiáng)化呈低信號，病灶周緣可見強(qiáng)化迂曲血管影；E．門脈期病灶持續(xù)強(qiáng)化呈高信號，中央瘢痕輕度強(qiáng)化；F．平衡期病灶強(qiáng)化程度下降呈稍高信號，中央瘢痕強(qiáng)化呈等信號；G．肝細(xì)胞特異期病灶大部分?jǐn)z取Gd-EOB-DTPA與肝實(shí)質(zhì)呈等信號，中央瘢痕及周圍組織未攝取呈低信號。

4．鑒別診斷

4．1 肝細(xì)胞肝癌：好發(fā)中老年男性，一般有肝硬化背景，T2WI典型呈結(jié)中結(jié)，有包膜，動態(tài)增強(qiáng)呈速升速降型，門靜脈期呈低信號，肝細(xì)胞特異期不攝取Gd-EOB-DTPA呈低信號，F(xiàn)NH好發(fā)年輕女性，一般無肝硬化背景及臨床癥狀，病灶T2WI為稍高背景下中央管狀或輪輻狀高信號，無包膜，動態(tài)增強(qiáng)呈速升緩降型，門靜脈期呈高信號，肝細(xì)胞特異期攝取Gd-EOB-DTPA呈等或高信號。

4．2 肝腺瘤：體積一般較FNH大，多有包膜，易出血、壞死和脂肪變性，故T2WI信號混雜不均勻，T1WI反相位可見信號減低，成分比例不同強(qiáng)化方式及程度不同，動脈期多中度強(qiáng)化，門脈期或延遲期強(qiáng)化程度降低，肝膽特異期通常表現(xiàn)為低信號。

4．3 膽管細(xì)胞癌：T2WI呈較均勻高信號，DWI呈暈環(huán)狀高信號，常伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及鄰近肝被膜凹陷，動脈期邊緣輕度環(huán)狀強(qiáng)化，門脈期及平衡期持續(xù)性中心填充強(qiáng)化，由于無正常功能的肝細(xì)胞，肝細(xì)胞期病灶呈低信號。

綜上所述，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI診斷FNH具有很高的敏感性及特異性，F(xiàn)NH對Gd-EOB-DTPA特異性攝取而呈等、高信號具有典型特征，明顯區(qū)別于肝內(nèi)其他病變，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)能準(zhǔn)確地顯示FNH的血供特點(diǎn)及病理特征，大大提高與肝內(nèi)其他病變的鑒別診斷能力。

[ 1 ]Sugimoto K，Moriyasu F，Shiraishi J， et al.Assessment of arterial hypervascularity of hepatocellular carcinoma: comparison of contrasten-hanced US and gadoxetate disodium-enhanced MR imaging．Eur Radiol，2012，22:1205-1213．

[ 2 ]Goodwin MD，Dobson JE，Sirlin CB，et al.Diagnostic challenges and pitfalls in MR imaging with hepatocyte-specific contrast agents.Radiographics，2011，31:1547-1568．

[ 3 ]Akihiro T，Nobuya H，Ueno A．Reduction of ringing artifacts in the arterial phase of gadoxetic acid-enhanced dynamic MR imaging.Magn Reson Med Sci，2012，11: 91-97．

[ 4 ]Chol JW，Lee JM，Kim SJ， et al．Hepatocellular carcinoma:imaging patterns on gadoxetic acid-enhanced MR images and their value as an imaging biomarker．Radiology，2013，267: 776-786．

[ 5 ]Ariizumi S，Kitagawa K，Kotera Y，et al．A non-smooth tumor margin in the hepatobiliary phase of gadoxetic acid disodium (Gd-EOB-DTPA) enhanced magnetic resonance imaging predicts microscopic portal vein invasion，intrahepatic metastasis， and early recurrence after hepatetomy in patients with hepatocellular carcinoma. Hepatobiliary Pancreat Sci，2011，18 : 575-585．

[ 6 ]柯振武，顧 明，汪 揚(yáng)，等。普美顯對肝臟磁共振成像的優(yōu)化掃描方案．功能與分子醫(yī)學(xué)影像學(xué),2014,3:40-42.

[ 7 ]Grazioli L，Bondioni MP，Haradome H，et al．Hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia: value of gadoxetic acidenhanced MR imaging in differential diagnosis.Radiology，2012，262: 520-529．

[ 8 ]韓玉娟，于長路，賈科峰，等。不同注射流率及動脈期期相選擇對肝臟普美顯增強(qiáng)MRI 圖像質(zhì)量的影響．臨床放射學(xué)雜志，2016，35：138-141．

[ 9 ]李躍明,邢 振,林 娜,等.3．0T MRI在小肝細(xì)胞癌與肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生中的鑒別診斷價值.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014,22：501-504.

[10]Denecke T， Ingo G，Steffen S,et al．Appearance of hepatocellular adenomas on gadoxetic acid-enhanced MRI．Eur Radiol，2012，22: 1769-1775．

[11]閻潔羽,劉鳳永,王茂強(qiáng). 肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生影像表現(xiàn)及研究進(jìn)展. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012,23：635-637.

[12]倪創(chuàng)業(yè),張 峰,張傳永，等.CT 及MRI 在肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生中的診斷價值.肝膽外科雜志,2015,23:262-264.

[13]梁 波. 普美顯在肝局灶性結(jié)節(jié)增生與肝細(xì)胞肝癌鑒別診斷中的價值. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,25:2175-2179.

The Value of Hepatic-biliary specific MR Contrast Agent (Gd-EOB-DTPA)in the Diagnosis of Focal Nodular Hyperplasia

CHEN Yong1, ZHANG Ying2

Purpose:To investigate the value of hepatic-biliary specific MR contrast agent (Gd-EOB-DTPA)in the diagnosis of focal nodular hyperplasia (FNH).Methods:MRI findings of 16 cases with FNH proved by pathology results were analyzed retrospectively. All the patients were performed MRI plain and enhanced scan with Gd-EOB-DTPA.Results:There were 16 cases with totally 20 lesions, 8 lesions of them were located at left lobe, 6 at right lobe, 2 at caudate lobe, 4 were crossed the lobes. MRI findings: 9 cases showed equal intensity signals, 7 cases showed slightly lower intensity signal on T1WI, 6 cases showed equal intensity signals, 10 cases showed slightly higher intensity signal on fat suppression T2WI. Seven cases were with central scars, and they showed low intensity signal on T1WI, high intensity signal on T2WI.Sixteen cases were significantly enhanced during the arterial phase; and they were enhanced continuously during the portal phase, and 12 cases of them showed slightly higher intensity signal, 4 cases showed equal intensity signal; during the balance phase, 11 cases showed equal intensity signal, 5 cases showed slightly higher intensity signal; during the liver cell specific phase,7 cases showed equal intensity signals, 9 cases were with uneven mixed-intensity signals. Central scars were not enhanced during the arterial phase, they were enhanced during portal venous phase and balance phase, and showedlow intensity signal during liver cells specific phase.Conclusion:Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI could be used to accurately show the blood supply and pathological features of FNH, and greatly improve the ability of differential diagnosis with other hepatic diseases.

Gd-EOB-DTPA ; Focal nodular hyperplasia; Magnetic resonance imaging; Contrast media

R445.2,R322.4,R735.7

A

1006-5741（2017）-05-0428-05

中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2017，23：422-426

1 鄭州市人民醫(yī)院影像科

2 安陽市人民醫(yī)院影像科

通信地址：河南省鄭州市黃河路33號，鄭州450003

陳勇（電子郵箱：petercheng@163.com)

Chin Comput Med Imag，2017，23：422-426

1 Department of Radiology, Zhengzhou People's Hospital

2 Department of Radiology, Anyang People's Hospital

Address:No.33 Huanghe Rd., Zhengzhou 450003,P.R.C.

Address Correspondence to CHEN Yong(E-mail:petercheng@163.com)

2016.09.12;修回時間：2017.06.14)