廖文峰 張振庭 刁磊 張超 張艷輝 婁越亮 楊慶 姚欣

腹膜后局限性Castleman's病的臨床特點及治療策略

廖文峰 張振庭 刁磊 張超 張艷輝 婁越亮 楊慶 姚欣

目的：探討腹膜后局限性Castleman's病的臨床特點及治療策略，提高對該疾病的診治水平。方法回顧性分析2002年1月至2016年12月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的18例腹膜后局限性Castleman's病患者的臨床資料，所有組織標本均經(jīng)病理確診為Castleman's病，16例為透明血管型，2例為混合型。分析其人口學(xué)特點、臨床表現(xiàn)、病理、治療和預(yù)后特征。結(jié)果18例患者中男性4例、女性14例，平均年齡為44.1（24～70）歲。腫瘤位于腎臟1例，腎上腺區(qū)域8例，腎上腺外腹膜后9例。具有臨床不典型腹痛癥狀7例，中度貧血患者1例?；颊呔惺中g(shù)治療，手術(shù)時間平均為153.3（60～260）min，術(shù)中出血量為447.2（10～3 000）mL；2例患者術(shù)后輸血，1例術(shù)后出現(xiàn)尿瘺并發(fā)癥，保守治療后好轉(zhuǎn)。中位隨訪時間為25個月，1例患者術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)死亡。結(jié)論腹膜后局限性Castleman's病臨床罕見，術(shù)前診斷困難，確診依賴于病理檢查。目前手術(shù)切除為主要治療方法，預(yù)后較好。

腹膜后局限性Castleman's病 手術(shù) 臨床特點 治療

Castleman's病以多克隆淋巴組織增生為特點，1954年由Castleman首先報道［1］，是一種介于良、惡性之間的不典型淋巴結(jié)增生癥。Castleman's病全身均可發(fā)生，在所有Castleman's病中，約70%患者發(fā)生在胸部、15%為頸部、15%為腹部和盆腔；淋巴結(jié)外組織也可受累，如肺部、咽喉、甲狀腺、胰腺、肌肉組織［2］。特發(fā)于腹膜后的局限性Castleman's病臨床少見，對其臨床、病理特點及治療和預(yù)后有待深入了解。本研究回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院近十幾年來診治的1 8例腹膜后局限性Castleman 's病的臨床病理表現(xiàn)及診療特點，旨在為今后的臨床診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2 0 0 2年1月至2016年12月經(jīng)病理診斷為Castleman's病的患者152例，根據(jù)病理及臨床資料篩選出18例腹膜后局限性Cas?tleman's病患者。所有患者均行手術(shù)治療，按腫瘤部位分類，其中位于腎上腺區(qū)域8例、腎上腺外區(qū)域9例、腎臟腫瘤1例。男性4例，女性14例；年齡為24～70歲，平均年齡為44.1（24～70）歲。既往有結(jié)腸癌病史患者1例，高血壓病史2例，甲狀腺功能減低病史2例。有臨床表現(xiàn)患者8例，其中7例為不典型腹疼腹脹，1例為貧血導(dǎo)致疲乏癥狀，其余患者無臨床不適癥狀。11例患者行腎上腺功能學(xué)檢查，尿液VMA均正常；3例患者術(shù)前D-二聚體檢查升高；2例患者貧血，其中1例入院檢查血紅蛋白為80 g/L。體格檢查體表無腫大淋巴結(jié)，腹部查體未能觸及明顯腫物?；颊咴敿氋Y料見表1。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行超聲檢查，提示為孤立或卵圓形低回聲腫物，回聲不均勻，腫物周邊及內(nèi)部可見異常血流信號。17例患者行增強CT檢查，腫瘤直徑為2.5～13.2 cm，平均為5.0 cm。主要表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則孤立腫物，個別有分葉，腫瘤密度均勻，強化期腫瘤強化不明顯，延遲掃描腫瘤顯示有強化（圖1）。18例患者中6例可見腫物內(nèi)有條索樣分隔及鈣化斑塊，4例腹膜后存在散在小淋巴結(jié)，1例結(jié)腸癌術(shù)后患者的術(shù)前診斷不除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表1 18例腹膜后局限型Castleman's病患者臨床病理特點及預(yù)后Table 1 Clinical features of 18 patients with unicentric retroperitoneal Castleman’s disease

圖1 腹膜后局限性Castleman's病CT檢查Figure 1 CT manifestation of retroperitoneal Castleman’s disease

1.2.2 治療方法 18例患者均行手術(shù)治療，完整切除腫物。腫瘤位于腎上腺區(qū)域患者行腎上腺腫物切除或切除同側(cè)全部腎上腺，其中1例腫瘤較大，包繞腎血管，同期切除同側(cè)腎臟；1例腎臟腫瘤行腎部分切除術(shù)，其余患者行局部腹膜后腫物切除術(shù)。術(shù)中出血量為10～3 000 mL，平均為447.2 mL，2例患者輸血治療，1例患者術(shù)后有尿瘺，保守治療后好轉(zhuǎn)。

1.2.3 隨訪 隨訪時間為患者確診之日起至2016年12月31日。隨訪方法為門診復(fù)診或電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、生化檢查、腹部B超、胸片，評估腫瘤有無復(fù)發(fā)，了解生存狀況。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

18例患者均獲得完整組織病理分型，其中16例為透明血管型，2例為混合型。透明血管型的典型表現(xiàn)為淋巴濾泡異常增生，伴有退行性的生發(fā)中心，退行的生發(fā)中心有玻璃樣變，并含有濾泡樹突細胞。漿細胞型的特點是增生的生發(fā)中心以及淋巴濾泡間大量聚集的多克隆的漿細胞。免疫組織化學(xué)染色顯示濾泡中心細胞CD20陽性（表明為B細胞），散在分布的細胞呈CD21陽性（樹突狀細胞），血管內(nèi)皮細胞CD34陽性（圖2）?；旌闲图嬗型该骷毎秃蜐{細胞型特征。

圖2 透明血管型腹膜后局限性Castleman's病理檢查Figure 2 Histology of hyaline vascular-unicentric retroperitoneal Castleman’s disease

2.2 隨訪結(jié)果

18例患者均獲得隨訪，隨訪率100%，隨訪時間為6～175個月，中位隨訪時間為26個月，1例患者術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)，內(nèi)科保守治療后死亡。其余患者隨訪至今未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

Castleman's病是一種少見的淋巴結(jié)增生性疾病，其病病因和發(fā)病機制尚不清楚。有研究顯示［3］，人類皰疹病毒-8（human herpesvirus-8，HHV-8）和人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）過度分泌及免疫紊亂等與發(fā)病有關(guān)。臨床上按腫大淋巴結(jié)的分布分為單中心局限型和多中心型。國際Castleman's病協(xié)作組根據(jù)是否存在HHV-8感染進一步將多中心型分為HHV-8陽性及HHV-8陰性，3種類型在治療方案及組織病理類型上不相同［4］。病理學(xué)上，按組織學(xué)特征分為透明血管型、漿細胞型和兼有二者特征的混合型。單中心局限型最多見的是透明血管型，多中心型最多見的是漿細胞型。透明細胞型多見于30～40歲年輕人，約占Castleman's病的90%，漿細胞性占不到10%［5］。透明血管型的特征是淋巴濾泡異常，伴有退行性的生發(fā)中心，周圍是洋蔥皮樣排列的小淋巴細胞組成的增生薄膜區(qū)域。退行的生發(fā)中心可能有玻璃樣變，并含有濾泡樹突細胞。漿細胞型的特點是增生的生發(fā)中心以及淋巴濾泡間大量聚集的多克隆的漿細胞。在兩種類型中，淋巴細胞間的區(qū)域內(nèi)均出現(xiàn)顯著的血管再生。

有文獻報道，腹膜后局限性Castleman's病占臨床Castleman's病的7%，而位于腎上腺區(qū)域的腫瘤占2%［6］。本研究Castleman's病患者中腹膜后局限性腫瘤占11.8%，腎上腺區(qū)域占5.2%，高于上述文獻報道。腹膜后局限性Castleman's病相對其他部位局限性Castleman's病生存率要低，Talat等［7］統(tǒng)計分析不同部位Castleman's病10年死亡率，腹膜后為11.1%（4/ 36）、縱隔6.1%（4/66）、腹部2.4%（1/41）、盆腔0（0/ 50）?；颊甙l(fā)病年齡較輕，多數(shù)無臨床癥狀，體格檢查時發(fā)現(xiàn)。少數(shù)腫瘤較大患者有腹痛、腰痛不適。部分病例伴有全身癥狀，如發(fā)熱、貧血、乏力、盜汗，少數(shù)患者還可伴有副腫瘤性天皰瘡（paraneoplastic pemphigus，PNP）［8］。腹膜后局限性Castleman's病影像學(xué)特征不明顯，發(fā)生于腎上腺區(qū)域的腫瘤易誤診為腎上腺其他腫瘤，特別是腫瘤較大時［9］。王仁貴等［10］總結(jié)了局限性Castleman's病的CT表現(xiàn)后認為，對于縱隔或后腹膜腔的巨大（均）孤立性腫物，Castle?man's病合并鈣化率為5.0%～20.8%，CT掃描可清晰顯示本病鈣化的分布和形態(tài)特征，中央?yún)^(qū)分支狀鈣化并伴有顯著均勻強化時提示應(yīng)特別注意局限性Castleman's病的診斷，本研究病例中5例患者CT掃描也可見到中央分支狀鈣化。CT的另一個表現(xiàn)特征為腫瘤軟組織部分呈均勻顯著強化，且少數(shù)伴有壞死液化，腫瘤越大越明顯。腫瘤顯著均勻強化和中央?yún)^(qū)分支狀鈣化的特征對于局限Castleman's病的定性診斷和鑒別診斷具有參考意義［11］。鑒別診斷包括發(fā)生后腹膜腔內(nèi)血供豐富或合并鈣化的腫瘤及腫瘤樣病變，如嗜鉻細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、炎性假瘤、血管性腫瘤（如血管內(nèi)皮腫瘤等）、神經(jīng)纖維瘤等，這些病變的鈣化多為缺血壞死、肉芽腫、腫瘤性或包膜鈣化，不會出現(xiàn)沿瘤內(nèi)小血管走行分布的分支狀鈣化，且分布呈隨機性。本研究患者大部分位于腎上腺區(qū)域，術(shù)前化驗檢查尿液VMA及皮質(zhì)醇指標均正常，與腎上腺腫瘤不易鑒別，誤診率極高，術(shù)中腫瘤大多與腎上腺分界不清。

局限于腹膜后的局限性Castleman's病本身并不造成患者的不適，Castleman's瘤本身無內(nèi)分泌功能，當患者就診時瘤體往往較大，腫瘤較大可出現(xiàn)壓迫癥狀，如腰腹部疼痛、下腔靜脈受壓后下肢水腫等。本研究患者中有1例手術(shù)切除的腫瘤大小為13.2 cm×12.0 cm，與周圍組織黏連，尤其是與后腹壁的肌肉組織有明顯的黏連，術(shù)中出血較多。Castleman's病合并PNP時以黏膜損害，尤其是口腔黏膜的廣泛糜爛，皮膚多形性皮疹，且合并腫瘤為特征，臨床少見，且采用類固醇激素，免疫抑制劑等內(nèi)科治療無效，有文獻報道10%PNP病例繼發(fā)于Castleman's病［12］。如不能及時診斷，切除腫瘤，死亡率極高。對于疑似PNP患者，應(yīng)進一步行B超、CT等檢查，早期發(fā)現(xiàn)潛在的腫瘤。余國攀等［13］報道4例合并PNP的局限性Castleman's病患者，術(shù)后1個月PNP完全緩解。本研究腹膜后Castleman's病患者并未發(fā)現(xiàn)合并PNP。位于腎上腺區(qū)域腫瘤術(shù)前均按腎上腺嗜鉻細胞瘤準備，術(shù)中患者體征平穩(wěn)，無明顯血壓波動。手術(shù)完整切除腫物是目前局限性Castleman's病最有效、最主要的治療方法，可以達到治愈的目的。一旦準備行手術(shù)治療，應(yīng)該盡快做好手術(shù)切除準備。術(shù)式多選擇開放經(jīng)腹腔途徑手術(shù)，視野清楚，空間大，可以盡量避免損傷周圍器官，部分腫瘤不大的患者可選擇微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)［14］。腫瘤有時難以單獨切除，本研究1例患者腫瘤包繞腎血管，術(shù)中一并切除同側(cè)腎臟，盡量減少腫物殘留及復(fù)發(fā)概率。1例混合型Castleman's病患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)，全身多發(fā)腫大淋巴結(jié)，無法手術(shù)切除。對于腫瘤較大、病理檢查為混合型的Castleman病，腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險大，應(yīng)定期密切隨訪。

綜上所述，手術(shù)是局限性Castleman's病的標準治療方案，腫瘤切除后的長期預(yù)后好。術(shù)后需要定期復(fù)查，注意有無復(fù)發(fā)及其他部位有無生長，單發(fā)的腫瘤切除后效果好，及早手術(shù)，完整切除腫瘤，患者可長期生存。

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（2017-07-18收稿）

（2017-11-01修回）

（編輯：武斌 校對：孫喜佳）

Clinical characteristics and treatment of unicentric retroperitoneal Castleman's disease

Wenfeng LIAO,Zhenting ZHANG,Lei DIAO,Chao ZHANG,Yanhui ZHANG,Yueliang LOU,Qing YANG,Xin YAO

Department of Genitourinary Oncology, Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital; National Clinical Research Center forCancer, Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy, Tianjin; Tianjin's Clinical Research Center for Cancer, Tianjin 300060, China

Xin YAO; E-mail: yaoxin@tjmuch.com.cn

Objective:To investigate the clinical characteristics and treatment analysis of unicentric retroperitoneal Castleman's disease(CD) and to improve its levels of diagnosis and treatment.Methods:The clinical data of 18 patients with unicentric retroperitonealCD were retrospectively reviewed from January 2002 to December 2016. We analyzed the demographic characteristics, clinical features,histological diagnosis, treatment, and prognostic characteristics of these patients.Results:The patients comprised 4 males and 14 females with a median age of 44.1 years old (ranging from 24 years old to 70 years old). The tumor was located in the kidney in onecase, while it was located in the adrenal region in eight cases. In the other cases, the tumor was in the retroperitoneal region. Sevenpatients had a clinical atypical abdominal pain, and one patient had moderate anemia. All patients underwent surgical resection. Themean operation time was 153.3 min with a range of 60 min to 260 min. The mean blood loss was 447.2 mL (ranging from 10 mL to 3000 mL). Two cases had blood transfusion after operation, and one had urinary fistula complication. CD was confirmed by histopathology.Hyaline vascular type of CD was observed in 16 cases, and mixed type of CD was observed in 2 cases. The median follow-up was 25 months. One patient had tumor recurrence after 2 years of operation and died. Other patients remained alive without recurrence.Conclusion:Unicentric retroperitoneal CD is a rare disease that is often misdiagnosed because of the absence of specific clinical manifestations.The final diagnosis depends on the results of a pathologic examination. Complete surgical resection offers a favorable result for unicentric retroperitoneal CD.

unicentric retroperitoneal Castleman's disease, surgery, clinical characteristics, treatment

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心（天津市300060）

姚欣 yaoxin@tjmuch.com.cn

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.21.809

廖文峰 專業(yè)方向為泌尿系腫瘤臨床及基礎(chǔ)研究。E-mail：liaowf2011@163.com