?，|燁+楊超+邢新

[摘要]赫林定律（Herings law）認為雙眼受到統(tǒng)一的神經(jīng)支配，即雙側(cè)提上瞼肌受到的神經(jīng)支配作用是相同的。對于上瞼下垂患者，其下垂側(cè)或下垂更嚴重一側(cè)會代償性的引起雙側(cè)神經(jīng)支配作用增強，導致對側(cè)眼瞼位置假性抬高。對于這類患者，可以通過抬高試驗、遮蓋試驗、去氧腎上腺素試驗來檢驗術前是否存在假性抬高的現(xiàn)象?，F(xiàn)已有報道，認為引起上瞼下垂現(xiàn)象的病因很多，包括重癥肌無力、甲狀腺眼病、動眼神經(jīng)麻痹等。而對于先天性上瞼下垂患者是否會出現(xiàn)赫林現(xiàn)象，目前研究結(jié)論不一。同時，優(yōu)勢眼上瞼下垂患者比非優(yōu)勢眼上瞼下垂患者的赫林現(xiàn)象發(fā)生率高。赫林現(xiàn)象可能發(fā)生于上瞼下垂矯正術前或術后，因此上瞼下垂矯正術實施前必須考慮到該現(xiàn)象存在的可能性。

[關鍵詞]赫林定律；上瞼下垂；優(yōu)勢眼；上瞼成形術；瞼緣反射距離

[中圖分類號]R777.1 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）10-0131-03

Abstract： According to Herings law， binoculus are supplied by the same innervation. That is， both levator palpabrae muscles are innervated equally. For patients with ptosis， the drooping eyelid may cause enhanced innervation bilaterally， thus result in compensatory elevation of the opposite one. For these patients， raising the test， cover test and phenylephrine test can be carried out to test the existence of pseudo elevation. There have been reports of a large number of causes of ptosis that may cause Herings law， including myasthenia gravis， thyroid disease， oculomotor palsy and so on. There is still controversy about whether congenital ptosis patients may have Herings phenomenon. Those whose eyelid ptosis happen in the dominant eye have higher incidence of Herings phenomenon. Herings phenomenon may occur before or after blepharoplasty， so the possibility of this phenomenon must be considered before the plastic surgery.

Keywords：Herings law； blepharoptosis； dominant eye； blepharoplasty； marginalreflex distance

1868年Ewald Hering提出了赫林定律：“雙眼在實現(xiàn)視覺功能時應被視為一個統(tǒng)一的器官。雙眼無需各自獨立運動，而是受到統(tǒng)一神經(jīng)沖動的控制”[1]。根據(jù)赫林定律，上瞼下垂患者眼瞼的下垂會導致雙側(cè)提上瞼肌受到的神經(jīng)支配作用同等程度的代償性增強，并同等程度的抬高雙側(cè)上瞼。該現(xiàn)象也被稱為赫林現(xiàn)象（Herings phenomenon）。赫林定律影響著上瞼下垂矯正術后上瞼的最終位置和最終的手術效果。

1 赫林定律及其機制

赫林定律是由Ewald Hering在1868年提出的：雙眼應被視為統(tǒng)一的器官，任何一側(cè)受到神經(jīng)支配作用的變化都會對雙眼產(chǎn)生同等程度的影響。為抵消眼瞼的下垂并恢復正常視野，上瞼下垂患者下垂的眼瞼會代償性的引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)同等程度的增強對雙側(cè)上瞼的神經(jīng)支配作用，并通過提上瞼肌抬高雙側(cè)眼瞼的位置。因此，單側(cè)上瞼下垂患者原本位置正常的眼瞼可能因為神經(jīng)支配作用的增強而出現(xiàn)假性退縮；手術糾正其下垂的眼瞼后，對側(cè)退縮的眼瞼會恢復正常。對于雙側(cè)上瞼下垂患者，雙側(cè)上瞼位置均因神經(jīng)支配作用的增強而抬高，因雙側(cè)下垂程度不同，可能有一側(cè)表現(xiàn)為眼瞼位置正常，另一側(cè)下垂；手術糾正表現(xiàn)為下垂側(cè)的眼瞼后，對側(cè)位置正常的眼瞼會出現(xiàn)下垂。該現(xiàn)象被稱為赫林現(xiàn)象，目前并不廣為人知。這種雙眼等神經(jīng)支配的大腦控制區(qū)域在額葉和后頂葉皮層[2-3]。

對于赫林定律的正確性目前尚無定論。19世紀Hering提出赫林定律時，Helholtz就提出雙眼各自獨立運動，其協(xié)同運動是一種后天習得的能力。但后來Hering的理論占據(jù)主導地位[1，4]。有研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)滑車神經(jīng)麻痹會導致雙側(cè)眼球運動異常，符合赫林定律[5]。但目前也有人對赫林定律的雙側(cè)眼球運動等神經(jīng)支配提出了異議。相關研究包括：研究證明，靈長目動物的雙眼掃視動作是由雙眼獨立完成的；并有報道啞劇藝人的雙眼經(jīng)訓練后，可以通過意志進行各自獨立的內(nèi)收和掃視動作[6]；有研究認為垂直分離性斜視患者和復雜分離性斜視患者的雙側(cè)眼球運動不符合赫林定律[7-8]；也有研究認為雙眼參與輻輳運動和共軛運動的神經(jīng)元是各自獨立的[9]。

2 赫林現(xiàn)象的臨床檢查

赫林試驗是在抬高、遮蓋下垂側(cè)眼睛或?qū)Ⅺ}酸去氧腎上腺素溶液滴入下垂眼后，觀察對側(cè)眼瞼位置是否會下降。眼瞼位置的變化是通過測量檢查前的瞼緣反射距離（Marginal Reflex Distance，MRD）和檢查后的MRD進行比較得出的。有人將陽性的眼瞼位置變化數(shù)值定義為對側(cè)眼瞼位置任何程度的下降[10-11]，有人定義為1mm及以上[12]，也有人將其定義為下降程度大于0.5mm[13]。對于雙側(cè)上瞼下垂患者，需對其雙側(cè)眼瞼分別進行試驗。上瞼下垂矯正術前進行赫林現(xiàn)象的檢查是必要的。endprint

2.1 抬高試驗：抬高試驗是囑患者凝視正前方，手動抬高其下垂的眼瞼至高于角膜上緣，觀察對側(cè)眼瞼位置的變化。該方法對于發(fā)現(xiàn)對側(cè)假性抬高最為敏感[14]。其手動抬高所需維持的時間尚未有定論。Zoumalan和Lisman[14]認為數(shù)秒足矣。Worley等人[10]則認為需要30s。而Fereydoun[15]則認為需要5s。

2.2 遮蓋試驗：遮蓋試驗是將下垂的眼瞼遮蓋一段時間后觀察其對側(cè)眼瞼位置的變化。該試驗的遮蓋時間需要約15s，且時間越久越敏感[14]。也有人建議遮蓋時間應延長至5min[12]。遮蓋試驗在3項檢查中最不敏感。Kratky和Harvey提出可以在抬高試驗或遮蓋試驗后迅速將眼瞼釋放，觀察對側(cè)眼瞼是否會出現(xiàn)快速的抬高，即“抬高釋放試驗”和“遮蓋釋放實驗”，這種改良后的試驗方法更為敏感、易于觀察[16]。

2.3 鹽酸去氧腎上腺素試驗：該試驗是將2.5%鹽酸去氧腎上腺素溶液滴在下垂側(cè)眼的上穹窿中，一段時間后測量對側(cè)眼瞼位置的變化。其原理是：鹽酸去氧腎上腺素作為α1受體激動劑會引起Müllers肌收縮，抬高下垂的眼瞼。Zoumalan和Lyon[14，17]在下垂眼中滴入2滴2.5%鹽酸去氧腎上腺素溶液，10min后測量對側(cè)眼瞼位置。該實驗敏感性弱于抬高試驗[14]。Putterman將鹽酸去氧腎上腺素溶液的濃度提高到10%，并認為這樣可以提高該試驗的敏感性[18]。

3 赫林現(xiàn)象和上瞼下垂病因的關系

有報道重癥肌無力、甲狀腺眼病、先天性上瞼下垂、動眼神經(jīng)麻痹、眶肌炎、機械性損傷、上瞼成形術后、帶狀皰疹性眼病、Miller Fisher綜合征等導致的單側(cè)上瞼下垂患者會出現(xiàn)對側(cè)上瞼位置代償性抬高[19-25]，即赫林現(xiàn)象。其最早由Walsh在1957年發(fā)現(xiàn)并報道，但近年來對該現(xiàn)象的報道較少。對于先天性上瞼下垂患者是否會出現(xiàn)赫林現(xiàn)象，研究結(jié)論不一。Nemet等[26]報道的25例單側(cè)先天性上瞼下垂患者中，均無赫林現(xiàn)象。Kratky和Harvey[16]報道了16例獲得性上瞼下垂和4例先天性上瞼下垂患者，其中獲得性上瞼下垂患者中赫林試驗陽性的有15例（93.7%），而4例先天性上瞼下垂患者中無一陽性（0%）。Lyon等[17]報道了54例上瞼下垂患者，其中16例為先天性，38例為獲得性。其中3例（19%）先天性上瞼下垂患者和9例（24%）獲得性上瞼下垂患者赫林試驗陽性，先天性和獲得性上瞼下垂患者赫林試驗陽性的比例相近。

對于先天性上瞼下垂患者不會出現(xiàn)赫林現(xiàn)象的解釋是：赫林定律是基于提上瞼肌功能和神經(jīng)傳導通路的完整，而先天性上瞼下垂患者提上瞼肌功能紊亂，神經(jīng)信號傳導通路缺失[26]。目前關于提上瞼肌功能與赫林現(xiàn)象發(fā)生之間的關系研究很少，許多針對赫林現(xiàn)象的研究都排除了提上瞼肌功能不良的患者[10-11]。在Lai[27]的研究中，17.6%提上瞼肌功能障礙的單側(cè)上瞼下垂患者赫林試驗陽性。其原因可能是由于上瞼下垂病因復雜，提上瞼肌功能障礙只是其中之一。

4 赫林現(xiàn)象和優(yōu)勢眼的關系

優(yōu)勢眼的視覺會優(yōu)先被大腦接受。左眼或右眼都可能是優(yōu)勢眼。上瞼下垂多發(fā)生在非優(yōu)勢眼。雖然優(yōu)勢眼出現(xiàn)上瞼下垂的比例小，但優(yōu)勢眼上瞼下垂的患者比非優(yōu)勢眼上瞼下垂的患者赫林現(xiàn)象的發(fā)生率高[17]。

Scobee測試可用于判斷優(yōu)勢眼[10，17]。囑患者注視遠處目標，并平舉雙臂將雙手食指與拇指做出一個菱形孔。視線通過該孔聚焦于遠處目標后閉上一只眼睛。若此時目標仍然在孔內(nèi)，則這個眼是優(yōu)勢眼，否則是非優(yōu)勢眼。

5 赫林現(xiàn)象與上瞼下垂外科治療的選擇

赫林現(xiàn)象可能發(fā)生在上瞼下垂矯正術前或術后。根據(jù)赫林定律，雙側(cè)上瞼下垂患者可以表現(xiàn)為一側(cè)眼瞼下垂，另外一側(cè)眼瞼位置正常。對于這類患者，其同時接受雙側(cè)手術比延遲分期手術效果好，術后不對稱的發(fā)生率低。Worley[10]的一項回顧性隊列研究中，9例雙側(cè)上瞼下垂伴赫林現(xiàn)象的患者同時接受雙側(cè)上瞼下垂矯正術后均未出現(xiàn)術后雙眼不對稱或需要二次手術的情況。Cetinkaya[13]的一項109例雙側(cè)上瞼下垂且術前赫林試驗陽性患者的研究中，同時進行雙側(cè)下垂矯正術的有45人，1人出現(xiàn)術后雙側(cè)上瞼不對稱；54例進行了分期手術，其中15例出現(xiàn)了術后雙側(cè)上瞼不對稱。

單側(cè)上瞼下垂患者在矯正術后出現(xiàn)對側(cè)眼瞼位置下降，是術后出現(xiàn)的赫林現(xiàn)象。術前赫林試驗陰性者也可能出現(xiàn)術后赫林現(xiàn)象。該現(xiàn)象出現(xiàn)后是否應進行二次手術目前尚無定論。Erb[28]的54例單側(cè)上瞼下垂患者的研究中，17%的患者在術后1年內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)眼瞼位置下降，且其下降的發(fā)生與術前赫林試驗是否陽性無關。但Dolman[29]認為，術前赫林試驗陰性的患者很少表現(xiàn)出術后對側(cè)眼瞼的下垂，但一旦發(fā)生，則無法自行恢復，必須手術糾正。而Wladis[11]則認為這類術后出現(xiàn)的赫林現(xiàn)象不需二次手術即可自行恢復正常位置。

單側(cè)上瞼下垂患者術后赫林現(xiàn)象的發(fā)生可能與手術方法有關。Nemet[30]的一項針對單側(cè)上瞼下垂患者的研究中，提上瞼肌徙前術后赫林現(xiàn)象發(fā)生率高于Müllers肌切除術。但Anderson[31]認為Müllers肌切除術術后并發(fā)癥較多，不應作為首選術式。

赫林現(xiàn)象對上瞼下垂手術效果影響顯著，應當引起眼部整形醫(yī)生的重視?，F(xiàn)階段而言，赫林現(xiàn)象的正確性、發(fā)生率、發(fā)生機制等均未有定論。但在臨床實踐中，術者需要在上瞼下垂矯正術前、術后意識到該現(xiàn)象發(fā)生的可能性。

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[收稿日期]2017-03-19 [修回日期]2017-07-21

編輯/張惠娟endprint