侯玉潔 李媛

·護(hù)理研究·

術(shù)后快速康復(fù)在喉全切除圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值

侯玉潔 李媛

目的研究快速康復(fù)理念應(yīng)用在喉全切除手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理中的安全性和效果。方法按照入院時(shí)間選擇在圍手術(shù)期采用術(shù)后快速康復(fù)的34例喉全切除手術(shù)患者作為觀察組，采用傳統(tǒng)護(hù)理的35例喉全切除手術(shù)患者作為對(duì)照組，比較2組患者術(shù)后切口愈合情況，并發(fā)癥發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)狀況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、滿(mǎn)意度和自我護(hù)理能力。結(jié)果觀察組肺部感染發(fā)生率(0)明顯小于對(duì)照組(14.29%)，術(shù)后出院前1 d觀察組患者HBC、ALB、PA和體重[(132.37+8.72)g/L、(41.27±3.18)g/L、(265.36±24.37)g/L、(61.32±5.65)kg]明顯高于對(duì)照組[(113.46+11.51)g/L、(35.31±3.24)g/L、(216.41±21.53)g/L、(55.28±5.41)kg]， 觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間[(12.87±1.59)d]、住院費(fèi)用[(3.47±1.12)萬(wàn)元]明顯少于對(duì)照組[(18.24±2.71)d、(4.38±1.29)萬(wàn)元]，其滿(mǎn)意度(91.18%)和自我護(hù)理能力得分(134.61±12.93)明顯高于對(duì)照組(71.43%，88.59±9.37)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論術(shù)后快速康復(fù)能夠有效降低喉全切除患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短住院時(shí)間，節(jié)省治療住院費(fèi)用，提高患者自我護(hù)理能力，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

術(shù)后快速康復(fù)；喉全切除術(shù)；喉癌；圍手術(shù)期；護(hù)理

喉癌是臨床上常見(jiàn)的耳鼻喉科惡性腫瘤之一，發(fā)病人數(shù)在耳鼻喉科惡性腫瘤中占11%～22%，在全身惡性腫瘤中占5.7%～7.6%[1]。手術(shù)是臨床治療喉癌的常用手段，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺陷，再加上患者語(yǔ)言功能喪失，需要長(zhǎng)期佩戴氣管套管，給患者身心造成了很大的痛苦。因此，如何改善喉全切除患者的預(yù)后和健康，減少并發(fā)癥發(fā)生，幫助患者早日康復(fù)，受到越來(lái)越多的重視。術(shù)后快速康復(fù)(enhanced rccovery after surgery,ERAS)是一種新興的外科護(hù)理模式，目的是減輕或避免手術(shù)患者的各種應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速恢復(fù)[2]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，ERAS在促進(jìn)消化道、泌尿、骨科手術(shù)患者快速恢復(fù)和減少并發(fā)癥發(fā)生等方面取得了良好效果[3-5]。本研究將ERAS應(yīng)用在喉癌患者喉全切除圍手術(shù)期的護(hù)理中，并對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2016年8月我院收治的擇期行全喉切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)并采用ERAS護(hù)理的34例喉癌患者作為觀察組，其中男31例，女3例；年齡47～69歲，平均年齡(57.2±9.6)歲；另選擇2015年6月至2015年12月行全喉切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)并采用傳統(tǒng)護(hù)理的35例喉癌患者為對(duì)照組，其中男30例，女5例；年齡42～67歲，平均年齡(55.8±10.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及病理檢查確診；(2)患者心肺及肝腎等重要臟器功能正常，無(wú)貧血和營(yíng)養(yǎng)不良癥狀；(3)無(wú)化放療史及手術(shù)禁忌癥；(4)Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分≥70分；(5)患者對(duì)本研究知情同意，研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 成立由主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組成的快速康復(fù)護(hù)理小組，聯(lián)合醫(yī)院的麻醉師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師、康復(fù)醫(yī)生、鎮(zhèn)痛醫(yī)生等專(zhuān)家共同制定ERAS護(hù)理工作流程和指導(dǎo)手冊(cè)，觀察組采用ERAS護(hù)理，對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理。見(jiàn)表1。

1.3 監(jiān)測(cè)與觀察指標(biāo) 術(shù)前1 d和術(shù)后出院前1 d清晨空腹抽取患者靜脈血3 ml，測(cè)定血紅蛋白(HbA1c)、血清蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)，測(cè)量患者術(shù)前和出院前1 d的體重；記錄患者術(shù)后住院天數(shù)和住院總費(fèi)用；觀察患者術(shù)后有無(wú)咽瘺、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生；評(píng)估患者傷口愈合等級(jí)；采用自制調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意程度，分為滿(mǎn)意、尚可和不滿(mǎn)意；采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)評(píng)價(jià)患者的自我護(hù)理能力，該量表共包括自我意識(shí)、知識(shí)水平、操作技能和責(zé)任感四個(gè)維度，共包括43個(gè)項(xiàng)目，均采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，分值越高表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)[6]。

表1 2組患者護(hù)理措施

2 結(jié)果

2.1 切口愈合與并發(fā)癥情況比較 觀察組術(shù)后切口愈合情況與咽瘺發(fā)病率略?xún)?yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；觀察組肺部感染發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者切口愈合等級(jí)與并發(fā)癥情況比較 例(%)

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與體重比較 2組患者術(shù)前1 d HbA1c、ALB、PA和體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，術(shù)后出院前1 d觀察組患者HbA1c、ALB、PA和體重明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見(jiàn)表3。

時(shí)間HbA1c(g/L)ALB(g/L)PA(mg/L)體重(kg)術(shù)前1d 對(duì)照組(n=35)137.19±12.6842.15±3.46306.24±18.8462.47±8.51 觀察組(n=34)139.24±10.9743.98±2.73309.53±18.5963.05±9.63 t值-0.212-0.712-0.183-0.081 P值0.8430.5160.8670.936術(shù)后出院前1d 對(duì)照組(n=35)113.46±11.5135.31±3.24216.41±21.5355.28±5.41 觀察組(n=34)132.37±8.7241.27±3.18265.36±24.3761.32±5.65 t值-3.586-3.569-4.122-2.465 P值0.0050.0050.0020.033

2.3 2組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理滿(mǎn)意度比較 觀察組住院時(shí)間[(12.87±1.59)d]、醫(yī)療費(fèi)用[(3.47±1.12)萬(wàn)元]明顯少于對(duì)照組[(18.24±2.71)d、(4.38±1.29)萬(wàn)元]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.681、2.164，P=0.001、0.042)。與對(duì)照組比較，觀察組患者護(hù)理滿(mǎn)意度顯著提高(χ2=12.831，P=0.000)。見(jiàn)表4。

2.4 2組患者自我護(hù)理能力情況 與對(duì)照組比較，觀察組在自我意識(shí)、知識(shí)水平、操作技能、責(zé)任感及總分方面得分均顯著提高(Plt;0.05)。見(jiàn)表5。

表4 2組護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查情況 例

注：滿(mǎn)意度=(滿(mǎn)意人數(shù)+尚可人數(shù))/總?cè)藬?shù)

3 討論

3.1 圍手術(shù)期宣教在喉全切除患者術(shù)后康復(fù)的作用 有關(guān)研究報(bào)道，術(shù)前宣教能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)治療效果[7]。本研究在ERAS過(guò)程中強(qiáng)調(diào)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康教育，術(shù)后及時(shí)告知患者病情的恢復(fù)情況，緩解患者焦慮和緊張的心理；同時(shí)指導(dǎo)家屬參與患者的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理，加強(qiáng)ERAS理念和措施的落實(shí)，增強(qiáng)患者早日下床活動(dòng)和進(jìn)食的信心，同時(shí)提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴(lài)感和醫(yī)療的滿(mǎn)意度，縮短住院時(shí)間。

表5 2組患者自我護(hù)理能力情況 分，

3.2 術(shù)后管道和體位護(hù)理的作用 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用ERAS的觀察組患者肺部感染發(fā)生率明顯下降。主要原因是觀察組患者術(shù)后24 h內(nèi)拔除胃管，停止胃腸道減壓，能夠減緩患者不適感和降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)在術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管，有助于患者早日下床活動(dòng)，能夠減少患者下肢深靜脈血栓和肺部感染的發(fā)生[8]。此外，根據(jù)患者恢復(fù)情況，將頭部抬高一方面能夠促進(jìn)患者血液回流，防止手術(shù)部位腫脹，促進(jìn)傷口愈合；另一方面可以促進(jìn)患者呼吸，有利于咳出痰液，進(jìn)一步避免肺部感染。

3.3 術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持和恢復(fù)進(jìn)食的作用 ERAS并不提倡術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲，戈應(yīng)剛等[9]研究報(bào)道患者術(shù)前補(bǔ)充流食能夠減少術(shù)后胰島素抵抗和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生；同時(shí)，促使患者早期經(jīng)口進(jìn)食，能夠保護(hù)患者腸黏膜，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，有助于腸道功能恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者滿(mǎn)意度。本研究通過(guò)Har-ris-Benedict公式計(jì)算患者每天需要的能量和營(yíng)養(yǎng)，為每位患者制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案，提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院前1 d觀察組患者HBC、ALB、PA和體重明顯高于對(duì)照組。而且這些營(yíng)養(yǎng)措施并與其他措施共同作用，減少患者在圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者器官功能早日恢復(fù)，達(dá)到縮短患者恢復(fù)時(shí)間的目的[10]。

3.4 術(shù)后疼痛護(hù)理和早期下床活動(dòng)的作用 喉全切除手術(shù)會(huì)對(duì)外周神經(jīng)造成一定損傷，使患者術(shù)后主觀感覺(jué)疼痛，如果術(shù)后護(hù)理的鎮(zhèn)痛效果不佳，患者會(huì)因懼怕手術(shù)部位疼痛而無(wú)法用力咳出呼吸道內(nèi)的分泌物，增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)；而服用傳統(tǒng)止痛藥會(huì)出現(xiàn)惡心、腸胃不適等不良反應(yīng)，給患者帶來(lái)很大的痛苦。本研究觀察組患者彌補(bǔ)了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物的不足，促進(jìn)患者腸胃功能恢復(fù)，有助于患者盡早下床活動(dòng)，提高患者滿(mǎn)意度，縮短住院時(shí)間。本研究在ERAS過(guò)程中強(qiáng)調(diào)患者必須要盡早下床活動(dòng)，有助于促進(jìn)切口血液循環(huán)和腸胃功能恢復(fù)，同時(shí)防止肌肉萎縮，增加患者康復(fù)的信心，最終促進(jìn)患者早日康復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，采用ERAS的觀察組患者的住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯降低，患者滿(mǎn)意度明顯提高，這與國(guó)內(nèi)一些研究結(jié)果[11,12]基本一致。

3.5 ERAS提高患者的自我護(hù)理能力 患者自我護(hù)理能力水平的提高對(duì)于促進(jìn)全喉切除術(shù)后康復(fù)具有重要意義[13]。因此，本研究觀察組患者在自我意識(shí)、知識(shí)水平、操作技能、責(zé)任感及總分方面均明顯高于對(duì)照組(Plt;0.05)，提示ERAS能夠促進(jìn)患者自我護(hù)理能力的提高，進(jìn)而加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，將術(shù)后快速康應(yīng)用到喉全切除喉癌患者圍手術(shù)期護(hù)理中，能夠有效降低肺部感染發(fā)生率，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短住院時(shí)間，節(jié)省治療住院費(fèi)用，提高患者自我護(hù)理能力，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.042

714000 陜西省渭南市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科

李媛，714000 陜西省渭南市中心醫(yī)院；

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R 473.76

A

1002-7386(2017)23-3665-03

2017-08-22)