馬峰 才智

·論著·

膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤合并病理性骨折行腫瘤型假體治療療效分析

馬峰 才智

目的探討人工假體在成人膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤合并病理性骨折治療中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤合并病理性骨折患者56例，其中膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤病理性骨折行瘤段廣泛切除和腫瘤型假體置換術(shù)24例。刮除滅活填充物填塞術(shù)32例，假體置換組24例與滅活填塞組32例進(jìn)行臨床對比研究。結(jié)果假體置換組與滅活填塞組局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；術(shù)后感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；術(shù)后骨折發(fā)生率及膝關(guān)節(jié)功能評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤病理性骨折患者行腫瘤型假體置換術(shù)與滅活填塞術(shù)療效不同;腫瘤型假體置換是一種治療成人膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤合并病理性骨折的較好方法,能降低復(fù)發(fā)率及提高臨床療效。

骨巨細(xì)胞瘤；病理性骨折；人工假體；膝關(guān)節(jié)

骨巨細(xì)胞瘤以多核巨細(xì)胞以散在形式分布于紡錘形或圓形單核細(xì)胞中的原發(fā)性骨腫瘤，有潛在惡性并具有一定的侵襲性。骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于長骨骨端，約 50%的病變位于股骨遠(yuǎn)端及脛骨上端。骨巨細(xì)胞瘤多為單發(fā)，累及長骨骨端，以溶骨破壞為主，容易出現(xiàn)病理性骨折(pathological fracture，PF)。PF發(fā)生部位以股骨遠(yuǎn)端最為常見。因其有較高的局部手術(shù)復(fù)發(fā)率(20%～ 50%)[1，2]，臨床治療效果不理想。保肢手術(shù)治療目的為廣泛切除腫瘤，有效減少復(fù)發(fā)，保留關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)腫瘤型假體置換術(shù)具有切除腫瘤徹底、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、近期肢體功能優(yōu)良率高等優(yōu)點而被臨床廣泛應(yīng)用。我科自2004年10月開始開展人工假體治療成人膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤合并病理性骨折，我們回顧性分析我院2004年10月至2014年10月成人膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤合并病理性骨折病例，對比分析假體置換術(shù)與滅活填塞術(shù)的療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院骨科2004年10月至2014年10月經(jīng)穿刺活檢病理學(xué)確診并行手術(shù)治療的成人膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤合并病理性骨折患者共56例。臨床主要癥狀有局部腫脹、疼痛或、病理性骨折、關(guān)節(jié)活動受限等。術(shù)前所有入組患者均行影像學(xué)檢查(X線、CT、MRI )以明確腫瘤范圍及病理骨折情況。假體置換組24例，男14例，女10例;年齡27～59歲，平均年齡(35.34±7.82)歲；骨折發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端16例，脛骨近端8例。滅活填塞組32例，男20例，女12例;年齡36～53歲，平均年齡(41.43±7.43)歲；骨折發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端20例，脛骨近端12例。術(shù)后 12～48個月門診定期隨訪，對2組患者療效進(jìn)行對比分析。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。將選出病例建立數(shù)據(jù)庫。

1．2 手術(shù)方法 根據(jù)影像資料(X線、CT、MRI)，選取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口，逐層進(jìn)入，分離肌間隙，按照“無瘤技術(shù)”操作，在距離腫瘤邊緣約2 cm處截斷股骨或脛骨，在正常組織中將瘤段切除，保護(hù)神經(jīng)、血管。去除另一端關(guān)節(jié)面后，依次用大量20%高滲鹽水及蒸餾水分別浸泡沖洗30 min，可對殘存腫瘤細(xì)胞進(jìn)行有效殺滅。安裝定制旋轉(zhuǎn)鉸鏈型人工全膝假體，常規(guī)于膝關(guān)節(jié)腔及皮下軟組織深層留置負(fù)壓引流，術(shù)后2～3 d內(nèi)，引流量lt;30 ml/24 h拔除引流管。術(shù)后第1天即行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及被動活動。術(shù)后約1個月后行主動屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，扶助行器負(fù)重行走練習(xí)。

1．3 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后采用 Enneking 骨肌肉腫瘤術(shù)后下肢功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定：(1)保留肢體疼痛與否；(2)活動功能；(3)患者滿意度；(4)承重方式；(5)行走能力；(6)步態(tài)。并進(jìn)行評分[3]，評價以優(yōu)良為滿意：≥23分為優(yōu)，15～22分為良，lt;15分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后感染率、術(shù)后骨折發(fā)生率及膝關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)后感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；術(shù)后手術(shù)部位骨折發(fā)生率及膝關(guān)節(jié)功能評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后感染率、骨折發(fā)生率及膝關(guān)節(jié)評分比較 例

2.2 假體置換組與滅活填塞組術(shù)局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較 假體置換組與滅活填塞組局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較 例

3 討論

臨床中，骨巨細(xì)泡瘤是好發(fā)于長骨干骺端的良性骨腫瘤，尤其以股骨、脛骨及橈骨干骺端常見。Jaffe于20世紀(jì)40年代，對骨巨細(xì)胞癌的闡述中，明確分析了其腫瘤特征與構(gòu)造，是與其他骨組織腫瘤完全不同的病變[4-6]。1960年后，骨巨細(xì)胞瘤逐漸被公認(rèn)為不僅僅是良性骨腫瘤，并且有向半惡性或潛在惡性發(fā)展趨勢的腫瘤[7,8]。骨巨細(xì)胞瘤60%～80%的病例常好發(fā)于20～40歲的青壯年，較少發(fā)生于骨垢未閉合之前。好發(fā)于長骨骨端，約50%的病變位于膝關(guān)節(jié)周圍的上下兩骨端。 好發(fā)部位依次是股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、脛骨遠(yuǎn)端、肱骨近端、股骨近端及腓骨近端，極少發(fā)生于長骨骨干[9]。

刮除滅活填充物填塞術(shù)與瘤段切除重建都是骨巨細(xì)胞瘤伴病理性骨折治療的選擇。采用刮除滅活填充物填塞手術(shù)術(shù)式，對于期待生存期長、肢體運(yùn)動功能要求相對較高的患者，局部病灶刮除復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期隨訪病例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移及惡變。腫瘤瘤段切除術(shù)式，復(fù)發(fā)率僅為6.3%。骨巨細(xì)胞瘤的早期臨床癥狀不明顯，僅有不被重視的輕微疼痛感。就診主要癥狀為疼痛、局部腫物或病理性骨折。發(fā)展為病理性骨折時，病理分級常為 Campanacci Ⅲ級。采用刮除、滅活、植骨，擴(kuò)大切除手術(shù)治療復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期療效不甚理想。行瘤段切除復(fù)發(fā)率低。骨巨細(xì)胞瘤腫瘤瘤段切除指征為部分CampanacciⅡ級及多數(shù)CampanacciⅢ級病例，腫瘤已膨脹性廣泛破壞病變骨端，甚至有病理性骨折發(fā)生[10,11]。

腫瘤瘤段切除術(shù)后，骨組織及關(guān)節(jié)重建的方法主要有：同種異體骨移植、瘤骨滅活再植、人工假體置換等手術(shù)方式[12,13]。人工膝關(guān)節(jié)腫瘤型定制假體置換具有可幫助術(shù)后患者做到早期負(fù)重，早期功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的特點。對術(shù)中骨缺損的處理，關(guān)節(jié)重建方式更具有優(yōu)勢。本組研究共24例患者，其中22例(均為單側(cè)膝關(guān)節(jié))膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)良好，無明顯疼痛感及跛行。其中2例患者因術(shù)后疼痛控制不佳，膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉欠佳，膝關(guān)節(jié)屈伸活動度約為0°～60°，輕微跛行，效果不甚滿意。人工定制膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)主要并發(fā)癥為局部腫瘤復(fù)發(fā)、假體周圍感染、假體松動及折斷、假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓形成等。總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，在術(shù)中將活檢穿刺通道及腫瘤瘤段一并切除，保留安全邊界，切除后術(shù)區(qū)依次用大量20%高滲鹽水及蒸餾水分別浸泡沖洗30 min，可對殘存腫瘤細(xì)胞進(jìn)行有效殺滅。術(shù)中不過分分離皮膚及皮下軟組織，避免過度牽拉健康肌肉及肌腱，術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔及軟組織分別置管充分引流，是防止發(fā)生術(shù)后皮膚軟組織壞死，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織液化、積液的有效保證?？p合切口前采用切口周圍“雞尾酒”方法鎮(zhèn)痛、氨甲環(huán)酸注射止血[14]。術(shù)后延長預(yù)防性應(yīng)用抗生素靜脈滴注3～5 d，去除易感因素。本組患者因圍手術(shù)期措施得當(dāng)，無1例術(shù)后感染、皮膚切口壞死、皮下積血積液及假體外露。

我們注意到，術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)假體松動、折斷多由于髓腔固定不牢固，術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉不到位不完善。在功能鍛煉期間，不注意助行器或支具的保護(hù)，進(jìn)行過早、過于激烈的活動。術(shù)中應(yīng)保證假體柄足夠的髓內(nèi)長度，術(shù)后向患者講明人工假體的局限性，禁止患者過早、過度劇烈活動，能有效減少假體松動、折斷的現(xiàn)象發(fā)生。人工膝關(guān)節(jié)假體松動是腫瘤型假體置換術(shù)后的主要長期并發(fā)癥，本組患者目前尚無假體松動、折斷現(xiàn)象。如果存在假體松動、假體周圍骨折，在治療骨折的同時，必須同期行腫瘤假體翻修手術(shù)[15]。

總之，研究中發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)的局部手術(shù)相比較，腫瘤型假體置換是一種治療成人膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤合并病理性骨折的較好方法,能降低復(fù)發(fā)率及提高臨床療效。因此我們認(rèn)為，對于關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤合并病理性骨折患者行腫瘤型假體置換術(shù)是必要的，這不僅給骨巨細(xì)胞瘤患者的治療提供了理論依據(jù)，并為手術(shù)方式的選擇指明了方向。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.032

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2017-06-18)