孟津 金海紅 王智文 張軍

·論著·

腹腔鏡改良陰道懸吊術(shù)治療子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂的研究

孟津 金海紅 王智文 張軍

目的評(píng)估腹腔鏡改良陰道懸吊術(shù)治療子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂的的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)2008年1月至2012年1月于秦皇島市第一醫(yī)院和北京安貞醫(yī)院接受腹腔鏡改良陰道懸吊術(shù)的15例子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂患者進(jìn)行回顧性研究。腹腔鏡下用網(wǎng)片將陰道殘端經(jīng)腹膜外隧道固定于腹壁，客觀結(jié)果評(píng)價(jià)采用盆腔器官脫垂定量分類法(pelvic organ prolapse quantification，POP-Q)。以癥狀評(píng)價(jià)主觀效果。結(jié)果15例患者均成功完成腹腔鏡手術(shù)，未見副損傷、血腫形成、手術(shù)病率、網(wǎng)片侵蝕及暴露、性交困難、性交痛及新發(fā)尿失禁發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)平均時(shí)間(35.0±12.6)min(25～70 min)。術(shù)中平均出血量(40.0±21.9)ml(20～100 ml)，平均住院時(shí)間(3.0±1.4)d(3～8 d)。術(shù)后6個(gè)月主觀和客觀成功率均為100%。隨訪未見復(fù)發(fā)病例。結(jié)論腹腔鏡改良陰道懸吊術(shù)治療子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂是一種安全、有效的手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，短期效果滿意。

腹腔鏡；陰道穹窿脫垂；陰道懸吊術(shù)；網(wǎng)片

盆腔器官脫垂(pelvic organ propalse，POP)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是全球女性的健康難題，其中包括子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂。僅在美國(guó)，每年約有60萬(wàn)女性接受子宮切除手術(shù)[1]，而每21例子宮切除術(shù)就有1例發(fā)生術(shù)后陰道穹隆脫垂[2]。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)將子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂定義為：陰道斷端下降至低于處女膜水平上方陰道全長(zhǎng)2 cm處[3,4]。治療該病的常用手術(shù)有骶骨陰道固定術(shù)(sacrocolpopexy，SC)、骶棘韌帶固定術(shù)、穹窿成形術(shù)、高位骶韌帶懸吊術(shù)、經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)及全盆底重建術(shù)等。多樣的手術(shù)方式說(shuō)明，人們尚沒(méi)有找到獲得一致認(rèn)同的理想術(shù)式。為尋找效果理想、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，秦皇島市第一醫(yī)院和北京安貞醫(yī)院于2008年1月至2012年1月采用改良腹腔鏡陰道懸吊術(shù)治療子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂共15例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2016年1月收入秦皇島市第一醫(yī)院和北京安貞醫(yī)院的子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂患者共15例。入選標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀的POP-Q≥Ⅱ度子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂，合并不同程度陰道壁脫垂。術(shù)前評(píng)估：病史資料，盆腔檢查(包括POP-Q評(píng)分)和尿流動(dòng)力學(xué)檢查，盆腔超聲。除外標(biāo)準(zhǔn)：盆腔器質(zhì)性病變，惡性腫瘤病史，存在手術(shù)禁忌的全身性疾病，子宮切除術(shù)前盆腔器官脫垂病史。見表1。

一般資料平均值范圍年齡(歲)50.9±10.7941～71婚次(次)1.00±0.261～2產(chǎn)次(次)2.00±1.161～5體重指數(shù)(kg/m2)27.60±5.3315.8～39.8子宮切除術(shù)病史(年)10.00±6.452～25

1.2 手術(shù)材料 采用不可吸收的PROLENE*柔軟網(wǎng)片(大孔徑聚丙烯單纖絲網(wǎng)片)，大小10 cm×15 cm。將網(wǎng)片修剪縫合為26 cm×2 cm的長(zhǎng)條形。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3 d常規(guī)用1∶5 000高錳酸鉀坐浴，0.025%碘伏陰道擦洗。絕經(jīng)后陰道黏膜萎縮和(或)潰瘍者術(shù)前陰道涂抹雌激素乳膏(1～2次/d，連用2～4周)，潰瘍不愈者延長(zhǎng)至完全愈合。

1.3.2 手術(shù)步驟：全身麻醉后常規(guī)消毒，留置尿管，取截石位頭低足高30°。取臍孔穿刺并建立氣腹，氣腹壓力設(shè)定為14 mm Hg。經(jīng)此孔刺入10 mm Trocar，置30°腹腔鏡，在兩側(cè)髂前上棘內(nèi)上方分別穿刺5 mm Trocar，剪開陰道頂端腹膜及兩側(cè)腹膜，游離陰道頂端、雙側(cè)輸尿管及子宮骶骨韌帶殘端。7-0絲線縫合陰道頂端、兩側(cè)子宮骶骨韌帶殘端及直腸前壁漿膜以封閉后陷凹。網(wǎng)片置入腹腔，7-0絲線間斷縫合、固定網(wǎng)片中部于陰道頂端(助手將手指置陰道內(nèi)，避免穿過(guò)陰道粘膜)。撤出兩側(cè)下腹部Trocar，分離鉗經(jīng)切口處向后下方分離腹膜外隧道，最終到達(dá)盆底腹膜切口，牽引網(wǎng)片兩端分別自同側(cè)腹膜外隧道達(dá)腹壁切口外，牽引過(guò)程中保持網(wǎng)片展平。檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，2-0可吸收線連續(xù)縫合盆底腹膜，將網(wǎng)片完全置于腹膜外。排空腹腔氣體后牽拉網(wǎng)片兩端使陰道頂端達(dá)理想位置，同時(shí)手指置陰道內(nèi)確定陰道頂位置，避免過(guò)度提拉造成網(wǎng)片張力。修除網(wǎng)片外露部分后7-0絲線縫合網(wǎng)片尾端與腹壁切口周圍肌肉腱膜及筋膜層。2-0可吸收線縫合臍部及兩側(cè)腹壁穿刺孔，手術(shù)結(jié)束。

1.4 合并癥處理 完成腹腔鏡手術(shù)后再次行陰道檢查，對(duì)于陰道前后壁膨出未能矯正者行相應(yīng)陰道壁修補(bǔ)術(shù)(行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)3例，行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)4例)。術(shù)前合并壓力性尿失禁3例(包含術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)隱匿性壓力性尿失禁1例)同時(shí)行無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)。

1.5 隨訪 術(shù)后隨訪時(shí)間定于術(shù)后1、3、6個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括常規(guī)婦科檢查行POP-Q評(píng)分，了解復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況?？陀^療效判定按照POP-Q≥Ⅱ度盆腔器官脫垂判定為復(fù)發(fā)。主觀療效判定按照陰道脫出腫物或有脫垂相關(guān)癥狀為失敗。術(shù)后疼痛程度評(píng)價(jià)采用數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale，NRS)，即以0～10的數(shù)字表示疼痛的不同程度，0代表無(wú)疼痛，10代表最痛，分?jǐn)?shù)與疼痛程度成正比。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 全部15例患者均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)平均時(shí)間(35.0±12.6)min(25～70 min)，術(shù)中平均出血量(40.0±21.9)ml(20～100 ml)，術(shù)后平均保留導(dǎo)尿時(shí)間(1.0±1.4)d(1～6 d)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間(1.0±0.35)d(1～2 d)，平均住院時(shí)間(3.0±1.4)d(3～8 d)。見表2。

表2 患者手術(shù)情況 n=15

2.2 隨訪情況 完成術(shù)后6個(gè)月隨訪，POP-Q各指示點(diǎn)與術(shù)前比較顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后陰道長(zhǎng)度(7.13±0.72)cm，與術(shù)前陰道長(zhǎng)度(7.30±0.73)cm比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。全部患者未見Ⅱ度及以上脫垂，無(wú)陰道脫出包塊及下腹墜痛等脫垂癥狀，主觀、客觀成功率均為100%。最長(zhǎng)隨訪48個(gè)月未見復(fù)發(fā)病例。見圖1,表3。

2.3 并發(fā)癥情況 全部15例患者無(wú)術(shù)中臟器及神經(jīng)損傷，無(wú)血腫形成及手術(shù)病率。1例74歲患者術(shù)后1 d 拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留，再次導(dǎo)尿至術(shù)后6 d，拔除尿管后排尿順利，其余患者于術(shù)后1～3 d順利拔除尿管。6例患者訴術(shù)后下腹部牽拉樣疼痛，1例患者訴腰骶部墜痛，術(shù)后3 d及術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行NRS評(píng)分，均在0～3分，未予特殊處理，至術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)全部緩解。術(shù)后6個(gè)月隨訪無(wú)網(wǎng)片暴露、侵蝕，無(wú)新發(fā)張力性尿失禁，無(wú)陰道彈性減低及陰道縮短，術(shù)后患者及配偶均無(wú)性交痛、性交困難癥狀(其中6例于術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)性生活，余9例因喪偶、年齡或心理因素，術(shù)后未恢復(fù)性生活)。見表4。

表3 患者手術(shù)前后POP-Q各標(biāo)志點(diǎn)變化

標(biāo)志點(diǎn)術(shù)前術(shù)后P值A(chǔ)a-1.07±2.19-2.87±0.300.00Ba+3.07±1.76-2.83±0.360.00C+2.90±1.72-7.07±0.730.00Ap-1.03±2.05-2.97±0.130.00Bp+3.00±1.68-2.97±0.130.00

3 討論

子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂是中盆腔缺陷的一種，每年因此病需要手術(shù)的幾率約3.6‰[5]。手術(shù)方式多種多樣[6]，因患者已失去正常的盆腔解剖結(jié)構(gòu)，無(wú)論何種手術(shù)方式均要求提供有效的頂點(diǎn)支持，并保障盆底功能。SC因其良好的解剖及功能效果、少并發(fā)癥得到多數(shù)醫(yī)生認(rèn)可。有經(jīng)陰道，腹部及腹腔鏡三種途徑，其中經(jīng)腹腔鏡完成的SC創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者滿意度高[7]。但該術(shù)式技術(shù)難度高，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需要術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧，并熟練掌握盆底及骶前解剖，在我國(guó)臨床推廣受到一定限制。也不適合年老或手術(shù)耐受力差的患者。

腹腔鏡改良陰道懸吊術(shù)采用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，應(yīng)用網(wǎng)片將陰道殘端無(wú)張力懸吊于前側(cè)腹壁肌肉腱膜及筋膜，使陰道固定于正常解剖位置，向兩側(cè)橫向懸吊不改變陰道正常軸向，損傷神經(jīng)、腸道和出血的風(fēng)險(xiǎn)低。根據(jù)“陰道三個(gè)支持水平”學(xué)說(shuō)[8]，理論上手術(shù)提供了強(qiáng)有力的第一水平的支持，對(duì)第二水平也有作用，對(duì)陰道穹窿脫垂有良好效果。Papadopoulos等[9]報(bào)道了與本研究類似的經(jīng)腹陰道懸吊術(shù)，應(yīng)用無(wú)張力吊帶將陰道殘端懸吊于側(cè)腹壁，術(shù)后C點(diǎn)高度和陰道長(zhǎng)度與SC比較無(wú)顯著差異，且手術(shù)時(shí)間短，失血量少。腹腔鏡視野清晰，有充分的操作空間，進(jìn)行分離腹膜外隧道、分離陰道殘端和縫合的操作均較簡(jiǎn)單。有學(xué)者采用腹腔鏡將陰道或子宮懸吊于腹壁治療盆腔器官脫垂218例，復(fù)發(fā)率13.76%，僅發(fā)生1例與懸吊技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥(膀胱損傷)，發(fā)生率0.46%[10]。本研究中全部15例患者無(wú)術(shù)中神經(jīng)及器官損傷，腹腔鏡手術(shù)平均時(shí)間(35.0±12.6)min(25～70 min)，術(shù)中平均出血量(40.0±21.9)ml(20～100 ml)，平均住院時(shí)間(3.0±1.4)d(3～8 d)。隨訪6個(gè)月，見POP-Q各指示點(diǎn)較術(shù)前顯著升高，未見復(fù)發(fā)，短期內(nèi)主觀和客觀效果均滿意。復(fù)發(fā)率低于其他研究可能是由于同時(shí)行傳統(tǒng)的陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)彌補(bǔ)對(duì)第三水平支持的缺乏。但病例數(shù)及隨訪時(shí)間有限，仍有待進(jìn)一步研究。

表4 患者手術(shù)并發(fā)癥情況 n=15

目前認(rèn)為，應(yīng)用網(wǎng)片可以降低POP術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于網(wǎng)片的應(yīng)用，尤其是陰道網(wǎng)片的應(yīng)用存在爭(zhēng)議[11]。Stanford等[12]報(bào)道，應(yīng)用網(wǎng)片的POP手術(shù)患者，網(wǎng)片侵蝕、性交痛等并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)19%。池余剛等[13]對(duì)國(guó)內(nèi)385例全盆底重建手術(shù)進(jìn)行研究，膀胱損傷、網(wǎng)片侵蝕、新發(fā)尿路癥狀及性交痛的總發(fā)生率5.2%，其中網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生率為2.3%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組[14]指出：對(duì)于陰道內(nèi)大面積放置人工合成網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)對(duì)性生活的影響，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，故在年輕、性生活活躍的患者，選擇時(shí)應(yīng)慎之又慎。臨床醫(yī)師應(yīng)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，充分了解并高度警惕網(wǎng)片相關(guān)及網(wǎng)片植入方法帶來(lái)的并發(fā)癥，并應(yīng)重視非經(jīng)陰道網(wǎng)片手術(shù)的作用和應(yīng)用。本研究經(jīng)腹腔鏡將網(wǎng)片固定于陰道殘端，并完全置于腹膜外，避免切除陰道組織，縫合網(wǎng)片時(shí)避免穿過(guò)陰道黏膜并注意保留足夠的陰道壁厚度，降低了網(wǎng)片外露的危險(xiǎn)，對(duì)陰道長(zhǎng)度和陰道彈性沒(méi)有影響，術(shù)后繼續(xù)陰道涂抹雌激素乳膏(每2～3天1次)，隨診6個(gè)月未見網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，6例恢復(fù)性生活患者的性生活質(zhì)量滿意。

新發(fā)壓力性尿失禁也是盆底重建手術(shù)的并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn)，POP手術(shù)同時(shí)行抗壓力性尿失禁手術(shù)有利于改善術(shù)后癥狀[15]，而預(yù)防性抗尿失禁手術(shù)的必要性存在爭(zhēng)議[16]，故本次手術(shù)僅對(duì)術(shù)前合并壓力性尿失禁的患者行手術(shù)糾正，未行預(yù)防性手術(shù)。本研究中無(wú)新發(fā)尿失禁可能與橫向懸吊避免尿道的過(guò)度下拉、陰道前壁張力有益尿道和膀胱的支持、尿動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)隱匿性尿失禁并加以糾正及陰道前壁修補(bǔ)手術(shù)有關(guān)。

腹腔鏡改良陰道懸吊術(shù)治療子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂安全、療效滿意，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單，易于推廣。腹腔鏡改良陰道懸吊術(shù)不能替代骶骨陰道固定術(shù)，但可以考慮應(yīng)用于年老、手術(shù)耐受力差的和要求性生活質(zhì)量的子宮切除術(shù)后陰道穹窿脫垂患者。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.015

項(xiàng)目來(lái)源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：20100159)

066001 河北省秦皇島市第一醫(yī)院婦科(孟津、金海紅、王智文)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院(張軍)

金海紅，066001 河北省秦皇島市第一醫(yī)院；

E-mail:mtx50mg@aliyun.com

R 711.23

A

1002-7386(2017)23-3579-04

2017-05-15)