河南濮陽市人民醫(yī)院 趙艷馨

取消藥品加成對公立醫(yī)院財務收支的影響
——以濮陽市某大型三甲醫(yī)院為例

河南濮陽市人民醫(yī)院 趙艷馨

一、引言

2016年11月8日中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發(fā)《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組—關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》（簡稱意見）明確提出：按照騰空間、調結構、保銜接的基本路徑逐步理順醫(yī)療服務價格；所有公立醫(yī)院取消藥品加成，統(tǒng)籌考慮當?shù)卣_定的補償政策，精準測算調價水平，同步調整醫(yī)療服務價格。國家衛(wèi)生計生委主任、黨組書記李斌在2017年全國衛(wèi)生計生工作會議中強調：2017年是“工作落實年”，要按照守住底線、突出重點、完善制度、引導預期的工作思路，集中力量做好年度各項工作，持續(xù)深化醫(yī)改，全面推開城市公立醫(yī)院改革，全部取消藥品加成，推進新舊運行機制平穩(wěn)轉換。

取消藥品加成是推動公立醫(yī)院改革的關鍵環(huán)節(jié)和重要標志。本次藥品取消加成：一是通過“醫(yī)藥分開”，取消公立醫(yī)院藥品加成政策，改革公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制，不合理用藥等現(xiàn)象得到有效控制，不斷提高公立醫(yī)院服務質量和服務效率。二是完善補償機制，通過適當提高醫(yī)療技術服務價格，使醫(yī)務人員技術勞務價值得到體現(xiàn)，改變長期以來醫(yī)療服務價格背離醫(yī)務人員技術勞務價值的現(xiàn)象，調動醫(yī)務人員的積極性；也有利于患者得到“物有所值”的服務質量，更好地體現(xiàn)健康和生命的價值；加大政府衛(wèi)生事業(yè)投入，保障醫(yī)院正常運行和可持續(xù)發(fā)展。三是群眾醫(yī)藥負擔有所減輕，通過取消藥品加成，深化醫(yī)保支付方式改革，提高參保人員的醫(yī)療保險待遇，促進醫(yī)療機構合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。醫(yī)院由于取消藥品加成而減少的合理收入，90%通過調整醫(yī)療服務價格補償，10%由政府財政性投入進行補償，并將市級公立醫(yī)院藥品零差率銷售政策性虧損補助資金納入市財政年度預算；調整后的醫(yī)療服務項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，不增加患者實際醫(yī)藥費用負擔；同時為體現(xiàn)公益性，透析病人的價格及報銷政策仍按照現(xiàn)行價格和醫(yī)保政策執(zhí)行。

為加快推進本次城市公立醫(yī)院綜合改革，取消以藥補醫(yī)機制，根據(jù)《濮陽市市級公立醫(yī)院藥品零差率銷售實施方案》從2016年6月20日起，濮陽市級公立醫(yī)院其化學藥品和中成藥全部實行“零差率”銷售，同時執(zhí)行調整后的醫(yī)療服務價格。自2016年6月20日至2016年12月31日取消藥品加成后，由于調整后的醫(yī)療服務價格及時納入了醫(yī)保支付范圍，未增加患者的實際負擔，醫(yī)院公益性得到充分體現(xiàn)。

二、取消藥品加成對公立醫(yī)院財務收支的影響

以濮陽市某大型三甲醫(yī)院為例，通過對2016年1月1日至6月19日改革前及2016年6月20日至12月31日改革后的財務報表、統(tǒng)計報表、醫(yī)院信息平臺等相關數(shù)據(jù)進行收集、整理、分析、評價，針對取消藥品加成前后對醫(yī)院收支的構成、現(xiàn)狀、對醫(yī)院收支所產(chǎn)生的影響。

（一）醫(yī)療業(yè)務量、收入、結余發(fā)生變化取消藥品加成后，由于藥品價格較低，來醫(yī)院就診的患者不斷增加，醫(yī)療收入持續(xù)上升。門急診人次由醫(yī)改前的607351人次到醫(yī)改后的738561人次，增長21.60%，出院人數(shù)由醫(yī)改前的30256人到醫(yī)改后的34210人，增長13.07%。由于醫(yī)療業(yè)務量的增加，醫(yī)療總收入也由醫(yī)改前的45123萬元增加到醫(yī)改后的50720萬元，增長12.40%，門診收入和住院收入醫(yī)改后分別增長10.40%和13.14%，醫(yī)療結余由醫(yī)改前3976萬元，醫(yī)改后2126萬元，結余降低46.53%。

（二）收入結構發(fā)生變化

（1）藥品收入所占比例持續(xù)下降：藥品收入占醫(yī)療收入的比例由醫(yī)改前的41.06%下降到醫(yī)改后的37.52%，下降3.54個百分點。其中：門診藥品收入所占比由醫(yī)改前的40.36%下降到39.94%，下降0.42個百分點；住院藥品收入所占比由醫(yī)改前的41.32%下降到36.66%，下降4.66個百分點，住院收入藥占比下降幅度高于門診4.24個百分點。其主要原因是本次醫(yī)改取消藥品加成后，醫(yī)療服務價格的調整主要是住院診察費等醫(yī)療服務價格的調整。

（2）勞務性收入占醫(yī)療收入的比例持續(xù)提升：由于本次醫(yī)療服務價格調整的主要范圍是住院診查費、治療費、手術費及護理費（護理費調整共八項：一級、二級、三級、重癥監(jiān)護、特級護理、特殊疾病護理、精神病護理、狂造型精神病護理）的價格。勞務性收入由醫(yī)改前15.81%逐步上升到醫(yī)改后的17.62%，增長1.81個百分點。通過取消藥品加成和調整部分醫(yī)療服務價格，不僅優(yōu)化了醫(yī)院的醫(yī)療收入結構，提高了醫(yī)療收入中的“含金量”，同時醫(yī)務人員的勞動價值在一定程度上也得到了體現(xiàn)。

（三）次均費用發(fā)生變化

（1）門診次費用顯著下降：藥品取消加成后，門診次均費用顯著下降，調整的部分醫(yī)療服務價格主要涉及住院收入，門診的藥品費用下降顯著。門診次均費用由醫(yī)改前的198.75元逐步下降到180.43元，下降9.21%；藥品費也由醫(yī)改前的80.22元下降到72.06元，下降10.17%，門診次均費用的增長得到有效控制。但由于藥品次均費用的下降，門診藥品減少收入500多萬元。

（2）住院次均費用略有增加：由于調整部分醫(yī)療服務價格如手術費、住院診察費、治療費等體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的勞務性收入增加，規(guī)范了醫(yī)療服務行為，優(yōu)化了收入結構，充分調動了醫(yī)務人員的積極性，住院次均費用略有增加，由醫(yī)改的10924.11元增加到10930.72元，增長0.06%。但藥品費用增長得到有效控制，由醫(yī)改前4513.48元下降到4007.31元，下降11.21%，切實減輕患者看病用藥負擔，遏制“以藥補醫(yī)”效果顯著，有效緩解“看病難、看病貴”問題，營造改革良好社會氛圍。但由于醫(yī)院住院藥品次均費用的的下降，使住院藥品收入減少近1500多萬元。

（四）醫(yī)療價格政策調整補償不到位藥品取消加成后的6.20-12.31，藥品收入為19031萬元，收入減少2854.65萬元（門診798.3萬元，住院2056.35萬元）財政10%的補償284萬元已到位，調整部分醫(yī)療服務補償1692萬元，兩項補償后還有878.65萬元的差額得不到補償。全年補償率最高時為63.62%，最低時為54.12%，平均補償率為59.27%。藥品取消加成后，帶動全市藥品價格下降，老百姓得到了實惠，醫(yī)院回歸公益性，但由于本次醫(yī)療價格政策調整補償?shù)牟坏轿?，取消藥品加成收入減少的藥品收入不能及時得到彌補，影響醫(yī)院業(yè)務收支結余近千萬元。

（五）醫(yī)保、新農(nóng)合基金運行平穩(wěn)藥品取消加成后，藥品加成收入減少，調整部分醫(yī)療服務價格收入增加由于服務量增加和保障力度加大，可報銷比例提高和范圍不斷擴大，醫(yī)?；鹬С鲈黾拥\行平穩(wěn)、醫(yī)?；饌€人支付比例由醫(yī)改前的36.89%，增加至36.92%；新農(nóng)合基金支出數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)民可報銷費用比例有所提高，個人自負醫(yī)藥費用比例明顯下降，新農(nóng)合個人支付比例持續(xù)下降，由醫(yī)改前的57.84%，下降至57.82%，實現(xiàn)了患者就醫(yī)負擔不增加的承諾。但是由于目前醫(yī)療保險機構與醫(yī)院都是實行后付制的結算方式，醫(yī)院常常需要預先墊付患者的醫(yī)療費用，如果不能及時收回醫(yī)療欠費就會增加醫(yī)院的財務風險，影響醫(yī)院正常運營。

（六）透析項目價格未調整，減少醫(yī)院財務收入根據(jù)此次即定醫(yī)療服務價格調整方案，本著對病人負責和不增加病人經(jīng)濟負擔的原則，透析病人的價格及報銷政策仍按照現(xiàn)行價格和醫(yī)保政策執(zhí)行，在減輕患者負擔的同時，醫(yī)護人員的勞動價值得不到體現(xiàn)，在一定程度上也挫傷了醫(yī)護人員的積極性，也影響著醫(yī)院的財務收入近百萬元。

（七）手術分級標準差異較大，給醫(yī)院創(chuàng)收增加難度目前公立醫(yī)院由于手術分級標準未統(tǒng)一，標準差異大，測算數(shù)據(jù)各異，不具有可比性，調整手術級別的醫(yī)療服務價格缺乏科學依據(jù)，給醫(yī)院創(chuàng)收增加了一定的難度。

（八）增加醫(yī)療服務成本醫(yī)院藥品進銷環(huán)節(jié)的主要成本是人力成本、采購成本、保管理成本、銷售成本等，藥品取消加成后，全部由醫(yī)院承擔，增加了醫(yī)院的服務成本，影響了醫(yī)院的收支結余。

四、取消藥品加成后公立醫(yī)院財務收支完善建議

（1）醫(yī)療服務價格的調整應當可彌補醫(yī)療技術服務合理成本，充分反映醫(yī)療技術價值，增加醫(yī)院的勞務性收入?？紤]醫(yī)療服務價格調整一步到位確有困難，群眾難以承受，可以探索動態(tài)、分類分步進行調整。為進一步理順醫(yī)療服務價格，按照此次市醫(yī)改“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的總原則，擴大醫(yī)療服務項目價格調整的范圍和小數(shù)點位置的設置，提高業(yè)務收入中技術勞務部分的比重，進一步優(yōu)化醫(yī)院收入結構，提高醫(yī)護人員的積極性

（2）對不同對象、不同服務項目建議實行差異化體格政策（如血透、口腔、理療等非藥物治療）通過擴大醫(yī)保報銷范圍、提高報銷比例減輕患者負擔的同時提高醫(yī)院財務收支，為醫(yī)院健康發(fā)展可供可靠的資金保證。

（3）建立公立醫(yī)院統(tǒng)一的手術分級標準，為下一步手術分級調整醫(yī)療服務價格做好充分準備，盡可能減少由于手術分級標準的差異對醫(yī)院的財務收支所造成的影響，給醫(yī)院帶來不必要的損失。

（4）適當提高掛號、診療、會診、護理等體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的收費價格，使醫(yī)務人員的勞動價值得到充分合理體現(xiàn)，使醫(yī)務人員能體面的生活。

（5）增加藥事服務費：藥品加成取消后，醫(yī)院成為藥品價格洼地，來醫(yī)院購藥的人次大量增加，增加醫(yī)院服務成本，建議增加藥事服務費的收費項目，用增加的藥事服務收入來彌補由于取消藥品加成而增加的藥品服務成本。增加藥事服務費2010年2月23日國家衛(wèi)生部公布的《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中明確提出，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過調整部分技術服務收費標準、增設藥事服務費和增加政府投入等途徑解決。門診藥事服務和住院藥事服務按照醫(yī)務人員勞動數(shù)量收取，是目前國際上比較通用的收取方法。

（6）加大財政對醫(yī)院在基礎建設、設備購置、人才培養(yǎng)、學科建設、政策性虧損、政策性離退休人員工資等政府投入的補助力度，醫(yī)院內(nèi)部要建立健全成本核算制度，為公立醫(yī)院建立可持續(xù)的補償機制、補償標準提供科學依據(jù)。

（7）通過推進醫(yī)保支付方式改革，加強內(nèi)部精細化管理提升內(nèi)部活力和運行效率，增強補償?shù)目沙掷m(xù)性。

（8）醫(yī)院采取綜合措施，降低醫(yī)院內(nèi)部運行成本，有效彌補由于藥品取消加成形成的政策性虧損對醫(yī)院帶來的影響；同時醫(yī)院要建立財務風險預警系統(tǒng)，加強對醫(yī)療欠費的管理，加快醫(yī)保資金的回收時間，緩解醫(yī)院資金周轉緊張的情況，及時應對藥品取消加成帶來的財務風險，把對取消藥品加成對醫(yī)院財務收支所造成的影響降低到最小，保證醫(yī)院健康、持續(xù)發(fā)展。

（編輯章迪）