■劉年和 王淑林

民營(yíng)醫(yī)院騙?！昂谑帧爆F(xiàn)形記
——某民營(yíng)醫(yī)院大肆騙取醫(yī)?；鸢笇徲?jì)紀(jì)實(shí)

■劉年和 王淑林

2016年9月，審計(jì)署組織地方審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專項(xiàng)審計(jì)。按照審計(jì)方案，江西省撫州市審計(jì)局派出審計(jì)組，由市局總審計(jì)師陳國(guó)華領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)、市局綜合科科長(zhǎng)席勇衛(wèi)擔(dān)任組長(zhǎng)，樂(lè)安縣審計(jì)局為組員組成的審計(jì)組，對(duì)A縣2015年1月～2016年6月基本醫(yī)療保障基金征集、管理、使用情況進(jìn)行審計(jì)。審計(jì)組對(duì)A縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、匯總后加以比對(duì)分析，發(fā)現(xiàn)A縣第三醫(yī)院（民營(yíng)醫(yī)院）新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)金額較大，與該縣公立醫(yī)院縣中醫(yī)院營(yíng)業(yè)額相當(dāng)，顯然與該院規(guī)模、醫(yī)技、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療條件不相稱。為此，審計(jì)組將第三醫(yī)院作為審計(jì)抽查的重點(diǎn)之一，通過(guò)深入調(diào)查和核實(shí)，查獲了A縣第三醫(yī)院“利誘”五保戶住院國(guó)家全報(bào)銷(xiāo)的政策套取資金案，為國(guó)家追回套取醫(yī)保資金200多萬(wàn)元。

一、數(shù)據(jù)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)重重迷霧

審計(jì)組進(jìn)駐該院后將人員分成兩組，其中一小組負(fù)責(zé)與該院負(fù)責(zé)人談話，另一小組負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集。

經(jīng)了解，該院成立于2013年，2014年取得非營(yíng)利性醫(yī)院執(zhí)業(yè)注冊(cè)許可，2014年8月成為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受減免各種稅收優(yōu)惠政策。同時(shí)，審計(jì)小組通過(guò)多方途徑還了解到，該負(fù)責(zé)人為福建莆田人，大部分管理人員多為福建莆田人，2015年6月從當(dāng)?shù)胤ㄈ耸种幸詤⒐傻男问匠邪?jīng)營(yíng)這家醫(yī)院。

外圍情況摸排進(jìn)展順利，而負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集的審計(jì)人員在進(jìn)駐該院后，不久便發(fā)現(xiàn)了一些數(shù)據(jù)“疑云”。

審計(jì)人員先后到該院前臺(tái)HIS收費(fèi)系統(tǒng)導(dǎo)出該院成立以來(lái)所有收入明細(xì)，而在導(dǎo)出該院藥庫(kù)房藥品進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)時(shí)，院方工作人員臉上露出了有所遲疑的表情?！半y道這里有問(wèn)題？”在場(chǎng)的審計(jì)人員心想。在審計(jì)人員的再三要求下，院方工作人員最后還是領(lǐng)著審計(jì)人員走進(jìn)了庫(kù)房。庫(kù)房數(shù)據(jù)導(dǎo)出后，通過(guò)比對(duì)，審計(jì)人員比對(duì)出的結(jié)果雖然有問(wèn)題，但并沒(méi)出現(xiàn)初步設(shè)想的那么嚴(yán)重，每一個(gè)患者也都有著每日的用藥流水，藥房的發(fā)藥時(shí)間精確到每分每秒。

“難題是我們想錯(cuò)了？”就該院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備情況來(lái)看一年收入1 600多萬(wàn)元是不合理的，藥品進(jìn)價(jià)總額也顯示900多萬(wàn)元，這些數(shù)字當(dāng)時(shí)就令審計(jì)人員陷入了沉思，問(wèn)題到底出在哪？該院有床位才60幾張，日均要達(dá)到4 400多元的收入，就在審計(jì)人員百思不得其解時(shí)，發(fā)現(xiàn)庫(kù)房的角落里還擺放著一臺(tái)電腦，審計(jì)人員立即將注意力轉(zhuǎn)移到了那臺(tái)電腦，開(kāi)機(jī)之后發(fā)現(xiàn)，那臺(tái)電腦裝有著SQLSERVER2008數(shù)據(jù)庫(kù)，輸入語(yǔ)句后將該院所有原始數(shù)據(jù)導(dǎo)出，發(fā)現(xiàn)與客戶端查詢導(dǎo)出的數(shù)據(jù)存在差異。

此時(shí)，時(shí)間已近中午1點(diǎn)，看到我們的審計(jì)人員還沒(méi)有吃飯，該院工作人員告訴我們，快一點(diǎn)鐘了，先去吃個(gè)午飯吧。簡(jiǎn)單用完工作餐后，審計(jì)人員匯集了該院的前臺(tái)收入、出院結(jié)算明細(xì)、財(cái)務(wù)、藥品購(gòu)銷(xiāo)存、藥房發(fā)放明細(xì)等數(shù)據(jù)，通過(guò)匯總數(shù)據(jù)比對(duì)發(fā)現(xiàn)該院重復(fù)住院人數(shù)、次數(shù)較多，一年半時(shí)間內(nèi)，住院3次以上的就有341人，其中住院20次以上的有2人，最多的付某某一年內(nèi)竟住了24次院。數(shù)據(jù)比對(duì)結(jié)果讓人膽顫心驚，是什么病讓患者需要一年內(nèi)重復(fù)住院多達(dá)24次？這筆巨額醫(yī)療費(fèi)是誰(shuí)承擔(dān)……一個(gè)個(gè)問(wèn)題都讓審計(jì)人員即刻想一探究竟，如何撥開(kāi)這團(tuán)團(tuán)迷霧，使問(wèn)題水落石出成為審計(jì)人員迫在眉睫需要解決的首要問(wèn)題。

二、實(shí)地核查，鎖定“黑手”蹤影

面對(duì)這么龐大的重復(fù)住院人群，審計(jì)人員要一一核實(shí)，顯然沒(méi)時(shí)間。審計(jì)組研究后，決定先從住院8次以上的49人的住院信息入手，進(jìn)行剖析。于是審計(jì)人員要求院方提供這49人的500多份病理檔案，審計(jì)人員兵分兩路，一小組打電話詢問(wèn)核對(duì)并負(fù)責(zé)通過(guò)電子數(shù)據(jù)篩選確認(rèn)這些人的身份，另一小組查檔案看是否能在檔案中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。

第一小組電話核對(duì)的結(jié)果是住院次數(shù)、住院時(shí)間、住院天數(shù)有出入的各種情況都有，對(duì)此審計(jì)人員一一記錄在案，通過(guò)篩選，有個(gè)驚人的發(fā)現(xiàn)，這49人居然全是五保人員。為擴(kuò)大戰(zhàn)果，審計(jì)人員要求院方提供與民政部門(mén)結(jié)算五保、低保人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)助電子表。通過(guò)對(duì)電子表的比對(duì)發(fā)現(xiàn)，該院一年半時(shí)間共接受五保人員391人住院，占A縣全部五保戶的45%。不難看出該院很有可能是利用五保戶住院國(guó)家全報(bào)銷(xiāo)的政策來(lái)套取資金。

第二小組負(fù)責(zé)查檔案的審計(jì)人員把患者從入院到出院各種檢查、每天的用藥都與檢查科室、藥房發(fā)藥記錄一一核對(duì)，沒(méi)有找出任何破綻，檔案做得天衣無(wú)縫。難道這就是著名“莆田系”的造假水平？審計(jì)人員就不信揭開(kāi)不了這個(gè)造假案，審計(jì)組經(jīng)商議后，決定從當(dāng)?shù)貙徲?jì)部門(mén)抽調(diào)人員配合審計(jì)，分三個(gè)組深入鄉(xiāng)村走村串戶，到患者家中調(diào)查取證，調(diào)查的結(jié)果是很多患者與院方提供的數(shù)據(jù)有出入。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者為五?；虻捅Ｈ藛T，也多為慢性病，患大病的極少，多數(shù)患者反映該院定期主動(dòng)派專人專車(chē)接送，招攬他們?nèi)プ≡海t(yī)院管吃管住，因此患者也樂(lè)此不疲進(jìn)城“療養(yǎng)”。比如，住院次數(shù)24次的付某，是個(gè)聾啞五保戶，孤身一人，村小組長(zhǎng)反映：付某沒(méi)什么大病，就是腰肌勞損，家境貧寒，他基本上在家住5天就上第三醫(yī)院住10天，醫(yī)院條件好，還包吃包住包洗衣服，還有醫(yī)院專車(chē)接送，所以他樂(lè)意住院。

三、突破阻力，獲取鐵證

審計(jì)組調(diào)查掌握情況后，與揭開(kāi)案件真相的距離也越來(lái)越接近。此時(shí)，審計(jì)組帶隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)陳總多次接到各方面領(lǐng)導(dǎo)的電話，有說(shuō)情的，也有施壓的，希望能大事化小，小事化了。面對(duì)各方面的壓力，陳總和審計(jì)組全體同志一方面做好解釋工作，另一方面堅(jiān)持原則，多次找醫(yī)院負(fù)責(zé)人核對(duì)，并做院長(zhǎng)思想工作。或許是早已建立了攻守同盟，調(diào)查中，院方始終強(qiáng)調(diào)自己沒(méi)有造假，是患者記不清。

難道真的是患者記不清？于是審計(jì)人員又核對(duì)醫(yī)院多次住院天數(shù)患者，看出院當(dāng)天和前一天是否有用藥記錄。核對(duì)結(jié)果顯示，不少患者在出院前一天和出院當(dāng)天，藥房的電子發(fā)藥記錄均有紀(jì)錄。

“人已出了院，患者是不可能取走藥！”審計(jì)人員推測(cè)這些虛開(kāi)的藥一定還在藥房。為了找到虛開(kāi)藥的去向，取得鐵的證據(jù)，審計(jì)人員突擊對(duì)藥房進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)。可是，盤(pán)點(diǎn)結(jié)果竟然賬實(shí)相符。就在審計(jì)人員一籌莫展之時(shí)，有位老審計(jì)突然靈機(jī)一動(dòng)提出查藥房電子庫(kù)存的出庫(kù)方。經(jīng)過(guò)一番匯總、篩選、比對(duì)，審計(jì)組發(fā)現(xiàn)出庫(kù)方并非全是給患者藥記錄，還有退庫(kù)記錄，藥房以“變質(zhì)、破損”等的名義一年有40多萬(wàn)元藥退回藥庫(kù)，有的一個(gè)品種退庫(kù)“報(bào)損”金額在10萬(wàn)元以上，顯然大大超出了正常報(bào)損范疇。據(jù)此，審計(jì)組斷定，為了使藥房的庫(kù)存賬實(shí)相符，將虛開(kāi)未取走的藥退回了藥庫(kù)，至此問(wèn)題已浮出水面，謎底終于揭開(kāi)。

四、網(wǎng)上追逃，“黑手”落網(wǎng)

次日審計(jì)人員拿著鐵的證據(jù)到醫(yī)院找院長(zhǎng)交涉，結(jié)果院方工作人員稱：院長(zhǎng)家中有點(diǎn)事請(qǐng)假了，審計(jì)組等了幾天后仍未見(jiàn)院長(zhǎng)蹤影，院長(zhǎng)居然失聯(lián)了。

為了斬?cái)嗌煜蜥t(yī)?；鸬摹昂谑帧?，盡可能地挽回醫(yī)?；鸬膿p失，審計(jì)組一邊將審計(jì)情況向A縣委、縣政府通報(bào)，一邊請(qǐng)示市局領(lǐng)導(dǎo)迅速將案件移送。A縣黨委、政府得知情況后立即組織紀(jì)委、公安、衛(wèi)計(jì)、審計(jì)等部門(mén)組成聯(lián)合工作組進(jìn)駐第三醫(yī)院，對(duì)該院實(shí)施停業(yè)整頓，進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，公安機(jī)關(guān)在全國(guó)進(jìn)行網(wǎng)上追逃。

通過(guò)幾個(gè)月的網(wǎng)上追逃，終于在某地將嫌疑人抓捕歸案。案件還在進(jìn)一步審理之中，等待他的將是法律的制裁。截止目前有關(guān)部門(mén)已追回套取醫(yī)保資金200多萬(wàn)元。

【后記警示】長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)以公立醫(yī)院為主，醫(yī)療資源供給不足，醫(yī)患供求的不平衡。為解決這一矛盾，2015年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》，將社會(huì)辦醫(yī)的大政方針落細(xì)、落實(shí)。2015年10月，國(guó)務(wù)院發(fā)文決定取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施的行政審批事項(xiàng)，進(jìn)一步簡(jiǎn)化了醫(yī)保定點(diǎn)進(jìn)入流程。上述政策一方面利好民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，另一方面，又給一些不法分子把“黑手”伸向醫(yī)?；鹛峁┝丝沙酥畽C(jī)。我們審計(jì)的A縣第三醫(yī)院“利誘”五保戶住院國(guó)家全報(bào)銷(xiāo)的政策套取資金案就是一個(gè)比較典型的例子。

A縣地處內(nèi)陸，全縣僅30余萬(wàn)人口，不僅縣內(nèi)公立、民營(yíng)醫(yī)院相對(duì)較多，而且離市區(qū)近，醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈。為了獲得非法利益，A縣第三醫(yī)院利用了農(nóng)村五保戶比較懶惰、有時(shí)間的特點(diǎn)，采取了瞞天過(guò)海、掩耳盜鈴的手段，將黑手伸向醫(yī)保基金，非法套利。在該案審計(jì)過(guò)程中，審計(jì)人員面對(duì)院方一系列做假手段，面對(duì)一系列數(shù)據(jù)迷霧，廉潔公正，以問(wèn)題為導(dǎo)向，突破種種阻力，步步深入，依靠群眾，讓隱藏在幕后的“黑手”現(xiàn)形，為國(guó)家挽回了損失，贏得了群眾的認(rèn)可。同時(shí)，通過(guò)此案，我們發(fā)現(xiàn)了民營(yíng)醫(yī)院利用五保戶住院國(guó)家全報(bào)銷(xiāo)的政策套取資金的“黑色”通道，A縣借助此案的查處，對(duì)案件進(jìn)行了舉一反三，對(duì)全縣民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行了專項(xiàng)整治；民政、醫(yī)保等部門(mén)也從此案中吸取教訓(xùn)，嚴(yán)格醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程；審計(jì)、衛(wèi)計(jì)委等加大了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，有效凈化了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場(chǎng)環(huán)境，在群眾心中樹(shù)立了醫(yī)保政策公正、惠民的良好形象。

樂(lè)安縣審計(jì)局）