康偉立

（中共唐山市委黨校，河北 唐山 063000）

農(nóng)村弱勢(shì)群體醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及對(duì)策研究

康偉立

（中共唐山市委黨校，河北 唐山 063000）

在全面建成小康社會(huì)的過(guò)程中，農(nóng)村弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題一直受到社會(huì)各界的普遍關(guān)注，黨和政府也陸續(xù)出臺(tái)了一系列相關(guān)政策，使農(nóng)村弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障狀況得到了改善，但是也存在著弱勢(shì)群體農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用支出增長(zhǎng)過(guò)快、運(yùn)行機(jī)制有待進(jìn)一步健全完善、農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)救助缺乏等問(wèn)題。低保群眾無(wú)力參保與醫(yī)療救助資金大量結(jié)余的現(xiàn)象同時(shí)并存，對(duì)這些情況亟待加強(qiáng)規(guī)范化管理。探索在基本醫(yī)療保障之上的針對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障制度安排，以期有效解決因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。

農(nóng)村弱勢(shì)群體；醫(yī)療保障；現(xiàn)狀；對(duì)策

一、農(nóng)村弱勢(shì)群體醫(yī)療保障現(xiàn)狀及原因分析

本文所稱的農(nóng)村弱勢(shì)群體，是指農(nóng)村收入不高、生活困難的人群。主要包括兩部分：一部分是進(jìn)城打工的農(nóng)民工和失地農(nóng)民群體，這些群體收入不高而且不穩(wěn)定，大多數(shù)沒(méi)有享受到城市勞動(dòng)者的同等待遇，應(yīng)得的勞動(dòng)權(quán)益往往得不到保護(hù)；另一部分是年老體弱、身患?xì)埣不蚧贾卮蠹膊〉霓r(nóng)民群體，這些群體抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力很弱，生活往往不能自給自足，從而陷入因病致貧、因病返貧的境地。因此，農(nóng)村弱勢(shì)群體在面臨疾病、災(zāi)害等風(fēng)險(xiǎn)時(shí)就顯得更為脆弱，他們對(duì)于完善的、全面的、高質(zhì)量的醫(yī)療保障的需要尤為迫切。2016年6—8月，課題組就這些問(wèn)題深入河北省灤南縣坨里鎮(zhèn)，研究對(duì)象選定為常住一年以上的以農(nóng)村特困戶為代表的弱勢(shì)群體，特困戶的界定以當(dāng)?shù)孛裾块T的標(biāo)準(zhǔn)為主。在此期間，共調(diào)查農(nóng)村特困居民57戶，總?cè)藬?shù)為189人，男女性別比例為0.92∶1，平均每戶家庭人數(shù)為3.3人，平均年齡為49.7歲，20～40歲人口占被調(diào)查總數(shù)比為5.1%，人均年純收入為4 762元，低于當(dāng)?shù)仄骄杖胨剑?0歲以上老年人占被調(diào)查總?cè)藬?shù)的為53%、患有重大疾病或慢性病的病人占被調(diào)查總數(shù)的41.3%，均高于一般人群所占比例。被調(diào)查對(duì)象中致貧原因勞動(dòng)力不足或喪失勞動(dòng)能力而致貧的占31.2%，因各種意外災(zāi)害致貧的占6.1%，因疾病致貧返貧所占比例占62.7%，從費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況看，被調(diào)查對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源主要是新型農(nóng)村合作醫(yī)療。就整個(gè)灤南縣的情況來(lái)說(shuō)，2015年該縣共有28 073名農(nóng)村低保、五保供養(yǎng)及非農(nóng)村低保、五保的殘疾人為救助對(duì)象，其中，農(nóng)村低保、五保對(duì)象22 071人，殘疾人6 002人。灤南縣級(jí)財(cái)政按照新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)30元的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上述人員實(shí)施全額救助，救助資金總數(shù)達(dá)812 520元。

課題組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查對(duì)象貧困發(fā)生率較高的原因，多數(shù)是因?yàn)榧彝コ蓡T患大病重病或慢性疾病，使醫(yī)藥支出大幅增長(zhǎng)，而同時(shí)家庭總收入沒(méi)有相應(yīng)增長(zhǎng)，甚至因疾病無(wú)法工作而使收入下降，因此家庭的支出超出了家庭的收入。由此可見(jiàn)，疾病造成的醫(yī)療保障問(wèn)題已經(jīng)成為導(dǎo)致農(nóng)村弱勢(shì)群體、貧困家庭致貧的主要原因。

二、農(nóng)村弱勢(shì)群體醫(yī)療保障中的問(wèn)題

（一）農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用支出增長(zhǎng)過(guò)快

2015年，唐山市農(nóng)民平均純收入增加到13 935元，而同期全國(guó)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，2015年，醫(yī)院次均門診費(fèi)用233.9元，人均住院費(fèi)用8 268.1元，日均住院費(fèi)用861.8元。醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，已經(jīng)大大超過(guò)了農(nóng)民的承受能力，導(dǎo)致農(nóng)民的醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)過(guò)大，對(duì)于老年人、殘疾人等弱勢(shì)群體來(lái)說(shuō)更是如此。

（二）定點(diǎn)醫(yī)院框定的重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用偏低

根據(jù)河北省民政廳等有關(guān)部門的《指導(dǎo)意見(jiàn)》，衛(wèi)生部門給給省、市、縣重特大疾病救助定點(diǎn)醫(yī)院救助患者的治療和用藥框定了基本限額，一些定點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益多屬虧損或微利。

（三）運(yùn)行機(jī)制有待進(jìn)一步健全完善

目前，與醫(yī)療保障有關(guān)的業(yè)務(wù)分布在衛(wèi)計(jì)委、民政等多個(gè)政府部門，人民群眾在經(jīng)辦醫(yī)療保障手續(xù)時(shí)要經(jīng)過(guò)多個(gè)機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦，這就會(huì)導(dǎo)致辦理過(guò)程中工作銜接、信息溝通不順暢、資源不能共享，這些部門相互之間工作缺乏有效的協(xié)調(diào)、溝通機(jī)制，加上有些地區(qū)醫(yī)療保障的基層服務(wù)上存在不足，比如服務(wù)意識(shí)有待加強(qiáng)、服務(wù)水平有待提高、工作手段有待完善、工作能力有待提升等種種原因，導(dǎo)致國(guó)家相關(guān)政策在一些地區(qū)得不到有效落實(shí)。

（四）醫(yī)療救助的法律政策保障不足

在農(nóng)村弱勢(shì)群體醫(yī)療的具體救助操作過(guò)程中，相關(guān)法律法規(guī)保障不足，目前只是在國(guó)家層面有中共中央、國(guó)務(wù)院下發(fā)的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，在中央部委層面有民政部、衛(wèi)生部和財(cái)政部三個(gè)部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見(jiàn)》等政策性文件，在省一級(jí)層面，河北省于近期發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作的實(shí)施意見(jiàn)》等三個(gè)政策條文，這些對(duì)于醫(yī)療救助的規(guī)定散見(jiàn)于各類文件中。因此，需要設(shè)立一部統(tǒng)一的、全國(guó)性的醫(yī)療救助類的法律法規(guī)進(jìn)行相關(guān)制度構(gòu)建與保障，解決現(xiàn)存的體制上、機(jī)制上的難題。

（五）農(nóng)村醫(yī)療的社會(huì)救助欠缺

在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，作為醫(yī)療救助資金重要來(lái)源之一的社會(huì)捐助常常陷入難以為繼的尷尬處境。政府應(yīng)出臺(tái)政策對(duì)進(jìn)行醫(yī)療救助捐助的社會(huì)組織進(jìn)行政策上的獎(jiǎng)勵(lì)，比如對(duì)企業(yè)營(yíng)業(yè)收入中與捐助資金等額的部分進(jìn)行免稅，探索社會(huì)捐助穩(wěn)定、健康、可持續(xù)發(fā)展，成為農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)救助的有力補(bǔ)充。

三、健全農(nóng)村弱勢(shì)群體醫(yī)療保障體系的措施

（一）完善農(nóng)村保障體系

1.建立覆蓋全民、涵蓋城鄉(xiāng)的保障制度。2000—2015年，河北省農(nóng)村60歲及以上老年人口占全部農(nóng)村人口數(shù)量比重已經(jīng)由8.99%上升到11.2%。老齡人口的迅速增多帶來(lái)了種種社會(huì)問(wèn)題，其中醫(yī)療保障問(wèn)題尤為突出，因此要抓緊研究農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題，完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系，維護(hù)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的持續(xù)進(jìn)步和長(zhǎng)久穩(wěn)定。完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系，應(yīng)堅(jiān)持制度先行、穩(wěn)步發(fā)展、政府兜底、社會(huì)參與的原則，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況，適當(dāng)、適時(shí)調(diào)整提高農(nóng)村低保標(biāo)準(zhǔn)，在選擇醫(yī)療保障模式時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展水平選擇。

2.繼續(xù)加大政府財(cái)政資金投入。農(nóng)村醫(yī)療保障作為整個(gè)社會(huì)保障體系中不可或缺的重要組成部分，從本質(zhì)上說(shuō)應(yīng)該是政府對(duì)人民提供的公共產(chǎn)品。因此，政府在公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品的供給上應(yīng)該起到主要作用，應(yīng)承擔(dān)起供給公共產(chǎn)品的責(zé)任，增加醫(yī)療保障的財(cái)政資金投入，針對(duì)農(nóng)村弱勢(shì)群體的大病、慢性病不斷提高保障標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助水平，改善城鄉(xiāng)衛(wèi)生差異狀況。各級(jí)地方政府應(yīng)在經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展的基礎(chǔ)上，建立每年地方財(cái)政資金對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)的穩(wěn)定投入機(jī)制，建議確定每年增加的幅度應(yīng)等于地方經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的速度。

（二）降低醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)

針對(duì)農(nóng)村弱勢(shì)群體的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題，應(yīng)逐步推進(jìn)新農(nóng)合與醫(yī)療救助的順暢銜接，對(duì)特困群體參保及其難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)助，努力降低農(nóng)村弱勢(shì)群體的負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮醫(yī)療保障作用。各級(jí)政府部門要有計(jì)劃地適當(dāng)提高特困群體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)制訂補(bǔ)助實(shí)施計(jì)劃，降低報(bào)銷起付段和提高報(bào)銷補(bǔ)償比例，增加門診大額補(bǔ)償病種種類，使其既包括大病也包括慢性病。提高補(bǔ)償比例，建議對(duì)弱勢(shì)群體適時(shí)推進(jìn)由門診家庭賬戶模式向門診統(tǒng)籌模式的過(guò)渡。一是增加救助病種。在現(xiàn)有重特大疾病的基礎(chǔ)上，增加慢性、疑難病種救助。二是拓展救助范圍。原有救助的對(duì)象一般是低保對(duì)象和特困人員，應(yīng)把低收入家庭和因病致貧家庭重病患者列為重點(diǎn)救助對(duì)象，實(shí)施梯度分級(jí)救助，避免差距懸殊。三是取消重點(diǎn)救助對(duì)象的起付線，全力保障重點(diǎn)救助對(duì)象及時(shí)獲得醫(yī)療救助。建議對(duì)貧困家庭參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的屬于個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政代為繳納。四是提高救助標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施分類救助。建議大病保險(xiǎn)等對(duì)農(nóng)村貧困人口實(shí)行政策傾斜，將貧困人口全部納入重特大疾病救助范圍。

（三）完善救助制度

1.把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧結(jié)合起來(lái)。在扶貧工作中努力解決弱勢(shì)群體的醫(yī)療扶貧問(wèn)題，政府應(yīng)組織制定、實(shí)施年度醫(yī)療救助計(jì)劃并進(jìn)行相關(guān)考核。完善醫(yī)療救助資金的運(yùn)行機(jī)制，充分發(fā)揮其使用效率。堅(jiān)持實(shí)行屬地管理，加強(qiáng)市、縣等基層地方政府工作職責(zé)，確保及時(shí)足額撥付資金，使應(yīng)得到保障的群體全面得到保障。

2.發(fā)展社會(huì)慈善醫(yī)療救助。鼓勵(lì)引導(dǎo)各層次、各類別的社會(huì)組織、志愿者團(tuán)體和個(gè)人對(duì)弱勢(shì)群體進(jìn)行捐助，同時(shí)政府探索對(duì)社會(huì)捐助等的立法，建立有效的運(yùn)行機(jī)制和管理機(jī)制，增加捐助金額和次數(shù)，使社會(huì)捐助得以長(zhǎng)效、有序進(jìn)行，使弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障得到有效補(bǔ)充。

總之，解決農(nóng)村弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題，需要系統(tǒng)性全方位的謀劃，協(xié)調(diào)各項(xiàng)政策，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等政策的協(xié)同互補(bǔ)作用，構(gòu)建覆蓋范圍廣、包含領(lǐng)域?qū)挕⑹鼙妼哟味嗟耐暾t(yī)療保障體系，以最大程度發(fā)揮保障托底功能。在構(gòu)建過(guò)程中需要政府主導(dǎo)、市場(chǎng)推動(dòng)、社會(huì)參與，各個(gè)主體互相協(xié)作，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)救助互助、社會(huì)慈善救濟(jì)等多種方式有效銜接、多方配合，建設(shè)完善全方位的國(guó)家醫(yī)療保障制度，最終才能有效避免農(nóng)村弱勢(shì)群體因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

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[責(zé)任編輯 劉嬌嬌]

F323.89

A

1673-291X（2017）21-0046-02

2017-02-07

2016年度河北省社會(huì)科學(xué)發(fā)展研究課題成果（201603020104）

康偉立（1981-），男，河北玉田人，副教授，從事區(qū)域經(jīng)濟(jì)與新型城鎮(zhèn)化研究。