魏 威，李 艷，秦燕弟，卜劍發(fā)，周 華，張樹萍

（大理大學(xué)玉溪教學(xué)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，云南玉溪 653100）

血小板計(jì)數(shù)動態(tài)變化對膿毒血癥預(yù)后的影響

魏 威，李 艷，秦燕弟，卜劍發(fā)，周 華，張樹萍

（大理大學(xué)玉溪教學(xué)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，云南玉溪 653100）

目的：探討血小板計(jì)數(shù)動態(tài)變化、APACHEⅡ評分在評定和預(yù)測膿毒血癥中的臨床意義。方法：檢測89例膿毒血癥患者入院后第1天和第3天的血小板計(jì)數(shù)、計(jì)算出血小板下降值和記錄APACHEⅡ評分。按APACHEⅡ評分分為3組，分析3組患者血小板計(jì)數(shù)和病死率。按照28 d生存狀況分為生存組和死亡組，比較兩組血小板下降值和APACHEⅡ評分。結(jié)果：不同APACHEⅡ分值組間血小板計(jì)數(shù)、病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。生存組與死亡組APACHEⅡ評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；死亡組與生存組血小板下降值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），均為生存組低于死亡組。結(jié)論：血小板計(jì)數(shù)可被用作膿毒血癥患者危險(xiǎn)分層的生物標(biāo)記物，APACHEⅡ評分能準(zhǔn)確反映膿毒血癥患者的病情和預(yù)后，膿毒血癥患者血小板下降值與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)性關(guān)系。

血小板計(jì)數(shù)；APACHEⅡ評分；膿毒血癥；預(yù)后

膿毒血癥（sepsis）是感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。機(jī)體在SIRS時(shí)釋放大量的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子引發(fā)瀑布效應(yīng)，從而導(dǎo)致膿毒血癥，甚至多器官功能障礙綜合征（MODS）。膿毒血癥的發(fā)病率及病死率極高，并且近年有持續(xù)增長的趨勢。過度炎癥反應(yīng)和凝血系統(tǒng)功能障礙已被公認(rèn)為是全身感染最根本的病理生理改變，二者密不可分〔1〕。血小板在凝血系統(tǒng)中處于中心地位，血小板減少可能會影響膿毒血癥患者的預(yù)后。因此，我們對入住EICU膿毒血癥患者的血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，并與APACHEⅡ評分進(jìn)行比較，分析血小板計(jì)數(shù)動態(tài)變化和APACHEⅡ評分與膿毒血癥嚴(yán)重程度、預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1一般資料2014年3月至2016年8月入住我院EICU的膿毒血癥患者89例（除外血液系統(tǒng)原發(fā)性疾病及創(chuàng)傷性凝血疾病所致血小板減少），其中男51例，女38例，年齡20～89歲，平均48歲。主要感染源：肺部感染37例，腸道感染31例，泌尿系感染11例，血源性感染10例。膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012國際嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒性休克診療指南〔2〕。所有患者在合理抗菌藥物治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，膿毒性休克患者按指南進(jìn)行集束化治療和早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（EGDT）。

1．2方法所有89例患者均檢測入院后第1天和第3天的血小板計(jì)數(shù)，入院第1天進(jìn)行APACHEⅡ評分，分為3組，A組（APACHEⅡ＜10分）24人，B組（APACHEⅡ=10～20分）33人，C組（APACHEⅡ＞20分）32人，比較3組第1天血小板計(jì)數(shù)和病死率的差異。按28 d生存狀況，根據(jù)APACHEⅡ評分，分為生存組（n=67）和死亡組（n=22），分別比較兩組血小板下降值及APACHEⅡ評分的差異。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Epidata 3．0建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，經(jīng)邏輯檢查核對無誤后，使用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要采用描述性分析，如t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)、Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1膿毒血癥患者血小板計(jì)數(shù)與APACHEⅡ評分及病死率的關(guān)系入院第1天和第3天血小板動態(tài)變化與APACHEⅡ評分及病死率預(yù)后關(guān)系見表1。

2．2生存組和死亡組血小板下降值與APACHEⅡ評分的比較生存組APACHEⅡ評分明顯低于死亡組（P＜0．01），死亡組第1天和第3天的血小板下降值均明顯高于生存組（P＜0．01）。見表2。

表1 3組膿毒血癥第1天和第3天APACHEⅡ評分和血小板（PLT）計(jì)數(shù)與病死率的比較

表2 生存組和死亡組第1天和第3天血小板（PLT）與APACHEⅡ評分的比較

3 討論

從表1看出，按APACHEⅡ評分進(jìn)行分組，進(jìn)一步驗(yàn)證了血小板計(jì)數(shù)與APACHEⅡ評分的相關(guān)性，隨著APACHEⅡ評分的增加，血小板下降越明顯，病死率也明顯上升，不同APACHEⅡ分值組間血小板計(jì)數(shù)、病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），提示病情越危重，APACHEⅡ評分越高，血小板計(jì)數(shù)越低，病死率越高。入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)越低的膿毒血癥患者，其膿毒性休克發(fā)生率越高，病死率也越高。因此，血小板計(jì)數(shù)可被用作膿毒血癥患者危險(xiǎn)分層的生物標(biāo)記物。膿毒血癥是感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），由于血小板對細(xì)菌釋放的毒素非常敏感，在膿毒血癥早期就有所表現(xiàn)，故膿毒血癥是血小板減少的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)減少與膿毒血癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)〔3〕。因此，對于膿毒血癥患者應(yīng)盡早對其血小板進(jìn)行觀察，以每天的動態(tài)變化作為病情變化的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)，并可作為觀察抗炎與促炎平衡狀態(tài)的指標(biāo)，對病程的進(jìn)展、治療及預(yù)后具有非常重要的臨床指導(dǎo)意義。血小板的減少包括消耗增加和生成減少，積極治療原發(fā)病，有效的抗感染治療遠(yuǎn)比單純糾正血小板減少更有效〔4〕。

APACHEⅡ評分是目前ICU應(yīng)用最廣泛的危重病評估系統(tǒng)，量化患者疾病的危重程度，可評估患者的預(yù)后。APACHEⅡ評分＜10分時(shí)死亡可能性小，10～20分時(shí)病死率約50%，＞20分時(shí)病死率高達(dá)80%〔5〕。本研究結(jié)果顯示，死亡組APACHEⅡ評分明顯高于生存組（P＜0．01），與APACHEⅡ評分的結(jié)果是一致的。

本研究表明，死亡組第1天和第3天血小板下降值均明顯高于生存組（P＜0．01），生存組APACHEⅡ評分明顯低于死亡組（P＜0．01）。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，無論血小板計(jì)數(shù)是否在正常范圍，下降趨勢更為重要，有時(shí)會比白細(xì)胞更特異、更直接，更能提示病情變化。說明血小板下降得越快（即下降幅度越大），膿毒血癥患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)越高，提示血小板下降值可以判斷膿毒血癥的病情嚴(yán)重程度和病死率〔6〕。

在本次研究中我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)死亡組平均血小板容積（MPV）和血小板分布寬度（PDW）明顯高于存活組，是不是說明除了血小板的數(shù)量變化可作為膿毒血癥危險(xiǎn)分層的生物標(biāo)記物外，其形態(tài)和功能的改變也可作為膿毒血癥患者危險(xiǎn)分層的生物標(biāo)記物，有待進(jìn)一步的臨床實(shí)踐和研究來加以說明。

〔1〕LEVI M．The Coagulant Response in Sepsis and Inflammation〔J〕．Hamost Aseologie，2010，30（1）：10-16．

〔2〕DELLINGER R P，LEVY M M，RHODES A，et al．Surviving Sepsis Campaign：International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock，2012〔J〕．Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228．

〔3〕VANDIJICK D M，BLOT S L，DE WAELE J J，et al．Thrombocytopenia and Outcome in Critically Ill Patients With Bloodstream Infection〔J〕．Heart Lung，2010，39（1）：21-26．

〔4〕任宏波，張友山，何蓉，等．重癥感染相關(guān)性血小板減少的臨床研究〔J〕．內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16（6）：316-317．

〔5〕DE FREITAS E R．Profile and Severity of the Patients of Intensive Care Units：Prospective Application of the APACHEⅡ Index〔J〕．Rev Lat Am Enfermagem，2010，18（3）：317-323．

〔6〕王征，劉虹．膿毒癥患者血小板下降與感染性休克發(fā)生的相關(guān)性〔J〕．中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版），2014，8（1）：66-69．

（責(zé)任編輯 董 杰）

The Relationship between Dynamic Changes in Platelet Counts and Prognosis of Sepsis

Wei Wei,Li Yan,Qin Yandi,Pu Jianfa,Zhou Hua,Zhang Shuping
（Emergency Department,Yuxi Teaching Hospital of Dali University,Yuxi,Yunnan 653100,China）

Objective:To explore the clinical significance of dynamic changes in platelet counts and APACHEⅡgrade used in assessing and predicting sepsis．Methods:We tested platelet counts of 89 patients with sepsis on the first day while hospitalized and on the third day．Then decrease of platelet was counted and score of APACHEⅡgrade was observed．We also analyzed platelet counts and death rate of the patients who were divided into the survival group and the death group according to the patients'survival status within 28 days．Decrease of platelet and score of APACHEⅡgrade were analyzed between them．Results:In the groups with different scores of APACHEⅡgrade there were statistically significant differences of their platelet counts and the comparison of death rate（P＜0．05）．The comparison of scores of APACHEⅡgrade between the two group was statistically different（P＜0．01）,and so was the decrease of platelet between the two groups（P＜0．01）．The survival group had a lower score of APACHEⅡgrade and decrease of platelet than the death group．Conclusion:Platelet counts can be taken as the biomarker to evaluate the risk stratification of patients with sepsis;APACHEⅡgrade can correctly suggest patients'condition and prognosis;there is a correlation between decrease of platelet and score of APACHEⅡgrade．

platelet counts;APACHEⅡgrade;sepsis;prognosis

R558+．2

B

2096-2266（2017）10-0070-03

10．3969 ∕j．issn．2096-2266．2017．10．018

2016-10-24

2017-05-03

魏威，副主任醫(yī)師，主要從事急危重癥醫(yī)學(xué)研究．