許三雄，張繼源，楊杜明，馬雪瑩

（大理大學(xué)大理教學(xué)醫(yī)院骨科，云南大理 671000）

TESSYS椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的近期療效分析

許三雄，張繼源，楊杜明，馬雪瑩

（大理大學(xué)大理教學(xué)醫(yī)院骨科，云南大理 671000）

目的：評(píng)價(jià)TESSYS經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效。方法：通過(guò)大理市第一人民醫(yī)院骨科自2015年6月至2017年3月應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥共23例，療效評(píng)估采用VAS疼痛評(píng)分和改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，入院時(shí)和椎間孔鏡術(shù)后（術(shù)后當(dāng)時(shí)、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月），評(píng)估經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PTED）治療腰椎間盤突出癥的療效和安全。結(jié)果：術(shù)后當(dāng)時(shí)、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月VSA評(píng)分分別為（1．09±0．85）、（1．00±0．67）、（0．91±0．60）、（1．04±0．70），均顯著低于術(shù)前的（6．00±0．91）（P均＜0．05），根據(jù)改良Macnab療效評(píng)定優(yōu)17例，良3例，可3例，術(shù)后優(yōu)良率均為86．96%。結(jié)論：TESSYS經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥安全、有效，掌握適應(yīng)癥是手術(shù)成功與療效的保障。

TESSYS椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥；療效

腰椎間盤突出癥是目前骨科門診最為多見(jiàn)的疾患之一，也是腰腿痛最為多見(jiàn)的原因。1975年最初由日本Hijikata等〔1〕采用后外側(cè)入路經(jīng)皮椎間盤摘除，經(jīng)過(guò)前人的不斷改進(jìn)，1997年第三代椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)由Yeung研制成功，即YESS（Yeung Endoscopy Spine System），該技術(shù)經(jīng)椎間盤后外側(cè)“安全三角”入路，在內(nèi)窺鏡直視下將變性的椎間盤髓核摘除〔2〕。以“inside-out”理念為基礎(chǔ)，先從椎間盤內(nèi)開(kāi)始，然后到椎管，對(duì)于包容性的椎間盤突出及后縱韌帶內(nèi)的突出較為有效。隨著脊柱內(nèi)窺鏡的飛速發(fā)展〔3〕，其治療也多種多樣，有早期的臭氧、經(jīng)皮激光消融、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)等。前幾種通過(guò)髓核中心減壓，至突出物回縮，從而受壓部位間接減壓來(lái)緩解癥狀。然而這些技術(shù)，不能使突出部位完全消除，就增加后復(fù)發(fā)的可能性。2003年德國(guó)學(xué)者Hoogland等〔4〕在YESS基礎(chǔ)上研究設(shè)計(jì)出THESYS（Thomas Hoogland Endoscopy SpineSystem），即后來(lái)的TESSYS技術(shù)，以“outside-in”理念，局部軟組織創(chuàng)傷小，能直接減壓脊髓和神經(jīng)根受壓部位，真正意義上保持腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的穩(wěn)定性，使內(nèi)鏡技術(shù)的使用范圍更加廣泛，并且減輕了患者操作過(guò)程中的痛苦〔5〕。

1 材料和方法

1．1一般資料2015年6月至2017年3月期間的腰椎間盤突出癥共23例，L4-5椎間盤突出8例，L5-S1 15例；年齡27～78歲，平均年齡46．1歲；男性9例，女性14例。所有患者均由CT或MRI明確診斷，X線無(wú)椎體不穩(wěn)，無(wú)椎管狹窄。術(shù)前患者均有腰背部疼痛和（或）伴有相應(yīng)下肢放射性疼痛，間歇性破行，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，術(shù)前VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分）評(píng)分5～8分，平均6分。

1．2納入標(biāo)準(zhǔn)①病史＞6月；②疼痛VAS評(píng)分≥5；③腰椎間盤突出癥，無(wú)椎管狹窄：CT示髓核突出巨大或MRI示髓核突出巨大，壓迫硬膜囊，或相應(yīng)神經(jīng)根受壓，見(jiàn)圖1；④經(jīng)正規(guī)保守治療至少5周無(wú)效。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)①疼痛VAS評(píng)分＜5；②椎管內(nèi)占位患者；③血友病或凝血功能異?；颊摺?/p>

1．4治療方法采用德國(guó)Joimax生產(chǎn)的脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，患者俯臥于手術(shù)臺(tái)，穿刺點(diǎn)：首先沿著脊突標(biāo)記后正中線，然后標(biāo)記髂脊。如L4-S1進(jìn)針點(diǎn)為旁開(kāi)中線12～14 cm；如L2-L4進(jìn)針點(diǎn)為旁開(kāi)中線6～10 cm。1%的利多卡因局麻進(jìn)針點(diǎn)。用22 G專用穿刺針C臂透視下緩慢經(jīng)安全三角區(qū)到達(dá)突出髓核的后外側(cè)；用35%碘海醇4 mL+1%亞甲藍(lán)1 mL進(jìn)行椎間盤造影，美蘭通常把髓核組織染成藍(lán)色或藍(lán)綠色。造影劑注射完畢后取出注射器，從穿刺針里先插入18 G的導(dǎo)絲，導(dǎo)絲必須進(jìn)入盤內(nèi)，然后固定導(dǎo)絲退出22 G的穿刺針，X光定位確定在椎間盤內(nèi)，然后用手術(shù)刀片切約0．8 cm的小切口，再沿著導(dǎo)絲針插入逐級(jí)插入擴(kuò)張管。環(huán)鋸咬除部分關(guān)節(jié)突，將工作套管置入硬膜外間隙，開(kāi)口朝向突出的髓核；用C臂確定工作套管放置的位置（工作套管深度不能超過(guò)椎弓根內(nèi)緣連線）。連接椎間孔鏡到光源和攝像機(jī)，調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力。取出藍(lán)染變性椎間盤，應(yīng)用雙極射頻修復(fù)殘留髓核和出血點(diǎn)凝血，拔出工作套管，縫合切口，用無(wú)菌敷料包扎。見(jiàn)圖2。

圖1 術(shù)前影像資料

圖2 術(shù)中影像資料

1．5療效評(píng)估采用VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估。見(jiàn)表1～4。

表1 VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

表3 患者VAS評(píng)分

表4 SPSS統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2 結(jié)果

納入標(biāo)準(zhǔn)的23例腰椎間盤突出癥患者VAS（xˉ±s）評(píng)分術(shù)前、術(shù)后當(dāng)時(shí)、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后 6 個(gè)月分別為（6．00±0．91）、（1．09±0．85）、（1．00±0．67）、（0．91±0．60）、（1．04±0．70），統(tǒng)計(jì)結(jié)果為P=0．00（＜0．05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)17例，良3例，可3例，術(shù)后優(yōu)良率均為86．96%。見(jiàn)圖3。

圖3 VAS評(píng)分線型圖

3 討論

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在近幾年得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展，手術(shù)方式也各種各樣。目前公認(rèn)TESSYS技術(shù)，通過(guò)“安全三角”將工作套管直接置于椎管內(nèi)，一方面能充分的減壓，另一方面能保證椎體的穩(wěn)定性，對(duì)大部分腰椎間盤突出癥患者能夠完全解除壓迫，緩解癥狀；對(duì)于部分老年患者合并椎體失穩(wěn)及L5、S1突出患者，雖然療效肯定〔6〕，但在穿刺過(guò)程中，部分患者出現(xiàn)置管困難，導(dǎo)致減壓不充分，部分髂棘遮擋，因此優(yōu)先選擇后路鏡或后路的全椎板解壓融合內(nèi)固定術(shù)〔7-9〕。本研究中1例老年患者術(shù)后出現(xiàn)3個(gè)月復(fù)發(fā)，因患者腰椎退變明顯，椎間隙狹窄，導(dǎo)致置管困難，減壓不充分，擇期行后路全椎板切除聯(lián)合植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。在操作過(guò)程中，使用造影劑與亞甲藍(lán)混合液對(duì)椎間盤進(jìn)行染色，可以突出顯示退變、受損的髓核組織，染色為藍(lán)色，而對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊不染色，同時(shí)在注射過(guò)程中復(fù)制了患者疼痛，就進(jìn)一步增加了手術(shù)操作過(guò)程中的準(zhǔn)確性〔10-11〕。對(duì)于初學(xué)者，尤其是對(duì)椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)不是很了解的，通過(guò)染色，增加了手術(shù)的目的性，能保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

國(guó)內(nèi)外有部分學(xué)者研究TESSYS技術(shù)，其治療椎間盤突出癥患者的優(yōu)良率為87%～89%〔12〕。在本組研究中23例患者的優(yōu)良率為86．96%，與文獻(xiàn)資料相符。17例患者術(shù)后腰背部疼痛和（或）下肢放射性疼痛明顯改善，間歇性破行體征消失，極少患者術(shù)后腰背部疼痛緩解不明顯，給予消腫、止痛對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，2例患者術(shù)前患肢麻木，術(shù)后麻木改善，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)麻木感消失，多考慮患者病史長(zhǎng)，神經(jīng)根長(zhǎng)期受壓有關(guān)。對(duì)于極外側(cè)型、“腋下型”椎間盤突出患者，因椎間盤突出位置特殊，術(shù)中應(yīng)該調(diào)整穿刺角度，因此術(shù)前CT、MRI檢查就顯得尤為重要。

綜上所述，使用TESSYS椎間孔技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，首先必須掌握手術(shù)適應(yīng)癥，其次熟悉椎間孔的解剖結(jié)構(gòu)。主要有以下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)過(guò)程中使用雙極射頻電凝對(duì)纖維環(huán)進(jìn)行皺縮成型，可最大限度地保留纖維環(huán)的完整性，確保椎間隙的高度保證了脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，減少術(shù)后神經(jīng)根黏連和瘢痕化，并可避免退變組織和殘余髓核的再次突出同時(shí)也不影響失敗后的補(bǔ)救手術(shù)；此外該技術(shù)可以很大限度地降低對(duì)脊柱骨性結(jié)構(gòu)和周圍軟組織的破壞，可有效保持脊柱的穩(wěn)定性減少術(shù)后腰椎不穩(wěn)及滑脫的發(fā)生〔13〕。②對(duì)后縱韌帶射頻消融去神經(jīng)化，可改善術(shù)后頑固性腰痛的癥狀，術(shù)中出血少。③該手術(shù)還具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后當(dāng)天可以下床活動(dòng)并可早期進(jìn)行功能鍛煉。④手術(shù)在局麻下進(jìn)行，術(shù)中能保持與患者互動(dòng)，能夠及時(shí)了解患者下肢疼痛情況，可避免醫(yī)源性神經(jīng)根損傷從而提高手術(shù)安全性。其不足之處，一方面，專業(yè)技術(shù)和解剖結(jié)構(gòu)要求高，定位穿刺精確，同時(shí)術(shù)者必須熟悉鏡下椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，需要豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)。另一方面，手術(shù)過(guò)程中需要行C臂透視，因此就增加了患者和醫(yī)務(wù)人員的放射性危害。

TESSYS技術(shù)的注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，注意病史、體征及輔助檢查三者相結(jié)合；②手術(shù)體位：一般采取俯臥位，俯臥位要求腹部局部墊高，側(cè)臥位要求腰部墊高，使脊柱側(cè)屈椎間孔充分張開(kāi)便于手術(shù)操作；③穿刺定位一般選擇在旁開(kāi)中線12～14 cm進(jìn)入，對(duì)于肥胖體型患者，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)偏向外側(cè)；對(duì)于向后下方脫出的髓核患者進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)偏向頭外側(cè)；對(duì)于椎間孔型和極外側(cè)型患者穿刺點(diǎn)偏向內(nèi)側(cè)一般在棘突旁10 cm左右；此外還應(yīng)該了解髂棘的高度，尤其是L5、S1患者，甚至需要在髂棘上開(kāi)窗；④應(yīng)該間斷使用雙極射頻電凝，避免溫度過(guò)高損傷神經(jīng)；生理鹽水沖洗時(shí)速度維持在55 mL∕min左右，沖洗量以300 mL∕min為宜，沖洗速度太慢會(huì)導(dǎo)致術(shù)者視野模糊，速度過(guò)快則會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后頭痛、頭暈等不良反應(yīng)。

4 結(jié)論

脊柱的微創(chuàng)手術(shù)各式各樣，使用什么合適的治療方法應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況而定。椎間孔鏡技術(shù)為一種新的微創(chuàng)技術(shù)，TESSYS治療單純腰椎間盤突出癥患者創(chuàng)傷小，術(shù)后患者臥床時(shí)間短，并發(fā)癥少，短期內(nèi)療效肯定，因本組研究病例數(shù)相對(duì)較少，其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步研究；隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷改善，對(duì)適應(yīng)癥也會(huì)更加廣泛，此外對(duì)術(shù)者的專業(yè)技術(shù)要求較高，因此嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵和療效的保障。

〔1〕HIJIKATA S，YANGSHI M，NAKAYAMA T，et al．Percutaneous discectomy：a new treatment method for lumbar disc hemiation〔J〕．J TodenHosp，1975（5）：5-13．

〔2〕KAMBIN P，GELLMAN H．Percutaneous lateral discectomy of thelumbarspine〔J〕．ApreliminaryReportClinOrthop，1983（101）：219-221．

〔3〕趙輝，倪才方，唐天馴．腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療進(jìn)展〔J〕．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（7）：641-642．

〔4〕HOOGLAND T，SCHUBERT M，MIKILITZ B，et al．Transforminal posterrolateral endoscopic discectomy with or without thecombination of a lowdose chymopapain：a prospectiverandomized study in 280 consecutive cases〔J〕．Spine，2006，31（24）：890-897．

〔5〕 NELLENSLELIN J，OSTELO R，BARTELS R，et al．Transforaminal endoscopic suigery for symptomatic lumbar disc herniations：a systematic review of the literature〔J〕．Eur Spine J，2010，19（2）：181-204．

〔6〕史凡祺，張為，馮碩，等．經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療中央型腰椎間盤突出癥〔J〕．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，8（13）：621-625．

〔7〕戴守達(dá)，欒修榮，董小雄，等．中央型腰椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn)和手術(shù)方法探討〔J〕．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2002，12（3）：209-211．

〔8〕廖中東，王兵，楊子坤，等．椎間盤鏡改良法治療中央型腰椎間盤突出癥〔J〕．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10（12）：73-74．

〔9〕覃智斌，廖德發(fā)，張明，等．顯微椎間盤鏡髓核摘除術(shù)治療中央型椎間盤突出癥〔J〕．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1（5）：420-421．

〔10〕AHN Y．Transforminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy：technical tips to prevent compications〔J〕．Expert Rew Med Devices，2012，9（4）：361-366．

〔11〕TENENBAUM S，ARZI H，HERMAN A，et al．Percutaneous Posterrolateral Transforminal Endoscopic Discectomy：Clinical Outcome，Cpmplications，and Learning Curve Evalution〔J〕．Surg Technol Int，2011（21）：278-283．

〔12〕周躍，李長(zhǎng)青，王建，等．椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥〔J〕．中華骨科雜志，2010，30（3）：225-231．

〔13〕AHN Y，JANG I，WK K，et al．Transforminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for high-grade migrated disc hermination〔J〕．Clin Neurol Neurosurg，2016（147）：11-17．

（責(zé)任編輯 董 杰）

An Analysis of the Recent Effect of Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy in the Treatment of Lumbar Disc Herniations

Xu Sanxiong,Zhang Jiyuan,Yang Duming,Ma Xueying
（Department of Orthopaedics,Dali Teaching Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To assess the recent curative effects of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniations．Methods:23 patients（Jun 2015 to March 2017）were treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，and their postoperative improvements were evaluated according to the visual analogue scale（VAS）and the modified MacNab criterion．Results:The mean pain scores before the treatment and at one,three and six months after the treatment were（1．09±0．85）,（1．00±0．67）,（0．91±0．60）and（1．04±0．70）,respectively,which was obviously lower than（6．00±0．91）before the treatment（P＜0．05）．According to the modified criterion for grading result,86．96%of these patients had excellent outcomes after the treatment．Conclusion:Percutaneous transforaminal discectomy is safe and effective,and whether to master the indications or not is the guarantee for a successful operation and the following curative effects．

percutaneous transforaminal endoscopic discectomy;lumbar disc herniations;curative effects

R681．5+3

A

2096-2266（2017）10-0047-04

10．3969 ∕j．issn．2096-2266．2017．10．012

2017-03-24

2017-06-02

許三雄，醫(yī)師，主要從事脊柱四肢腫瘤診治、脊柱外傷微創(chuàng)治療、腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療研究．