趙瑞杰， 徐天銘， 張春蘭， 倪岳暉， 朱麗明， 肖 雨， 李 驥， 錢家鳴

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)，北京 100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科；4.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院病理科

個案報道

以急性無菌性腹膜炎為首要表現(xiàn)的胃印戒細(xì)胞癌1例報道

趙瑞杰1， 徐天銘2， 張春蘭1， 倪岳暉2， 朱麗明3， 肖 雨4， 李 驥3， 錢家鳴3

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)，北京 100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科；4.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院病理科

胃印戒細(xì)胞癌是一種進展迅速、預(yù)后極差的惡性腫瘤，多數(shù)患者的首發(fā)癥狀為腹部包塊、腹腔積液。本文報道了1例以急性無菌性腹膜炎為首要表現(xiàn)的胃印戒細(xì)胞癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的少見病例，供臨床醫(yī)師參考。

急性無菌性腹膜炎；胃印戒細(xì)胞癌

病例患者,男，29歲，因“腹痛、腹脹伴腹圍增加2周”入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性全腹部脹痛，臍周尤著，體位變換時加重，伴腹圍進行性增大，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，尿量減少，無發(fā)熱，予抑酸藥及甲硝唑治療效果不佳。外院查體全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性。腹部超聲及腹部CT平掃提示中—大量腹腔積液。腹腔穿刺示腹腔積液為淡黃色微渾液體，白細(xì)胞 4×109L-1，單個核細(xì)胞占55%，多個核細(xì)胞占45%，總蛋白54.70 U/L (<25)，乳酸脫氫酶324.5 mmol/L (<200)。近2日尿量<500 ml/d。體質(zhì)量下降約5 kg。既往史：患者3個月前曾有一過性上腹痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡提示“淺表性胃炎”，予質(zhì)子泵抑制劑治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等特殊病史，吸煙10支/d×10年。否認(rèn)腫瘤家族史。入院查體：體型消瘦，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及，心肺查體無特殊，腹部膨隆，全腹肌緊張、壓痛及反跳痛，肝濁音界存在，移動性濁音陽性。入院查全血細(xì)胞分析正常，糞便常規(guī)正常，潛血陽性，尿常規(guī)正常。血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 15 U/L，白蛋白(Alb) 42 g/L，肌酐(Cr) 87 μmol/L，；超敏C反應(yīng)蛋白 36.59 mg/L(0～3)。血糖抗原19-9 57 600 U/L(0～36 000)，癌胚抗原 8 210 ng/L(0～5 000)，血清糖抗原125 750 000 U/L(0～35 000)?？购丝贵w及抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陰性。免疫球蛋白定量及補體C3、C4均正常。狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體譜均陰性。腹盆增強CT：胃體壁不規(guī)則增厚伴異常強化，胃小彎側(cè)多發(fā)小圓淋巴結(jié)，考慮胃癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能大；大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜顯著增厚伴多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)，考慮腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移；腹盆腔大量積液(見圖1)。入院后仍訴全腹脹痛，體位變換受限，伴低熱，予禁食禁水、腸外營養(yǎng)支持、胃管減壓、經(jīng)驗性抗生素治療以及每日腹腔積液引流2 L，患者腹脹略減輕，但仍有顯著的腹膜炎體征。腹腔積液常規(guī)：黃色混濁，比重1.025，pH 7.5，白細(xì)胞總數(shù)2 388×106L-1，單核 69.4%，腹腔積液Cr 69 μmol/L(<同日血Cr)。腹腔積液生化：總蛋白 48 g/L，Alb 33 g/L。腹腔積液細(xì)菌培養(yǎng)、真菌涂片、抗酸染色均陰性。腹腔積液病理學(xué)檢測可見低分化腺癌細(xì)胞。胃鏡示：胃體中部大彎側(cè)可見巨大火山口樣潰瘍，約2 cm，周邊堤樣隆起，黏膜皺襞有中斷，底覆污穢苔(見圖2)?；顧z病理：胃低分化腺癌，大部分為印戒細(xì)胞癌(見圖3)，免疫組化：Her-2(2+)。因不除外胃潰瘍病變穿孔，經(jīng)胃管注入泛影葡胺，5 min后復(fù)查腹部CT平掃未見明確造影劑外溢表現(xiàn)。住院2周后患者腹膜炎體征逐漸消失，而中上腹部觸及巨大包塊活動度欠佳。綜合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，考慮胃印戒細(xì)胞癌、腹膜轉(zhuǎn)移、急性無菌性腹膜炎診斷明確，經(jīng)積極支持治療一般情況改善后開始接受規(guī)律化療。

圖1腹盆增強CT：腹盆腔大量積液(紅色箭頭)，胃體壁不規(guī)則增厚伴異常強化(白色箭頭)，大網(wǎng)膜增厚伴軟組織結(jié)節(jié)(黃色箭頭)；圖2胃鏡示；圖3病理可見印戒細(xì)胞(HE100×)

Fig1AbdominalandpelvicenchanecdCTshowinglargeamountofabdominalandpelvicascites(redarrow),irregularthickenessofgastricwallwithabnormalenhancement(whitearrow),andgreateromentumthickeningwithsofttissuenodules(yellowarrow);Fig2Thegastroscopeshowed;Fig3Thegastroscopicpathologyshowingsignetringcells(HE100×)

討論該患者為青年男性，急進性病程，臨床表現(xiàn)為全腹脹痛、腹圍增加、低熱、體質(zhì)量顯著下降，伴腹膜炎體征、移動性濁音陽性，增長迅速的非門脈高壓性腹腔積液，腹腔積液病原學(xué)檢查陰性，細(xì)胞學(xué)檢查提示惡性腫瘤細(xì)胞，結(jié)合胃鏡及病理，患者確診為胃印戒細(xì)胞癌伴腹膜轉(zhuǎn)移，并發(fā)腫瘤性的急性無菌性腹膜炎。

患者急性腹膜炎伴非門脈高壓性腹腔積液、低熱，腹腔積液中多核細(xì)胞731×106L-1(>250×106L-1)，需首先除外感染性腹膜炎，包括自發(fā)性腹膜炎[1]，給予患者經(jīng)驗性抗生素治療后效果欠佳，且腹腔積液細(xì)菌病原學(xué)陰性及后續(xù)腹腔積液的轉(zhuǎn)歸，考慮感染性腹膜炎證據(jù)不足，可診斷為急性無菌性腹膜炎，其鑒別診斷的主要病因為腹腔內(nèi)存在異常的生理性液體(如胃液、膽汁、胰酶、血液、尿液、腫瘤相關(guān)性腹腔積液等)或無菌性異物(如外科海綿或儀器、手術(shù)手套上的滑石粉)，或某些罕見系統(tǒng)性疾病的腹膜并發(fā)癥，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、家族性地中海熱等[2]。該患者無多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，無周期性發(fā)熱等系統(tǒng)性疾病表現(xiàn)，既往無手術(shù)史，結(jié)合患者腹腔積液性質(zhì)(pH、Cr等)，腹腔積液中找到了瘤細(xì)胞，考慮腫瘤相關(guān)性腹腔積液刺激腹膜導(dǎo)致急性無菌性腹膜炎。腫瘤患者出現(xiàn)腹腔積液合并腹膜炎的情況，多發(fā)生在腫瘤侵及消化道致穿孔、接受化療或手術(shù)后[3]，而早期以急性無菌性腹膜炎起病的腹腔積液十分罕見。該患者先后行腹盆增強CT及經(jīng)胃管注入泛影葡胺后腹盆CT檢查，均未發(fā)現(xiàn)明確穿孔，且后期腹膜炎體征逐漸消失，考慮消化道穿孔的證據(jù)不足，腫瘤相關(guān)性腹腔積液合并急性腹膜炎診斷明確，其發(fā)病機制可能是腫瘤在腹腔腹膜內(nèi)浸潤或轉(zhuǎn)移形成癌結(jié)節(jié)，造成癌性滲出性腹膜炎[4]。急性腹膜炎遷延會導(dǎo)致大量纖維素滲出，包裹腸道，甚至其他腹腔內(nèi)器官，未來可能發(fā)展為“腹繭癥”[5]。該患者2周內(nèi)腹部體征變化迅速，腹膜炎體征逐漸消失，中上腹部逐漸可觸及明確包塊，考慮并發(fā)“腹繭癥”。

據(jù)WHO統(tǒng)計，2012年全球約有1 402萬例新發(fā)腫瘤，其中胃癌占到了6.8%，成為世界第五大惡性腫瘤，而我國約有40.5萬例新發(fā)胃癌[6]，其中胃印戒細(xì)胞癌占6%～15%，且發(fā)病率仍在逐年上升。胃印戒細(xì)胞癌相比其他類型的胃癌，其在女性中發(fā)病率更高(男女比例約為1∶1；胃腺癌的男女發(fā)病率大于2∶1)，發(fā)病年齡更年輕，高峰發(fā)病年齡為55～61歲。病變以胃體受累最多見，往往進展迅速，惡性度高，預(yù)后差。腹膜轉(zhuǎn)移是其最常見的轉(zhuǎn)移部位[7]，多數(shù)胃癌患者是在出現(xiàn)腹塊、腹腔積液后才就診，此時已處于Ⅳ期，失去了根治性手術(shù)的機會。癌性腹腔積液是由癌腫累及腹膜導(dǎo)致，常常較頑固，量大，預(yù)后極差，處于該階段的患者臨床多處于惡病質(zhì)狀態(tài)，Iwasa等[8]研究認(rèn)為，這類患者在進行化療治療的情況下，中位生存期僅4.6個月。

根治性手術(shù)切除或內(nèi)鏡下切除是治愈胃癌的唯一途徑。早期胃印戒細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險低，可以選擇內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)[7]。對于進展期胃癌，NCCN[9]指南提出：圍手術(shù)期治療和輔助放化療的綜合治療模式可以明顯改善患者的生存期。因此該患者選擇在一般情況穩(wěn)定后接受規(guī)律化療治療。

以急性無菌性腹膜炎為首要表現(xiàn)的胃癌非常罕見，而且短期內(nèi)患者腹部體征的急驟變化亦提示病情進展極其迅速。此外，對于臨床懷疑胃部病變的患者，應(yīng)重視必要的消化內(nèi)鏡復(fù)查，有助于盡快明確病因以避免延誤疾病的診治，改善患者預(yù)后。

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(責(zé)任編輯：李 健)

Signet-ringcellcarcinomaofthestomachwithacuteasepticperitonitisasprimarymanifestation:onecasereport

ZHAO Ruijie1, XU Tianming2, ZHANG Chunlan1, NI Yuehui2, ZHU Liming3, XIAO Yu4, LI Ji3, QIAN Jiaming3

1.Department of Clinical Medicine, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College, Beijing 100730; 2.Department of Internal Medicine; 3.Department of Gastroenterology; 4. Department of Pathology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College, China

Signet-ring cell carcinoma of the stomach is a kind of malignant tumor with rapid progression and poor prognosis, usually presenting with abdominal mass or ascites. There was a patient suffering from signet-ring cell carcinoma of the stomach along with peritoneal dissemination, who had acute aseptic peritonitis as the primary manifestation. Now we will report it to give reference for clinicians.

Acute aseptic peritonitis; Signet-ring cell carcinoma of the stomach

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.11.013

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2017年教學(xué)質(zhì)量工程項目(2017zlgc0110)

趙瑞杰，博士研究生。E-mail: H1Jerry@163.com

李驥，博士，主治醫(yī)師，研究方向：消化科常見病及炎癥性腸病。E-mail: liji0235@pumch.cn

R735.2

B

1006-5709(2017)11-1250-02

2017-02-22