包志丹，王魯春，凌 厲，萬(wàn) 俊，陳 英，吳瓊瓊

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院新生兒科，江蘇 江陰 214400)

加溫加濕高流量吸氧在早產(chǎn)兒CPAP撤離后的應(yīng)用

包志丹，王魯春，凌 厲，萬(wàn) 俊，陳 英，吳瓊瓊

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院新生兒科，江蘇 江陰 214400)

目的探討加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧(HHHFNC)在早產(chǎn)兒持續(xù)性呼氣末正壓通氣(CPAP)撤離后應(yīng)用的臨床療效。方法選擇2016年1月至2017年2月期間在東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中孕周≤34周、出生體質(zhì)量≤2 000g及日齡≤24h且準(zhǔn)備撤離CPAP的早產(chǎn)兒82例為研究對(duì)象。將納入對(duì)象隨機(jī)分為治療組(HHHFNC組)43例和對(duì)照組(鼻導(dǎo)管吸氧組)39例，觀察患兒一次性成功撤離CPAP的比例、總呼吸支持所需時(shí)間、體質(zhì)量增長(zhǎng)速度、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)的發(fā)生率、院內(nèi)感染及撤離CPAP后氣漏的發(fā)生率。結(jié)果與對(duì)照組相比，治療組一次性撤離CPAP成功率較高(χ2=4.89，Plt;0.05)，所需氧氣治療時(shí)間、總呼吸支持時(shí)間均低于對(duì)照組(t值分別為2.23、2.17，均Plt;0.05)，治療組體質(zhì)量增長(zhǎng)速度較對(duì)照組快(t=2.15，Plt;0.05)。兩組患兒的BPD和ROP的發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Pgt;0.05)，兩組均未發(fā)生氣漏。結(jié)論與鼻導(dǎo)管吸氧比，HHHFNC 作為CPAP撤離后的呼吸支持，患兒一次性CPAP撤離成功率高，需氧氣及呼吸支持的時(shí)間短，體質(zhì)量增長(zhǎng)快。BPD及ROP發(fā)生率、氣漏及院內(nèi)感染的發(fā)生率均未增加。

早產(chǎn)兒；持續(xù)氣道正壓通氣；加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧；鼻導(dǎo)管吸氧

加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧(heated humidified high-flow nasal cannula，HHHFNC)是指加溫加濕的空氧混合氣體，流量gt;2L/min。因?yàn)槭褂梅椒ê?jiǎn)易及給早產(chǎn)兒帶來(lái)的感覺較舒適等特點(diǎn)，在早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)呼吸支持中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，主要用于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停的治療以及機(jī)械通氣撤離后的應(yīng)用。

持續(xù)性呼氣末正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)是新生兒常用的無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式。CPAP撤離后，一般給予常壓給氧模式，如氧帳吸氧及鼻導(dǎo)管吸氧，或直接撤離。部分早產(chǎn)兒可能因肺部發(fā)育不健全或反復(fù)呼吸暫停而導(dǎo)致CPAP撤離失敗，需再次給予加壓通氣。早產(chǎn)兒長(zhǎng)期給予氧氣吸入可能引起一系列的影響，如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)、支氣管肺發(fā)育不良(broncho-pulmonary dysplasia，BPD)等。本研究對(duì)早產(chǎn)兒CPAP撤離后使用HHHFNC吸氧和鼻導(dǎo)管吸氧的有效性及安全性進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)總結(jié)如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2016年1月至2017年2月收入東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的生后24h內(nèi)需機(jī)械通氣、雙水平正壓通氣或CPAP治療的早產(chǎn)兒82例。入選標(biāo)準(zhǔn)：孕周≤34周、出生體質(zhì)量≤2 000g及日齡≤24h。因病情需要入院24h內(nèi)給予機(jī)械通氣、雙水平正壓通氣或CPAP治療的患兒。剔除標(biāo)準(zhǔn)：疑似上呼吸道梗阻、嚴(yán)重顱內(nèi)出血(Ⅲ或Ⅳ度)、先天性氣道畸形或嚴(yán)重心肺畸形的患兒，未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)出院、放棄治療或死亡的患兒。本研究獲得東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及家長(zhǎng)書面知情同意。

1.2治療方法

兩組患兒均給予相應(yīng)治療，機(jī)械通氣者拔管后逐漸過(guò)渡至CPAP治療。所有患兒達(dá)到CPAP穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)后隨機(jī)分為兩組。治療組(HHHFNC組)43例，撤離CPAP后給予HHHFNC，流量3～5L/min，鼻導(dǎo)管的外徑為0.3cm，鼻塞相當(dāng)于鼻孔直徑50%，氣體加溫至37℃，100%相對(duì)濕度，混合氧來(lái)維持合適的脈搏血氧飽和度，當(dāng)流量≤3L/min，吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2)為0.21時(shí)，將HHHFNC試停6h，若生命體征平穩(wěn)予撤除。對(duì)照組(鼻導(dǎo)管吸氧組)39例，停止CPAP后給予鼻導(dǎo)管吸氧治療，逐步降低FiO2濃度，撤離前試停吸氧6h，若生命體征平穩(wěn)予撤離。

CPAP穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)：①能在≤4cmH2O壓力的CPAP和≤0.25的吸入氧濃度下維持穩(wěn)定血氧93%～95%；②呼吸頻率lt;60次/min；③沒有明顯的吸凹；④24h內(nèi)呼吸暫停次數(shù)lt;3次/min；⑤二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)lt;50mmHg。

重新給予CPAP標(biāo)準(zhǔn)：①血氧飽和度lt;88%或者吸入氧濃度增至35%以上；②呼吸費(fèi)力，吸凹明顯；③呼吸暫停24h內(nèi)超過(guò)6次；④出現(xiàn)嚴(yán)重的需要給予正壓通氣的呼吸暫停。CPAP治療失敗者改為雙水平正壓通氣或機(jī)械通氣。

1.3觀察指標(biāo)

撤離CPAP后，根據(jù)兩組患兒病情需要監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，定期?fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)及胸片等。記錄患兒總用氧時(shí)間(不包括CPAP和HHHFNC狀態(tài)下FiO2為0.21的狀態(tài))、所有呼吸支持需要的時(shí)間。

主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：兩組患兒一次性成功撤離CPAP的比例、氧氣治療時(shí)間、所有呼吸支持需要的時(shí)間及體質(zhì)量增長(zhǎng)速度。

次要評(píng)價(jià)指標(biāo)：兩組患兒BPD、ROP的發(fā)生率。撤離CPAP后氣漏及院內(nèi)感染的發(fā)生率。①BPD：生后持續(xù)用氧或CPAP輔助通氣超過(guò)28d或糾正胎齡36w以上，可以有輕度或沒有原發(fā)病[1]；②ROP：生后4～6w進(jìn)行常規(guī)眼底病變篩查，發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜血管化，由眼科醫(yī)生診斷；③氣漏：監(jiān)測(cè)床邊胸片，包括氣胸、間質(zhì)性肺氣腫、縱膈積氣、心包積氣和皮下氣腫；④院內(nèi)感染：定期監(jiān)測(cè)患兒生命體征，血常規(guī)+CRP檢查，懷疑院內(nèi)感染行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)等檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組的一般情況

兩組患兒的性別、胎齡、出生體質(zhì)量、日齡及Apgar評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Pgt;0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的一般情況比較

2.2主要評(píng)價(jià)指標(biāo)情況

與對(duì)照組比較，治療組一次性撤離CPAP成功率高于對(duì)照組(Plt;0.05)，總用氧時(shí)間、總呼吸支持時(shí)間均少于對(duì)照組(均Plt;0.05)，治療組體質(zhì)量增長(zhǎng)速度高于對(duì)照組(Plt;0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3次要評(píng)價(jià)指標(biāo)情況

治療組與對(duì)照組比較，BPD及ROP的發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Pgt;0.05)，見表2。兩組均未發(fā)生氣漏。院內(nèi)感染兩組各發(fā)生4例，具體檢出病原菌見表3。

表2 兩組患兒主要及次要評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較結(jié)果

表3 兩組患兒院內(nèi)感染情況

3討論

3.1加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧的使用現(xiàn)狀

CPAP是提供呼氣末正壓(PEEP)的一種通氣方式，可防止肺泡萎陷和使部分不張的肺泡擴(kuò)張[2]。撤離CPAP時(shí)會(huì)選擇鼻導(dǎo)管吸氧、氧帳吸氧或直接撤離，也有部分學(xué)者報(bào)道采用HHHFNC作為CPAP撤離時(shí)的過(guò)渡方式[3-5]。HHHFNC作為一種新型的無(wú)創(chuàng)通氣模式，是指經(jīng)鼻導(dǎo)管提供2～8L/min已充分加溫、濕化的氣體。它既可提供濕化的呼吸氣體和增加吸入氧濃度，還可防止氣道熱量、水分喪失和黏膜纖毛受損，提供一定的氣道正壓、改善黏膜灌注以及刺激呼吸中樞[6]。HHHFNC能夠通過(guò)沖刷鼻咽部死腔而減少再次吸氣時(shí)二氧化碳的吸入，從而使鼻咽部吸氣及呼氣阻力降低，增加鼻咽部的壓力，可進(jìn)一步產(chǎn)生與CPAP等效的壓力。HHHFNC的鼻塞導(dǎo)管直徑占鼻腔的50%，不需密封，能顯著減少患兒鼻損傷而使患兒更加舒適，同時(shí)方便了護(hù)理操作。Osman等[7]對(duì)使用HHHFNC和CPAP的患兒行疼痛評(píng)分，發(fā)現(xiàn)HHHFNC組患兒疼痛明顯減輕，耐受性明顯提升。目前HHHFNC主要用于新生兒呼吸窘迫綜合征的呼吸支持、新生兒呼吸暫停的治療及機(jī)械通氣撤離后的應(yīng)用[8-9]。

3.2兩組患兒治療后的療效情況及可能機(jī)制

本研究將HHHFNC作為撤離CPAP時(shí)的一種過(guò)渡方式，研究結(jié)果顯示，治療組的一次撤離CPAP的成功率要高于對(duì)照組。HHHFNC除提供加溫加濕的空氧混合氣體，也可以產(chǎn)生氣道正壓，維持呼氣末肺泡穩(wěn)定性，呼氣時(shí)防止肺不張，吸氣時(shí)促進(jìn)肺復(fù)張；同時(shí)也可擴(kuò)張頦舌肌和喉頭口徑，從而避免混合性和阻塞性呼吸暫停的發(fā)生[10]。對(duì)于早產(chǎn)兒，持續(xù)的氣道壓力也可進(jìn)一步刺激肺發(fā)育。本研究顯示，HHHFNC組患兒的總用氧時(shí)間及呼吸支持所需時(shí)間均較鼻導(dǎo)管吸氧組短，與有關(guān)研究得出的CPAP撤離后給予HHHFNC能減少早產(chǎn)兒氧氣暴露時(shí)間及住院時(shí)間[5]的結(jié)論一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)速度較對(duì)照組快。呼吸道正常的生理功能之一是加溫加濕吸入的氣體，需要消耗相應(yīng)的能量。HHHFNC通氣時(shí)，可將傳遞的氣體加溫至接近體溫37℃，濕化至相對(duì)濕度100%，替代了上呼吸道的部分功能。另一方面，HHHFNC提供的呼吸支持可減少呼吸肌做功，減少能量消耗，因此體質(zhì)量增長(zhǎng)速度較快。與其他學(xué)者研究得出的結(jié)論[11]一致。

3.3兩組患兒使用不同呼吸支持的預(yù)后及安全性

Sasi等[3]研究發(fā)現(xiàn)，HHHFNC作為撤離CPAP后的過(guò)渡，BPD及慢性肺疾病(chronic lung disease，CLD)的發(fā)生率有所下降。本研究提示兩組的BPD和ROP發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，考慮可能樣本量過(guò)小，需進(jìn)一步行多中心、大樣本的臨床研究驗(yàn)證。

有文獻(xiàn)報(bào)道，HHHFNC沒有受到類似CPAP帶有的壓力限制性閥門的控制，不能直接對(duì)HHHFNC產(chǎn)生的氣道正壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)與調(diào)節(jié)，可能會(huì)導(dǎo)致氣道壓過(guò)小或過(guò)大，引起肺損傷[10]。本研究顯示，兩組患兒在CPAP撤離后均未發(fā)生氣漏，提示HHHFNC使用相對(duì)安全，但同時(shí)也需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

有學(xué)者在評(píng)估HHHFNC對(duì)早產(chǎn)兒呼吸支持的安全性及有效性的回顧性對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)HHHFNC組患兒革蘭陰性菌感染的發(fā)病率大于nCPAP組[10]。本研究顯示，兩組患兒院內(nèi)呼吸道感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病原菌均為革蘭陰性菌。一方面考慮與本研究入選病例孕周偏大、使用HHHFNC時(shí)間較短有關(guān)；另一方面，亦需考慮樣本量偏小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，HHHFNC在CPAP撤離過(guò)程中使用是安全的，與鼻導(dǎo)管吸氧比較，能顯著減少二次正壓通氣比例、縮短用氧時(shí)間及總呼吸支持所需時(shí)間，增加體質(zhì)量增長(zhǎng)速度，可在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。同時(shí)，需進(jìn)一步進(jìn)行擴(kuò)大樣本量以明確早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期預(yù)后，如BPD、ROP及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等情況。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：江 遜]

Applicationofheatedhumidifiedhigh-flownasalcannulaafterweaningcontinuouspositiveairwaypressure

BAO Zhi-dan, WANG Lu-chun, LING Li, WAN Jun, CHEN Ying, WU Qiong-qiong

(JiangyinHospitalAffiliatedtoSoutheastUniversityMedicalSchool,JiangsuJiangyin214400,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of heated humidified high-flow nasal cannula (HHHFNC) after weaning continuous positive airway pressure (CPAP) for preterm infants.MethodsSubjects were 82 preterm infants admitted to Jiangyin Hospital Affiliated to Southeast University Medical School from January 2016 to February 2017. The inclusion criteria were gestational age≤34wk, birth weigh≤2000g, admission within 24h after birth and ready to wean CPAP. The cases were randomly assigned into therapy group (HHHFNC group) and control group (nasal cannula oxygen therapy group). Primary outcomes were observed, including rate of one-time successful weaning CPAP, duration of respiratory support， weight gain rate，incidence of broncho-pulmonary dysplasia (BPD) and retinopathy of prematurity (ROP), nosocomial infection rate and air leak after weaning CPAP.ResultsCompared to the control group, one-time successful weaning CPAP was higher (χ2=4.89，Plt;0.05), oxygen duration and respiratory support duration were lower (tvalue was 2.23 and 2.17, respectively, bothPlt;0.05), and weight gain rate was higher (t=2.15，Plt;0.05) in the therapy group. No statistical differences were observed between two groups in incidences of BPD, ROP and nosocomial infection (allPgt;0. 05). No air leak was observed in both groups.ConclusionComparing with nasal cannula oxygen therapy, HHHFNC gets higher rate of one-time successful weaning CPAP, and duration of oxygen therapy and respiratory support are shorter. Weight gain rate is higher. Incidences of BPD, ROP, air leak and nosocomial infection do not rise.

preterm infants; continuous positive airway pressure (CPAP); heated humidified high-flow nasal cannula (HHHFNC); nasal cannula oxygen therapy

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.021

R722.6

A

1673-5293(2017)11-1381-03

2017-05-04

包志丹(1985—)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事危重新生兒治療工作。

萬(wàn) 俊，主任醫(yī)師。