張丹瑜，鄧宇傲，劉新瓊，王 玲

(深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳，518020)

宮、腹腔鏡聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕的臨床研究

張丹瑜，鄧宇傲，劉新瓊，王 玲

(深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳，518020)

目的探討宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕的臨床效果。方法選取2014年4月至2015年5月收治的86例子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者作為研究對象，分為觀察組(行宮、腹腔鏡聯(lián)合治療)與對照組(行腹腔鏡手術(shù))，每組43例。觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及妊娠情況。結(jié)果兩組術(shù)中出血量[(69.72±8.59) ml vs.(68.19±8.62) ml]、手術(shù)時間[(46.85±6.31) min vs.(45.93±6.29) min]、術(shù)后住院時間[(6.97±1.24) d vs.(7.12±1.25) d]差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后隨訪期間總?cè)焉锫蕿?5.12%，顯著高于對照組(41.86%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論宮、腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕安全、有效，可顯著提高妊娠率，值得推廣應用。

子宮內(nèi)膜異位癥；不育；宮腔鏡檢查；腹腔鏡檢查

子宮內(nèi)膜異位癥具有較高發(fā)生率，其病理機制較復雜，可引發(fā)多種癥狀，且較多患者伴有不孕，嚴重影響女性身心健康。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入及內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，宮腔鏡、腹腔鏡在較多疾病診治中得到廣泛應用[1]。但目前關(guān)于宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕的報道較少，為進一步探尋其有效治療方法，本研究行宮、腹腔鏡聯(lián)合治療，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年4月至2015年5月收治的86例子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者，分為觀察組(n=43，行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù))與對照組(n=43，行單純腹腔鏡手術(shù))。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，存在可比性，見表1。納入標準：≥20歲，已婚，符合疾病診斷標準[2]，經(jīng)倫理委員會批準，患者對本研究知情且同意。排除標準：男方因素導致不孕，重要臟器嚴重功能不全，有激素類藥物服用史，凝血功能障礙，其他疾病導致不孕，病歷資料不全。

1.2 手術(shù)方法 對照組行腹腔鏡手術(shù)治療，全麻后患者取膀胱截石位，選擇三孔法施術(shù)，注入CO2建立人工氣腹，壓力維持在14 mmHg。于臍輪左側(cè)緣做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，全面探查盆、腹腔，根據(jù)患者具體情況，選擇相應術(shù)式進行治療，術(shù)中采用亞甲藍通液檢查輸卵管通暢情況。觀察組于腹腔鏡檢查后，經(jīng)宮頸置入宮腔鏡，全面檢查宮腔內(nèi)情況，重點觀察輸卵管開口情況、有無宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等，并在宮腔鏡直視下行輸卵管插管通液檢查，判斷輸卵管通暢度。根據(jù)宮、腹腔鏡檢查結(jié)果施行相應手術(shù)。兩組患者均于術(shù)后第1次月經(jīng)2～5 d開始接受GnRH-a治療，每4周皮下注射3.75 mg，治療3個療程。

1.3 觀察指標 采用紗布稱重法測定術(shù)中出血量，記錄手術(shù)時間、術(shù)后住院時間。術(shù)后隨訪6～25個月，觀察隨訪期間妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪期間，觀察組患者總?cè)焉锫?65.12%)顯著高于對照組(41.86%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.674，P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)孕次(n)r?AFS分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期觀察組4328．35±2．182．01±0．67912157對照組4328．46±2．162．09±0．65810169t/χ2值0．2350．5620．523P值0．8150．5760．914

組別術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時間(min)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后妊娠率[n(%)]1年1～2年2年后總?cè)焉锫视^察組69．72±8．5946．85±6．316．97±1．2413(30．23)9(20．93)6(13．95)28(65．12)對照組68．19±8．6245．93±6．297．12±1．259(20．93)5(11．63)4(9．30)18(41．86)t/χ2值0．8240．6770．5594．674P值0．4120．5000．578;0．05

3 討 論

具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織，出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層外的身體其他部位，稱為子宮內(nèi)膜異位癥[3]。內(nèi)膜細胞正常情況下生長于子宮腔內(nèi)，但因盆腔與子宮腔相通，而內(nèi)膜細胞能通過輸卵管進入盆腔，并在盆腔內(nèi)生長，從而致病。子宮內(nèi)膜異位癥主要病理變化為異位內(nèi)膜周圍組織纖維化，并出現(xiàn)周期性出血，同時伴有月經(jīng)異常、慢性盆腔痛及痛經(jīng)等癥狀。子宮內(nèi)膜異位癥臨床較常見，并具有形態(tài)多樣、病變廣泛、復發(fā)率及侵襲性高等特征，對女性健康及生存質(zhì)量存有極大危害[4]。

子宮內(nèi)膜異位癥是導致女性不孕的主要因素之一，資料顯示[5]，40%～50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者伴有不孕，因此對于有生育需求的患者，如何進行更徹底、更有效的治療是提高妊娠率的關(guān)鍵。子宮內(nèi)膜異位癥引發(fā)不孕的機制較復雜，其原因主要為：(1)子宮內(nèi)膜異位癥導致盆腔內(nèi)環(huán)境改變，前列腺素、氧自由基等表達上升，腹腔液增加且成分改變，對卵子受精、運輸及著床造成影響；(2)子宮內(nèi)膜異位癥使輸卵管功能異常，造成盆腔正常解剖位置改變，出現(xiàn)局部炎癥，導致盆腔粘連；(3)子宮內(nèi)膜異位癥還會對卵巢功能及內(nèi)分泌功能造成影響，引起高泌乳素血癥、黃體功能不全及排卵異常，從而干擾受孕。

子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者需有效消除或減滅病灶，消除疼痛，改善生育功能，并避免復發(fā)[6]。手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕的有效方法，可通過手術(shù)切除病灶，恢復輸卵管正常結(jié)構(gòu)與卵巢功能。目前臨床常用手術(shù)方式包括保守性手術(shù)、半根治性手術(shù)及根治性手術(shù)，由于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復快、安全性高等優(yōu)點，是臨床首選術(shù)式。有學者指出[7]，在一次麻醉下，同時對宮腔與盆腔進行內(nèi)鏡檢查，可提高病變診斷準確性。另有研究表明[8]，宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥，可避免單純腹腔鏡治療的局限性，宮腔鏡與腹腔鏡互補不足，可產(chǎn)生良好的協(xié)同效果，全面、仔細診治疾病。國外研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，內(nèi)鏡聯(lián)合診治可顯著提高不孕癥患者的妊娠率，增強治療效果。

有學者指出[11]，單純腹腔鏡手術(shù)雖然具有良好的近期療效，但并不能有效降低術(shù)后復發(fā)率，在提高受孕率方面也并無顯著優(yōu)勢。而宮、腹腔鏡可直視宮腔形態(tài)，在不損傷周圍正常組織的情況下，可更完整地清除病灶，更利于正常解剖結(jié)構(gòu)的重建。報道顯示[12]，接受宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后，患者月經(jīng)異常、疼痛等臨床癥狀基本消失，妊娠率可達70.19%。本研究中，觀察組患者行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，同時結(jié)合術(shù)后藥物治療，對照組患者則行腹腔鏡手術(shù)治療，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示聯(lián)合手術(shù)并不會增加手術(shù)難度、延長手術(shù)時間，具有較高的可行性。術(shù)后長期隨訪，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后1年、2年及2年后妊娠率均高于對照組，隨訪期內(nèi)總?cè)焉锫蔬_65.12%，顯著高于對照組，進一步證實宮、腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥具有確切療效。

宮、腹腔鏡聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥應注意以下幾點：(1)術(shù)者需具備豐富的臨床經(jīng)驗，并熟練掌握相關(guān)操作技巧。(2)嚴格把握手術(shù)適應證，做好術(shù)前預處理工作，并全面觀察病灶情況，清除病灶時盡量避免損傷周圍正常組織，密切注意患者情況，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。(3)術(shù)后結(jié)合促性腺激素釋放激素激動劑等藥物治療，可進一步減滅病灶，降低復發(fā)率，同時具有緩解疼痛、促進生育等效果。

綜上所述，宮、腹腔鏡聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕，清除病灶徹底，可顯著改善患者生育功能，提高妊娠率，改善生活質(zhì)量，且不會增加術(shù)中出血量、手術(shù)時間，具有較高的臨床應用價值。但本研究納入的樣本量較少，且未對術(shù)后并發(fā)癥等指標進行觀察，結(jié)果尚需進一步探討。

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(英文編輯：程玉剛)

Clinicalresearchoflaparoscopycombinedwithhysteroscopyinthetreatmentofendometriosisinfertility

ZHANGDan-yu,DENGYu-ao,LIUXin-qiong,etal.
DepartmentofFamilyPlanning,ShenzhenPeople'sHospital,Shenzhen518020，China

Objective:To explore the clinical effects of laparoscopy combined with hysteroscopy in the treatment of endometriosis infertility.MethodsThe 86 patients with endometriosis infertility who

treatment from Apr.2014 to May 2015 were selected as the research object,and were divided into observation group and control group with 43 cases in each group.The control group received laparoscopic surgery only,while the patients in observation group underwent laparoscopy combined with hysteroscopy.The intraoperative blood loss,operation time,postoperative hospitalization time and pregnancy of two groups were observed.ResultsThere were no statistically significant differences between observation group and control group in the intraoperative blood loss [(69.72±8.59) ml vs. (68.19±8.62) ml],operation time [(46.85±6.31) min vs. (45.93±6.29) min],postoperative hospitalization time [(6.97±1.24) d vs.(7.12±1.25) d].The total pregnancy rate in the observation group was 65.12%,which was significantly higher than that in the control group (41.86%,P<0.05).ConclusionsFor the patients with endometriosis infertility,the laparoscopy combined with hysteroscopy is safe and effective,and can significantly improve the pregnancy rate,thus it is worthy to be popularized and applied.

Endometriosis;Infertility;Hysteroscopy;Laparoscopy

1009-6612(2017)10-0796-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.796

張丹瑜(1981—)女，廣東省深圳市人民醫(yī)院計劃生育科主治醫(yī)師，主要從事婦科的研究。

R711.71

A

2017-02-15)