魏 鑫，劉 斌

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇 徐州，221000)

腹腔鏡與開放低位直腸癌根治術(shù)對中青年男性排尿及性功能的影響

魏 鑫，劉 斌

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇 徐州，221000)

目的探討腹腔鏡與開放低位直腸癌根治術(shù)對中青年男性排尿、性功能的影響。方法選擇2015年1月至2016年3月收治的118例中青年男性低位直腸癌患者，其中56例行腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)(實驗組)，62例行開放直腸癌根治術(shù)(對照組)，比較兩組患者術(shù)后半年、1年中勃起功能障礙、射精功能障礙、近期與遠期排尿功能障礙發(fā)生率。結(jié)果實驗組術(shù)后半年勃起功能障礙發(fā)生率為21.43%，術(shù)后1年射精功能障礙發(fā)生率為5.36%，近期排尿功能障礙發(fā)生率為12.50%，對照組分別為38.71%、19.35%、27.42%，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而術(shù)后1年勃起功能障礙發(fā)生率及遠期排尿功能障礙發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論與開放手術(shù)相比，腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)對中青年男性的排尿及性功能影響較小，利于提高術(shù)后生活質(zhì)量，適于推廣。

低位直腸癌；腹腔鏡檢查；剖腹術(shù)；排尿功能；性功能

近年，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的腔鏡手術(shù)被應(yīng)用于臨床。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、康復快等諸多優(yōu)點[1]。利用腹腔鏡技術(shù)治療直腸癌也逐漸得到認可，并成為直腸癌根治手術(shù)的金標準[2]。研究顯示，開放直腸癌根治術(shù)后性功能及排尿功能障礙發(fā)生率較高，是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的一個重要因素[3]。本實驗選擇了118例中青年男性直腸癌患者作為研究對象，旨在研究腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)對男性排尿功能及性功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2016年3月我院手術(shù)治療的118例中青年男性低位直腸癌患者。術(shù)前患者均常規(guī)行盆腔MRI檢查及腸鏡檢查。均經(jīng)病理明確診斷為直腸癌，且腫瘤下緣距肛緣均在8 cm內(nèi)。Dukes分期為A～C期，術(shù)前均無性功能障礙、排尿功能障礙。實驗組56例，行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，對照組62例，行開放直腸癌根治術(shù)。兩組患者年齡、腫瘤位置、分化類型、疾病分期及手術(shù)方式等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)手術(shù)方式(n)DixonMiles腫瘤分化情況(n)高分化中分化低分化腫瘤下緣距肛緣距離(n);5cm5cm≤且;8cmDukes分期(n)A期B期C期實驗組5645．41±8．544881822163026172415對照組6243．19±9．015572220202834232613t/χ2值1．3680．2380．6360．8330．820P值0．1740．6260．7280．3610．664

1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。實驗組按中華醫(yī)學會制定的《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》[4]施術(shù)，并遵循全直腸系膜切除術(shù)及保護盆腔自主神經(jīng)的原則[5-6]。對照組按傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)施術(shù)，術(shù)中注意保護盆腔自主神經(jīng)。

1.3 評價指標 對比兩組患者術(shù)后半年、術(shù)后1年勃起功能障礙發(fā)生率、射精功能障礙發(fā)生率及近期、遠期排尿功能障礙發(fā)生率。通過問卷調(diào)查及電話隨訪的方式收集數(shù)據(jù)。勃起功能障礙根據(jù)國際勃起功能問卷-5(international index of erectile function 5，IIEF-5)評估，總分≤11判斷為勃起功能障礙。射精量明顯減少、逆行射精或不射精判斷為射精功能障礙。不能脫離導尿管或拔除導尿管后殘余尿量≥50 ml判斷為排尿功能異常。其中術(shù)后1周內(nèi)有排尿功能障礙為近期排尿功能障礙，術(shù)后6周內(nèi)有排尿功能障礙為遠期排尿功能障礙[7]。

2 結(jié) 果

實驗組患者術(shù)后半年勃起功能障礙發(fā)生率、術(shù)后1年射精功能障礙發(fā)生率、近期排尿功能障礙發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組術(shù)后1年勃起功能障礙發(fā)生率、術(shù)后半年射精功能障礙發(fā)生率及遠期排尿功能障礙發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后性功能障礙及排尿能障礙的比較[n(%)]

組別例數(shù)(n)勃起功能障礙術(shù)后半年術(shù)后1年射精功能障礙術(shù)后半年術(shù)后1年排尿功能障礙近期遠期實驗組5612(21．43)9(16．07)16(28．57)3(5．36)7(12．50)3(5．36)對照組6224(38．71)13(20．97)25(40．32)12(19．35)17(27．42)6(9．68)χ2值4．1450．4651．7925．1964．0420．779P值0．0420．4950．1810．0230．0440．377

3 討 論

結(jié)直腸癌是世界第三高發(fā)的惡性腫瘤[8]，目前外科手術(shù)切除仍是治療直腸癌的主要方法。排尿及性功能障礙是直腸癌手術(shù)的常見并發(fā)癥。有學者報道，直腸癌術(shù)后有超過60%的男性患者發(fā)生不同程度的勃起功能障礙，90%～95%的男性患者術(shù)后喪失射精功能，嚴重影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量[9]。而我國直腸癌流行病學特點是中青年男性所占比例較高，排尿及性功能障礙對此年齡段患者生活的影響尤為顯著。因此，在滿足腫瘤根治的前提下，盡最大可能地保護患者排尿及性功能應(yīng)是外科醫(yī)生的關(guān)注點與努力方向。Masaki等[10]的研究表明，保護盆腔自主神經(jīng)可顯著降低術(shù)后性功能及排尿功能障礙的發(fā)生率，明顯提高術(shù)后生活質(zhì)量。

盆腔自主神經(jīng)包括交感與副交感神經(jīng)，正常的排尿及性功能受盆腔自主神經(jīng)、體神經(jīng)共同支配。保留盆腔自主神經(jīng)的完整性是減少術(shù)后男性排尿及性功能障礙的關(guān)鍵。我們體會，由于上述神經(jīng)支細小，并且男性骨盆多狹窄，盆腔神經(jīng)叢又位于腹膜返折以下，位置較深，開放手術(shù)辨認困難，僅能借助血管及其他解剖標志大致判斷其走行位置并予以規(guī)避。而腹腔鏡手術(shù)由于器械的放大作用，加之30°腔鏡可深入盆腔，能較容易地觀察到神經(jīng)的走行，主動加以保護，避免損傷。

層面外科、膜解剖是近年基于外科學實踐結(jié)合現(xiàn)代胚胎解剖學發(fā)展而出現(xiàn)的一種新理念。腹腔內(nèi)器官及其周圍易損傷的血管神經(jīng)均由胚胎時期中胚層形成的膜覆蓋包裹。術(shù)中沿這些膜的疏松融合間隙進行分離，不僅可做到荷瘤范圍內(nèi)的完整切除，而且可最大程度地減少出血、神經(jīng)損傷。直腸癌手術(shù)中，膜解剖即是正確尋找Toldt間隙、骶前間隙及Denonvillier筋膜前后葉間的直腸前間隙，并在其間的Holy平面進行分離，從而避免盆腔自主神經(jīng)損傷。但膜解剖屬于亞顯微解剖，開放直腸癌手術(shù)中憑借肉眼準確找到并分離上述間隙比較困難。而在腹腔鏡手術(shù)中，借助高清攝像頭的放大作用，加之超聲刀的合理應(yīng)用，使精準分離上述間隙成為可能[11-12]。此外，我們體會，由于骨盆的影響，對于腹膜返折以下的低位直腸手術(shù)，腹腔鏡能更直觀的顯露Denonvillier筋膜前后葉間的直腸前間隙，從而做到精準分離，保護骨盆神經(jīng)叢及走行于筋膜前方的血管神經(jīng)束。

本研究結(jié)果顯示，實驗組患者術(shù)后半年勃起功能障礙發(fā)生率、術(shù)后1年射精功能障礙發(fā)生率分別為21.43%與17.86%，低于對照組的38.71%與19.35%；實驗組患者近期排尿功能障礙發(fā)生率為12.50%，低于對照組的27.42%；以上數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)對中青年男性直腸癌患者排尿及性功能的影響更小。保護盆腔自主神經(jīng)與直腸癌術(shù)后男性排尿、性功能障礙發(fā)生率下降的相關(guān)性已為眾多臨床試驗結(jié)果所證實。我們認為，不論開放手術(shù)抑或腹腔鏡直腸癌手術(shù)，術(shù)者對盆腔自主神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)、走行、組織毗鄰的熟練掌握，正確尋找直腸周圍的筋膜間隙并精準分離，都是避免副損傷、降低術(shù)后排尿與性功能障礙發(fā)生率、提高腫瘤完整切除率的關(guān)鍵。而腹腔鏡具有放大作用，術(shù)中精細結(jié)構(gòu)的辨識度更高。靈活的視野可使術(shù)者及助手能同時在直視下進行盆底操作，避免因顯露不清而對組織進行盲目牽拉及誤損傷[13]。上述優(yōu)勢可能是腹腔鏡直腸癌手術(shù)后排尿與性功能障礙發(fā)生率低的原因。此外，腹腔鏡手術(shù)切口小、疼痛輕、對患者性心理影響小也可能是術(shù)后排尿、性功能障礙發(fā)生率低的因素之一[14]。對于盆腔自主神經(jīng)的保護，我們的經(jīng)驗是：首先正確尋找Toldt間隙。由助手向上牽拉乙狀結(jié)腸，可在其系膜根部右側(cè)與后腹壁間看到一條“溝”。在骶岬平面切開此溝，即可進入布滿天使發(fā)絲(angel hair)的Toldt間隙。沿此間隙向上繼續(xù)分離腸系膜下動脈，在徹底清掃淋巴結(jié)的前提下，于動脈起始部遠端0.5 cm處離斷血管，能避免損傷上腹下叢。沿間隙繼續(xù)向骶岬下方進入骶前間隙。注意保持骶前筋膜的完整性，以保護腹下神經(jīng)。在S3水平，往往可見到直腸骶骨筋膜，這是直腸固有筋膜與骶前筋膜融合所致，此時應(yīng)銳性分離切斷，避免牽拉損傷骶前筋膜，導致骶前靜脈破裂及神經(jīng)損傷。沿骶前間隙分離的Holy平面向外前分離直腸側(cè)壁，注意保護側(cè)方盆筋膜完整性，以保護盆腔神經(jīng)叢。最后以精囊腺尾部為解剖標志，向內(nèi)進入Denonvillier筋膜前后葉間的直腸前間隙，注意保持Denonvillier筋膜前葉的完整性，在筋膜前方即是細小的血管神經(jīng)束，一旦損傷除造成自主神經(jīng)功能障礙外，還會導致出血，影響手術(shù)組織間隙的辨認及進一步操作。此外，在上述間隙的分離中應(yīng)盡量用超聲刀代替電刀，超聲刀止血效果較好，可獲得相對清晰的術(shù)野，利于精細操作。同時，超聲刀熱傳導范圍小，可相對減少神經(jīng)及其他重要組織的熱損傷。

相較常規(guī)開放手術(shù)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在男性排尿及性功能保護方面具有明顯優(yōu)勢，相信隨著此技術(shù)的進一步推廣，一定會為中青年男性直腸癌患者提供更好的術(shù)后生存質(zhì)量。

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(英文編輯：黃 鑫)

Impactsoflaparoscopicversusopenradicalresectiononurinaryandsexualfunctioninyoungandmiddle-agedmalepatientswithlowrectalcarcinoma

WEIXin,LIUBin.
DepartmentofGeneralSurgery,theAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221000，China

Objective:To investigate the impacts on urinary and sexual function after laparoscopic versus open radical resection for low rectal cancer in young and middle-aged male patients.MethodsA total of 118 young and middle-aged male patients with low rectal cancer receiving operation from Jan.2015 to Mar.2016 were enrolled into laparoscopic group (experimental group,n=56) and open group (control group,n=62).The incidence of erectile and ejaculatory dysfunction at 6 months and 12 months after operation,the incidence rate of short-term and long-term urination dysfunction were compared between two groups respectively.ResultsThe incidence of erectile dysfunction at 6 months after operation and ejaculatory dysfunction at 12 months after operation in laparoscopic group were lower than those in open group (21.43% vs.38.71%;5.36% vs.19.35%);the incidence of short-term urination dysfunction in laparoscopic group was lower than that in open group (12.50% vs.27.42%),the differences were statistically significant (P<0.05).While the incidence of erectile dysfunction at 12 months after operation and long-term urination dysfunction was similar between the two groups (P>0.05).ConclusionsCompared with laparotomy,laparoscopic radical resection of low rectal cancer can better protect the urinary and sexual function in young and middle-aged male patients,it can improve patients’ life quality,and is worthy of clinical popularization.

Low rectal cancer;Laparoscopy;Laparotomy;Urination function;Sexual function

1009-6612(2017)10-0743-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.743

劉 斌，E-mail:xyfyzlwk@163.com

魏 鑫(1976—)男，徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師，主要從事消化系統(tǒng)腫瘤綜合治療方面的研究。

R735.3+7

A

2017-02-22)