靳和平

(安陽市中醫(yī)院，河南 安陽，455000)

腹腔鏡胃穿孔修補術治療胃穿孔對炎癥因子的影響

靳和平

(安陽市中醫(yī)院，河南 安陽，455000)

目的探討腹腔鏡胃穿孔修補術治療胃潰瘍并發(fā)胃穿孔的臨床效果及對血清白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、超敏C反應蛋白水平的影響。方法選取胃潰瘍并發(fā)胃穿孔的120例患者進行回顧性研究，其中63例行腹腔鏡手術(腹腔鏡組)，57例行傳統(tǒng)開腹手術(開腹組)，分析兩組患者手術相關指標、血清胃泌素及炎癥因子水平、手術并發(fā)癥情況。結(jié)果腹腔鏡組術中出血量、手術切口長度、術后肛門首次排氣時間、住院時間均低于開腹組(P<0.05)；術后24 h、72 h，腹腔鏡組血清胃泌素水平、炎癥因子水平均優(yōu)于開腹組(P<0.05)；兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡胃穿孔修補術治療胃潰瘍并發(fā)胃穿孔的臨床效果肯定，術后患者胃腸道功能恢復更快，炎癥反應更輕。

消化性潰瘍穿孔；腹腔鏡檢查；白細胞介素6；腫瘤壞死因子α；C反應蛋白質(zhì)

胃潰瘍穿孔的發(fā)生率為123～156/10萬人[1]。胃潰瘍并發(fā)胃穿孔的發(fā)生，可導致患者消化道大出血及休克，病死率可達0.5%以上[2]。手術治療仍是目前臨床治療胃潰瘍并發(fā)胃穿孔的主要方式，傳統(tǒng)開腹條件下施行的修補術，可在短時間內(nèi)進行黏膜完整性的修補，控制出血，但開腹手術的創(chuàng)傷較大、術后并發(fā)癥較多[3-4]。腹腔鏡手術是近年發(fā)展較快的內(nèi)鏡技術，損傷小，術后機體恢復較快[5-7]，本研究選取2015年6月至2016年10月我院手術治療的120例胃潰瘍并發(fā)胃穿孔患者進行回顧性分析，以探討腹腔鏡下胃穿孔修補術的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2016年10月我院手術治療的120例胃潰瘍并發(fā)胃穿孔患者，其中63例行腹腔鏡手術(腹腔鏡組)，57例行傳統(tǒng)開腹手術(開腹組)。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 (1)胃潰瘍病史，既往經(jīng)胃鏡檢查確診；(2)≤79歲；(3)患者入院后經(jīng)腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，手術證實為胃穿孔；(4)術前與患者家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 (1)胃癌；(2)合并腸道梗阻；(3)伴有凝血功能障礙、心肝腎功能障礙；(4)有胃部手術史；(5)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>25 kg/m2。

1.3 手術方法 開腹組：行傳統(tǒng)開腹手術，患者取仰臥位，常規(guī)腹部消毒鋪單，連續(xù)硬膜外麻醉，采用腹直肌縱切口。術后常規(guī)予以質(zhì)子泵抑制劑及抗生素預防感染。腹腔鏡組：臍孔及麥氏點、反麥氏點為手術操作路徑，入腹后建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，臍上1 cm處置入腹腔鏡，觀察病變位置。較小的血管電凝止血；較大的血管夾閉處理。用2-0線縫合殘端，沖洗腹腔，觀察無活動性出血后退出腹腔鏡，縫合皮膚，術后予以抗生素預防感染。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女潰瘍病程(年)穿孔至手術時間(h)穿孔直徑(cm)穿孔位置(n)胃竇胃大彎胃小彎體溫(℃)WBC(×109/L)腹腔鏡組6362．8±9．039243．3±1．914．3±7．20．84±0．2037161036．8±0．54．9±0．8開腹組5760．4±10．235223．8±2．313．0±6．40．87±0．2834131036．7±0．45．2±1．0t/χ2值1．3670．0031．2980．5280．4911．1091．211．815P值0．1740．9550．1970．5770．6040．2050．2190．072

1.4 觀察指標及檢測方法 分析兩組手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后肛門首次排氣時間、引流管留置時間、住院時間。檢測兩組患者術前、術后24 h、術后72 h的血清胃泌素、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、超敏C反應蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。統(tǒng)計術后切口感染、肺部感染、再出血、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。入院后24 h內(nèi)(或術后24 h)常規(guī)采集患者肘部靜脈血3 ml，加入抗凝劑2 ml，1 000 r/min離心(離心半徑10 cm)5 min，采用生物酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測相關指標，IL-6、TNF-α、hs-CRP檢測試劑盒購自羅氏生物檢測應用公司。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較 腹腔鏡組術中出血量、手術切口長度、術后肛門首次排氣時間、住院時間均顯著低于開腹組(P<0.05)，兩組引流管留置時間、手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表2。

2.2 兩組患者血清胃泌素及炎癥因子水平的比較 術前，兩組患者血清胃泌素、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24 h、72 h，腹腔鏡組血清胃泌素水平高于開腹組(P<0.05)，血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平低于開腹組(P<0.05)；見表3、圖1。

2.3 兩組患者手術并發(fā)癥的比較 腹腔鏡組手術并發(fā)癥發(fā)生率(6.35%)低于開腹組(15.79%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

圖1 術后24 h、72 h兩組患者各項實驗室指標柱狀圖

組別例數(shù)(n)手術時間(min)出血量(ml)切口長度(cm)肛門首次排氣時間(h)引流管留置時間(h)住院時間(d)腹腔鏡組6375．6±11．348．5±8．53．8±0．728．4±9．134．5±8．05．9±1．1開腹組5773．0±10．882．0±10．616．2±2．243．0±10．536．1±9．47．8±1．5t值1．28519．18142．4428．1591．0077．963P值0．201;0．001;0．001;0．0010．316;0．001

觀察指標組別術前術后24h術后72h胃泌素(ng/L)腹腔鏡組37．2±8．1 46．3±9．4? 66．3±10．2?開腹組38．3±7．942．4±7．560．1±11．4IL?6(pg/ml)腹腔鏡組13．2±3．4 19．8±4．1?14．7±3．8?開腹組12．8±3．122．4±5．318．9±4．6 TNF?α(μg/L)腹腔鏡組1．8±0．5 2．3±0．7?2．0±0．6?開腹組1．7±0．53．2±1．13．0±0．9hs?CRP(mg/L)腹腔鏡組5．4±2．0 8．7±2．9?8．3±3．2?開腹組5．2±1．812．5±3．310．5±3．6

*P<0.05 vs.同一時間點開腹組

表4 兩組患者手術并發(fā)癥的比較(n)

組別例數(shù)切口感染肺部感染泌尿系統(tǒng)感染再出血總計[n(%)]腹腔鏡組6302114(6．35)開腹組5725209(15．79)χ2值2．761P值0．097

3 討 論

自身免疫功能的改變、幽門螺桿菌的感染或由于長期胃潰瘍導致的胃黏膜損傷，會導致胃黏膜上皮物理性屏障的破壞。胃潰瘍出血容易導致較嚴重的失血性休克，休克發(fā)生率較高，同時繼發(fā)性感染的發(fā)生率也可達5%以上[8]。開腹手術對于胃黏膜穿孔部位的修補，可顯著改善患者的近期臨床預后。但一項包含了382例胃潰瘍穿孔的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，開腹手術行潰瘍修補術后，患者再次發(fā)生胃穿孔的幾率仍可達5%以上，術后發(fā)生切口愈合不良、脂肪液化及血腫的幾率仍然較高，提示了開腹手術的局限性。

腹腔鏡手術的創(chuàng)傷較小，術中出血較少，能通過雙極電凝、輔助超聲刀等方式較徹底的止血，在相同病灶修補效果的基礎上，降低對機體炎癥反應的刺激作用，穩(wěn)定細胞炎癥因子[9-10]。同時腹腔鏡手術中對于癌腫瘤病灶的機械性牽拉傳遞較低，可避免開腹手術中術者操作導致的鄰近正常胃黏膜的損傷，改善鄰近胃穿孔的復發(fā)率，提高生存預后[11-12]。已有研究探討了腹腔鏡下胃穿孔修補術治療胃穿孔的臨床效果，表明手術時間短，術中出血量少，但缺乏對術后機體炎癥反應指標如IL-6、TNF-α、hs-CRP的研究[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術中出血較少，切口較小，提示其本身的手術創(chuàng)傷較??；與此同時，術后肛門首次排氣時間、住院時間均顯著優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義，提示腹腔鏡手術后患者恢復較快，胃腸道功能的恢復可促進術后早期下床活動，避免下肢靜脈血栓的形成，但本研究中兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義，提示腹腔鏡手術并不會增加胃潰瘍穿孔修補術的手術難度。有學者[14-15]通過前瞻性分析研究了83例胃潰瘍導致胃體部穿孔患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術的術中出血量較開腹手術下降25%～30%，且術后下床時間可縮短1.5 d。IL-6、TNF-α、hs-CRP是促進患者術后機體炎癥反應、加劇術后組織損傷的重要因子，本研究中腹腔鏡手術后患者的相關炎癥因子指標明顯低于對照組，相關指標的下降可避免術后氧化應激反應或炎癥反應導致的胃黏膜的再次損傷，從機制上考慮，腹腔鏡手術后患者IL-6、TNF-α、hs-CRP等下降，主要與以下因素有關[16]：(1)腹腔鏡手術對機體的機械性牽拉作用較輕，術后機體反應性誘導產(chǎn)生的IL-6、TNF-α、hs-CRP等因子較少；(2)腹腔鏡手術中雙極電凝等操作，可減輕局部胃黏膜損傷誘導的單核細胞、中性粒細胞等激活，避免相關細胞因子的分泌。血清胃泌素水平的上升，提示腹腔鏡組患者術后胃黏膜內(nèi)分泌功能的恢復。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，但兩組差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與本研究樣本量較少、病情嚴重程度的差別較大等有關。

綜上所述，腹腔鏡胃穿孔修補術治療胃潰瘍并發(fā)胃穿孔的臨床效果肯定，術后患者胃腸道功能恢復更快，炎癥反應程度更低。

[1] Abou Hussein BM,Khammas AA,Al Ani AM,et al.Gastric Perforation following Intragastric Balloon Insertion:Combined Endoscopic and Laparoscopic Approach for Management:Case Series and Review of Literature[J].Obes Surg,2016,26(5):1127-1132.

[2] 于海濤.胃穿孔腹腔鏡修補術與開腹修補術在治療胃穿孔的臨床療效對比分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(15):3564-3565.

[3] 王小強.腹腔鏡下與開腹手術行胃穿孔修補術的效果比較[J].中國衛(wèi)生標準管理,2015,6(25):77-79.

[4] Hussain A,Khan A,El-Hasani S.Laparoscopic management of ischemic gastric perforation after banded plication for obesity[J].Surg Obes Relat Dis,2014,10(4):745-746.

[5] 何勁松,李利發(fā),張井瀟,等.國內(nèi)腹腔鏡與開腹修補術在良性胃穿孔患者中應用的Meta分析[J].川北醫(yī)學院學報,2016,31(4):493-499.

[6] 黃志強,陸永秀.65歲以上老年急性胃十二指腸穿孔患者腹腔鏡手術效果分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2015,18(4):307-309.

[7] 姜正科,俞曉軍,朱順福,等.腹腔鏡胃穿孔修補術患者圍術期血清白介素、應激激素及氧化應激的變化研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(5):522-525.

[8] Miyano G,Nouso H,Morita K,et al.Laparoscopic suture repair of idiopathic gastric perforation in Duchenne muscular dystrophy[J].Afr J Paediatr Surg,2015,12(3):197-199.

[9] Zhang LP,Chang R,Matthews BD,et al.Incidence,mechanisms,and outcomes of esophageal and gastric perforation during laparoscopic foregut surgery:a retrospective review of 1,223 foregut cases[J].Surg Endosc,2014,28(1):85-90.

[10] Hussain A,Khan A,El-Hasani S.Laparoscopic management of ischemic gastric perforation after banded plication for obesity[J].Surg Obes Relat Dis,2014,10(4):745-746.

[11] 陳志興,盧增紅,何曉.腹腔鏡與開腹手術行胃穿孔修補術的臨床療效對比分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(5):1105-1106.

[12] 陳子彪,陳聰,王觀勝,等.腹腔鏡下和常規(guī)開腹胃穿孔修補術在治療胃潰瘍性穿孔中的效果對比[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2016,37(24):3043-3044.

[13] Babaei M,Dashti N,Lamei N,et al.Evaluation of plasma concentrations of homocysteine,IL-6,TNF-alpha,hs-CRP,and total antioxidant capacity in patients with end-stage renal failure[J].Acta Med Iran,2014,52(12):893-898.

[14] 蔡生之,張永振,管小青.胃穿孔腹腔鏡修補術與開腹修補術術后胃腸動力恢復對比研究[J/CD].中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2014,6(9):115-117.

[15] 陳文,吳雄輝,黃錦遠.腹腔鏡下與開腹手術行胃穿孔修補術的綜合療效對比分析[J].中國醫(yī)藥科學,2015,5(16):119-121.

[16] Zheng X,Yao Y,Liu Q.Gastric perforation after laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization for portal hypertension:report of a case[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(4):e209-e212.

(英文編輯：夏平鈿)

Effectoflaparoscopicrepairofgastricperforationoninflammatoryfactorsinpatientswithgastricperforation

JINHe-ping.
DepartmentofSurgery,AnyangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Anyang455000，China

Objective:To investigate the clinical effect of laparoscopic gastric perforation repair in the treatment of gastric ulcer complicated with gastric perforation and the effect on serum levels of interleukin-6,tumor necrosis factor-alpha and high sensitive C-reactive protein.MethodsOne hundred and twenty patients of gastric ulcer complicated with gastric perforation were retrospectively studied.63 patients underwent laparoscopic surgery (laparoscopic group),and 57 patients underwent conventional open surgery (laparotomy group).The surgical related indicators,serum gastrin,inflammatory factors and operative complications of the two groups were analyzed.ResultsThe amount of bleeding,the length of incision,the first exhaust time of the anus and the hospital stay in the laparoscopic group were significantly lower than those in the laparotomy group (P<0.05).The levels of serum gastrin and inflammatory factors in the laparoscopic group were better than those in the laparotomy group after 24 h and 72 h (P<0.05).There was no significant difference in the complication incidence between laparoscopic group and laparotomy group (P>0.05).ConclusionsLaparoscopic gastric perforation repair in the treatment of gastric ulcer complicated with gastric perforation is associated of certain clinical effect,faster postoperative gastrointestinal function recovery and less inflammatory reaction.

Peptic ulcer perforation;Laparoscopy;Interleukin-6;Tumor necrosis factor-alpha;C-reactive protein

1009-6612(2017)10-0734-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.734

靳和平(1975—)男，河南省安陽市中醫(yī)院外一科副主任醫(yī)師，主要從事普通外科的研究。

R656.6+2

A

2017-03-13)