吳 巖，張蓓茹，李德天

腹膜透析患者降壓藥物選擇與血壓達(dá)標(biāo)情況的相關(guān)分析

吳 巖，張蓓茹，李德天*

目的評價(jià)腹膜透析患者降壓藥物與血壓的相關(guān)性，以指導(dǎo)臨床選擇合適的藥物。方法選擇2013年1月至2015年6月我科規(guī)律隨訪的腹膜透析患者，根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)將患者分為2組，采用雙變量相關(guān)分析的方法評價(jià)各種藥物與血壓的相關(guān)性，進(jìn)一步采用logistic回歸方法分析血壓的影響因素。結(jié)果共有108例患者納入研究，兩組患者的基線人口學(xué)資料、臨床指標(biāo)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，收縮壓、舒張壓與鈣通道阻斷劑(Calcium channel blocker，CCB)呈現(xiàn)出良好的正相關(guān)，logistic回歸分析顯示，α受體阻斷劑(Alpha receptor blocker，α-RB)是血壓達(dá)標(biāo)的獨(dú)立保護(hù)因素。結(jié)論腹膜透析人群聯(lián)合應(yīng)用CCB與α-RB更有利于血壓達(dá)標(biāo)。

腹膜透析；高血壓；降壓藥

0 引言

腹膜透析是終末期腎病的主要治療方式之一，因其良好的耐受性，家庭透析的方便性，日益為廣大透析患者所接受。然而，終末期腎病患者高血壓發(fā)生率高達(dá)70%～90%[1]，心腦血管疾病仍然是尿毒癥患者最主要的死亡原因[2]。良好的血壓控制有利于減少患者心腦血管疾病的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[3]，因此，應(yīng)盡量使患者的血壓達(dá)到理想的水平，努力減少并發(fā)癥。

目前臨床上常用的降壓藥物主要有5類：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(Angiotensin receptor antagonist，ARB)、鈣通道阻斷劑(Calcium channel blocker，CCB)、β受體阻斷劑(Beta receptor blocker，β-RB)、α受體阻斷劑(Alpha receptor blocker，α-RB)。每種藥物的理化性質(zhì)不完全相同，在不同的靶器官發(fā)揮不同的作用，如對于老年高血壓人群，CCB類藥物能更好地減少腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)；對于高血壓合并蛋白尿者，ACEI、ARB類藥物效果更好。但腹膜透析的人群中，哪種藥物耐受性更好，哪些藥物的聯(lián)合更有利于達(dá)到血壓控制的靶目標(biāo)，目前相關(guān)研究仍然有限。因此，本實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探討腹膜透析高血壓患者降壓藥物的選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月至2015年6月于我中心行腹膜透析的患者128例，所有患者均行連續(xù)性不臥床腹膜透析治療，有完整的隨訪記錄，至少能持續(xù)1年以上，根據(jù)日常隨訪記錄，如果患者的血壓未達(dá)到理想水平，適當(dāng)增加降壓藥物的種類和劑量，但選擇哪種藥物及劑量調(diào)整，主要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，試驗(yàn)中并無干預(yù)措施，同時(shí)記錄合并用藥的情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)發(fā)生心功能不全；②對某1種或幾種降壓藥物應(yīng)用存在禁忌或表現(xiàn)出不適應(yīng)性；③雖仍在我中心隨訪，但已轉(zhuǎn)入血透或移植的患者。

1.2 研究方法 采用2010年中國高血壓治療指南建議的標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)患者隨訪1年時(shí)血壓的平均水平，將患者分成血壓達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)組，詳細(xì)記錄患者的一般情況，既往是否存在心腦血管、糖尿病等疾病，記錄日常的血壓水平，每日用藥的種類與劑量，比較兩組人群血壓與藥物選擇的相關(guān)性。心腦血管疾病的定義為由于高脂血癥、血液黏稠、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等所致的心臟、大腦及全身組織發(fā)生的缺血性或出血性疾病。主要包括心絞痛、心肌梗死、腦出血及血栓栓塞性疾病。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共有128例患者進(jìn)入篩選研究，其中9例患者失訪，6例患者轉(zhuǎn)血液透析，2例行腎移植手術(shù)，2例反復(fù)出現(xiàn)心功能不全，1例應(yīng)用β-RB不耐受而退出研究，剩余108例患者。根據(jù)血壓達(dá)標(biāo)情況分為2組，達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組。達(dá)標(biāo)組血壓<140/90 mmHg，每組54例。從兩組人群的基本資料中可見，未達(dá)標(biāo)組糖尿病的發(fā)生率更高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；達(dá)標(biāo)組有更多的患者應(yīng)用2種及以上降壓藥物。其余資料包括高血壓病程、每日透析量、超濾量等基本指標(biāo)，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 血壓與降壓藥物的相關(guān)分析 通過對患者的情況分析，可能影響血壓的因素包括每日透析液量、尿量、超濾量、高血壓病程及應(yīng)用的降壓藥物。在血壓達(dá)標(biāo)組中，SBP、DBP與CCB類藥物表現(xiàn)出良好的相關(guān)性，而與其他因素?zé)o明顯相關(guān)性(見表2)。單純SBP達(dá)標(biāo)患者62例，其中SBP與CCB呈線性相關(guān)(r=0.576，P=0.001)，單純DBP達(dá)標(biāo)患者88例，其中DBP與CCB(r=0.463，P=0.002)、β-RB(r=0.312，P=0.039)、α-RB(r=0.329，P=0.029)均表現(xiàn)出良好的相關(guān)性。血壓達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)組進(jìn)行的logistic回歸分析中，α-RB(B=-2.208，P=0.047)是血壓達(dá)標(biāo)的獨(dú)立保護(hù)因素，其他納入的指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查

表2 血壓達(dá)標(biāo)人群各指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

目前，我國成人高血壓的患病率高達(dá)29.6%，全國約有3.5億人患有高血壓[5]。同時(shí)，高血壓是腎功能不全進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，在RENAAL研究中，血壓每升高10 mmHg，終末期腎病或死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加6.7%[7]，隨著腎功能不全的進(jìn)展，高血壓的患病率漸進(jìn)性升高，終末期腎病的血壓控制形勢更為嚴(yán)峻[8]，心腦血管疾病已經(jīng)成為透析人群死亡的首位因素。因此，我們必須掌握透析人群降壓藥物的合理選擇，力爭達(dá)到血壓控制的靶目標(biāo)。

高血壓的發(fā)生機(jī)制主要有兩個(gè)方面：神經(jīng)體液因素和水鈉潴留，因此我們在進(jìn)行變量篩選時(shí)，把與水鈉潴留相關(guān)的因素如每日透析總量、尿量、超濾量納入本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行分析，同時(shí)考慮高血壓的發(fā)病時(shí)間與血壓控制可能相關(guān)，高血壓的病程也是我們納入篩選的一個(gè)變量，但在本實(shí)驗(yàn)分析中，它們與血壓并無直接的相關(guān)性。

CCB類藥物因降壓效果顯著、不良反應(yīng)發(fā)生少、對血鉀無明顯影響等，在高血壓患者中廣泛應(yīng)用[9-12]。在實(shí)驗(yàn)血壓達(dá)標(biāo)的人群中，SBP和DBP與CCB類藥物均表現(xiàn)出良好的相關(guān)性，說明CCB類藥物可以作為基礎(chǔ)降壓藥廣泛應(yīng)用于腹膜透析的人群。同時(shí)，與單純SBP達(dá)標(biāo)的人群相比，在單純DBP達(dá)標(biāo)人群中，α-RB、β-RB與DBP相關(guān)性更好，提示單純DBP升高的腹膜透析人群，可以選擇性地增加α-RB、β-RB的藥物，力爭達(dá)到血壓控制的靶目標(biāo)。

α-RB通過阻斷血管平滑肌的α1受體和直接舒張血管平滑肌的作用，使血管擴(kuò)張，外周阻力下降，達(dá)到降壓的目的。在進(jìn)行二元logistic回歸分析中，與血壓未達(dá)標(biāo)的患者相比，血壓達(dá)標(biāo)人群α-RB呈現(xiàn)出良好的保護(hù)作用。因此，為了使更多的透析患者達(dá)到良好的血壓控制，在CCB類藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合α-RB可能是更好的選擇。

本研究入選患者較少，存在選擇偏倚，可能是ACEI、ARB類藥物與血壓無明顯相關(guān)性的原因。此外，本研究未考慮利尿劑與復(fù)方降壓藥物對血壓的影響，這也是本試驗(yàn)的局限性之一。最后，本研究中，降壓藥物的調(diào)整主要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，藥物選擇缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故仍需要大規(guī)模的隨機(jī)對照或隊(duì)列研究減少偏倚。

總之，對于腹膜透析人群，CCB聯(lián)合α-RB的療效仍需要研究者在臨床應(yīng)用中深入觀察并探討，在舒張壓更高的人群中，可以再聯(lián)合β-RB以獲得更好的效果。

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Correlationanalysisoftheselectionofantihypertensivedrugsandstandardizedbloodpressureinpatientswithperitonealdialysis

WU Yan，ZHANG Bei-ru，LI De-tian*

(Department of Nephrology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004，China)

ObjectiveTo evaluate the relationship between the selection of antihypertensive drugs and standardized blood pressure in patients with peritoneal dialysis,in order to choose proper medicines.MethodsThe peritoneal dialysis patients with regular follow-up from January 2013 to June 2015 were chosen.According to the blood pressure,the patients were divided into two groups.The correlation between all kinds of antihypertensive drugs and blood pressure was evaluated by using bivariate correlation analysis.Logistic regression methods was used to analyze the influencing factors of blood pressure.ResultsTotally 108 peritoneal dialysis patients were enrolled.There was no significant difference between the two groups in demographic data and clinical indicators.The systolic and diastolic blood pressure showed positive correlation with calcium channel blocker(CCB);the logistic regression also showed that alpha receptor blocker(α-RB) was the independent protective factor for achieving standard blood pressure.ConclusionCCB and α-RB are more beneficial to the standardization of blood pressure in peritoneal dialysis patients.

Peritoneal dialysis;Hypertension;Antihypertensive drugs

2017-04-11

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎臟內(nèi)科，沈陽 110004

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10.14053/j.cnki.ppcr.201711016