華 馥, 李長華, 劉 紅

(1. 江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院, 江蘇 淮安, 223300; 2. 江蘇省洪澤縣人民醫(yī)院, 江蘇 洪澤, 223100)

兩種手術(shù)治療方式在Ⅲ型剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處妊娠的臨床療效及安全性

華 馥1, 李長華1, 劉 紅2

(1. 江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院, 江蘇 淮安, 223300; 2. 江蘇省洪澤縣人民醫(yī)院, 江蘇 洪澤, 223100)

剖宮產(chǎn); 瘢痕妊娠; 腹腔鏡; 宮腔鏡; 經(jīng)腹切除

子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)是一種兇險型異位妊娠[1-2]。隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升，該疾病已成為新發(fā)的多發(fā)性疾病，據(jù)報道[3]占所有妊娠的0.15%, 占有剖宮產(chǎn)史異位妊娠婦女的6.15%。因此，現(xiàn)將本院近5年確診的53例Ⅲ型CSP患者進行了總結(jié)，旨在提高對疤痕妊娠的認識與診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年10月—2015年12月就診于本院的53例Ⅲ型剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕妊娠患者的病例資料，患者年齡21～42歲，平均年齡31歲。31例患者有一次剖宮產(chǎn)史, 22例患者為2次剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。有人流史的患者26例，發(fā)病時間距上次剖宮產(chǎn)時間平均為5～240月，患者均有停經(jīng)史，有陰道流血病史23例，腹痛病史12例。28例在入院前曾誤診為不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細胞疾病、宮頸妊娠，診斷前有陰道大量流血史5例，均為外院轉(zhuǎn)入。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。臨床診斷標準及方法: 詢問患者停經(jīng)時間、有無陰道流血癥狀、血HCG升高及盆腔彩色多普勒超聲檢查情況。彩超診斷標準: 宮頸管和子宮腔內(nèi)無妊娠囊，前壁下段見不均質(zhì)包塊，下段肌壁菲薄，下段肌壁血管豐富，彩超檢測到病灶周圍血流信號。臨床分型: 參考山東大學齊魯醫(yī)院目前臨床實踐中CSP的分型及治療方式[4]。Ⅰ型: 瘢痕處子宮漿肌層最薄處>7.5 mm; Ⅱ型: 瘢痕處子宮漿肌層最薄處< 7.0 mm但 >2.5 mm, 胎囊或包塊不突或略凸向膀胱; Ⅲ型: 疤痕處肌層<2.5 mm或不連續(xù)，包塊明顯凸向膀胱。血HCG水平: 3 850～168 000 U/L。與正常妊娠沒有差別，與相應的妊娠周數(shù)基本是符合的。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估及選擇標準: 入院后行彩色多普勒超聲檢查、血HCG、必要的磁共振檢查。彩色多普勒超聲診斷III型剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處娠標準: 子宮前壁下段膨大，回聲雜亂不均，伴有不規(guī)則液性暗區(qū)，與周圍肌層分界不清，血流信號極豐富，疤痕處肌層< 2.5 mm或不連續(xù)，包塊明顯凸向膀胱。Teng等[5]認為, MRI具有更好的軟組織對比度，組織分辨率高和對血流特別敏感，能多平面成像，對于TVS檢查難以確診的疑似病例，可進行MRI檢查。排除患者手術(shù)治療禁忌。

1.2.2 手術(shù)治療方法: 經(jīng)腹Ⅲ型剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處娠病灶切除+修補術(shù): 麻醉方式為聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，切除腹部疤痕組織，探查盆腔，打開膀胱腹膜反折，完整暴露子宮前壁峽部，表面呈紫藍色或暗褐色，電刀完整切除妊娠組織，清除宮腔, 1-0可吸收線連續(xù)縫合子宮切口，查無滲血后，關(guān)閉膀胱腹膜反折，生理鹽水反復沖洗腹腔。留置導尿管。術(shù)后標本送病理檢查。宮腹腔鏡聯(lián)合修補手術(shù): 全身麻醉后，患者取膀胱截石位，于腹部取四孔，宮腹腔鏡聯(lián)合探查，了解宮腔形態(tài)，排除膀胱浸潤，電凝鉤弧形切開，打開膀胱腹膜反折，鈍性分離，下推膀胱，暴露病灶位置，電刀切除妊娠組織物及病灶，宮腔鏡探查宮腔排除妊娠物殘留, 1-0可吸收線連續(xù)縫合子宮切口，宮腹腔鏡聯(lián)合探查子宮腔及表面無滲血后，關(guān)閉膀胱腹膜反折，生理鹽水反復沖洗腹腔。留置導尿管。術(shù)后標本送病理檢查。

1.2.3 術(shù)后治療與隨訪: 術(shù)后第72小時行血HCG檢查，然后每周進行血HCG檢查至正常。術(shù)后3個月行B超檢查了解子宮峽部愈合情況，宮腔鏡檢查了解瘢痕切除后局部組織恢復情況。指導避孕，嚴格避孕1年及以上。

1.3 療效評價指標

比較以上2種手術(shù)治療方式在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后腸功能恢復時間、術(shù)后住院時間、血HCG降至正常值的時間、恢復正常月經(jīng)的時間等情況。

2 結(jié) 果

53例患者均治愈，均保護生育功能。經(jīng)腹病灶切除+修補術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合修補術(shù)均可用于治療瘢痕妊娠。2種手術(shù)方式在術(shù)中出血量、術(shù)后月經(jīng)恢復時間及血HCG降至正常時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在術(shù)后肛門恢復排氣時間、術(shù)后疼痛、手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯優(yōu)于經(jīng)腹手術(shù)組。見表2。

3 討 論

CSP患者的治療應根據(jù)癥狀嚴重程度、孕囊或包塊的大小、位置、與子宮的關(guān)系內(nèi)凸還是外凸以明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度。CDFI狀況及血HCG水平綜合考慮后選擇合適的治療方案[6-7]。剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕妊娠一經(jīng)確診應盡快住院終止妊娠，需要根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血HCG水平以及對生育的要求，提供治療方案。文獻[8]報道, SCP的治療方法多達10種，包括清宮術(shù)，藥物治療(比如MTX, 5-FU和米非司酮)后清宮術(shù)、子宮動脈栓塞后清宮術(shù)、宮腔鏡下病灶清除、經(jīng)腹或經(jīng)陰道病灶切除術(shù)及子宮修補術(shù)，還有超聲引導下消融自凝刀治療等。血HCG較低的患者，選擇藥物治療+清宮術(shù)，治療費用低，但術(shù)中出血較多，住院時間多，治療時間長。血HCG高的患者，選擇子宮動脈栓塞+清宮術(shù)，術(shù)中出血量少、住院時間短、但費用高。經(jīng)腹部瘢痕妊娠病灶切除術(shù)+子宮修補術(shù)住院時間長、術(shù)中出血多、費用較高。

對于已經(jīng)明確診斷的I型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，術(shù)前給予MTX、米非司酮等藥物治療后，在有充足血源、有子宮動脈栓塞條件、有子宮切除準備的情況下，與患者及其家屬有良好的溝通，夫婦雙方共同簽署知情同意書后，方可實施人流術(shù)。對于Ⅱ型或Ⅲ型剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕妊娠這些肌層薄、血HCG高，血流豐富的高危病例，建議選擇病灶切除。Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者絨毛植入瘢痕部位子宮肌層較深，常穿透肌層甚至侵犯膀胱，造成峽部前壁肌層菲薄甚至斷裂，清宮時極易穿孔，引起難以控制的大出血危及患者生命，切口難以愈合，所以Ⅱ型剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕妊娠患者明確診斷后建議采用手術(shù)治療[9], 行宮腹腔鏡聯(lián)合修補術(shù)及經(jīng)腹病灶切除+修補術(shù)在治療Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠時均能夠完全清除病灶，修復子宮瘢痕，有效減少再次發(fā)生剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的風險。

本研究顯示, 2組手術(shù)組術(shù)中出血量、術(shù)后血 β-HCG降至正常時間及術(shù)后月經(jīng)恢復正常時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)后疼痛，術(shù)后腸功能恢復時間，術(shù)后住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率顯著優(yōu)于經(jīng)腹手術(shù)組(P<0.05), 無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

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2017-05-17

李長華

R 619

A

1672-2353(2017)21-137-02

10.7619/jcmp.201721052