耿 翔, 錢(qián) 峻, 楊豪俊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 胃腸外科, 江蘇 常州, 213003)

腹腔鏡結(jié)腸造瘺術(shù)和結(jié)腸內(nèi)支架置入術(shù)在晚期結(jié)直腸腫瘤治療中的價(jià)值

耿 翔, 錢(qián) 峻, 楊豪俊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 胃腸外科, 江蘇 常州, 213003)

腹腔鏡; 結(jié)腸造瘺術(shù); 腸道支架; 晚期結(jié)直腸腫瘤

既往對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的伴有梗阻的結(jié)直腸癌患者，結(jié)腸造瘺術(shù)往往是最終的選擇[1-2]。本研究選取2013年1月—2017年2月39例無(wú)法手術(shù)切除的結(jié)直腸癌伴有梗阻患者，分別采用了結(jié)腸內(nèi)支架置入和腹腔鏡結(jié)腸造瘺的方式進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2013年1月—2017年2月本院22例晚期結(jié)直腸癌伴有梗阻的患者，均接受腹腔鏡結(jié)腸造瘺術(shù)，其中男14例，女8例，平均年齡63.7歲，同期有17例晚期結(jié)直腸癌伴有梗阻的患者接受了自膨式金屬支架置入術(shù)，其中男10例，女7例，平均年齡65.3歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡、鋇灌腸、BUS及CT或MR等檢查。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 明確診斷為結(jié)直腸癌伴腸梗阻。② 存在肝臟左右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移或肝外多發(fā)轉(zhuǎn)移或腫瘤周?chē)鷱V泛侵潤(rùn)無(wú)法切除。2組患者的臨床資料、腫瘤分期、合并疾病等情況比較無(wú)顯著差異(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

手術(shù)方法：腹腔鏡組均采用氣管插管全麻, CO2建立氣腹后，于臍部戳孔做觀察孔置入腹腔鏡進(jìn)行探查，若腫瘤位于直腸則行乙狀結(jié)腸造瘺，若腫瘤位于乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸或橫結(jié)腸脾曲，則行橫結(jié)腸造瘺。造瘺前通常在腹腔鏡下對(duì)擬造瘺的腸管進(jìn)行適當(dāng)游離，然后在腹壁擬造口位置做圓形腹壁切口，將造瘺腸管拖出行雙腔造瘺。

腸道支架組采用由形狀記憶鈦鎳合金絲編織成的一端或兩端為球頭或蘑菇頭形的圓柱形支架，根據(jù)腸道直徑及梗阻程度選擇直徑18～30 mm, 長(zhǎng)40～150 mm的支架，均在腸鏡及透視下放置。通常在腸鏡下觀察到腫瘤后，試行將導(dǎo)絲穿過(guò)腫瘤中央的狹窄孔道，然后循導(dǎo)絲放置金屬支架，支架兩端越過(guò)腫瘤組織，釋放支架后，支架自行膨脹撐開(kāi)狹窄處。

觀察指標(biāo)：觀察2組造瘺手術(shù)成功率、支架放置成功率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣排便時(shí)間，術(shù)后再發(fā)梗阻時(shí)間。

2 結(jié) 果

由于本研究系回顧性研究，故而所調(diào)查放置自膨式金屬支架組患者均成功放置了支架，而腹腔鏡手術(shù)組亦全部順利完成手術(shù)。進(jìn)一步了解病史則發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)組中有4例患者術(shù)前曾試行支架置入術(shù)，其中3例因?qū)Ыz不能通過(guò)未能成功放置支架, 1例放置支架過(guò)程中腸道穿孔，最終都改行了腹腔鏡結(jié)腸造瘺術(shù)。因此可以認(rèn)為腸道支架放置成功率為80.95%(17/21), 而腹腔鏡手術(shù)組成功率為100%。自膨式金屬支架組的置管成功率低于腹腔鏡造瘺組。

腹腔鏡造瘺組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有3例, 1例皮下氣腫，1例造瘺口出血，1例造瘺口脫垂。其中皮下氣腫保守治療后好轉(zhuǎn)，造瘺口出血經(jīng)縫扎止血好轉(zhuǎn)，造瘺口脫垂者最后再次手術(shù)重建了造瘺口。次要并發(fā)癥4例，包括肺部感染、尿路感染各2例，均經(jīng)保守治療治愈。 自膨式金屬支架植入組雖然置管過(guò)程中常有腫瘤部位的少量出血，但均在放置支架后自行停止?jié)B血，可以排除在并發(fā)癥外。只有1例患者因置管穿孔改行了腹腔鏡造瘺手術(shù)?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥。2組患者均未在住院期間出現(xiàn)死亡。

2組患者術(shù)后均有再發(fā)梗阻者，腹腔鏡造瘺組近期內(nèi)(3個(gè)月內(nèi))無(wú)再梗阻病例，遠(yuǎn)期(半年后)有2例再發(fā)梗阻者(術(shù)后8月及術(shù)后11月)，經(jīng)檢查證實(shí)均系腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移所致小腸梗阻，未再次手術(shù)僅給予保守治療。支架置入組有2例發(fā)生近期梗阻，均為糞便嵌塞, 6例發(fā)生遠(yuǎn)期梗阻，分別為支架移位1例、腫瘤生長(zhǎng)堵塞支架3例、腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移所致2例。其中支架移位、糞便嵌塞及腫瘤生長(zhǎng)者再次放置了支架并緩解了腸梗阻，但半年后又有3例因腫瘤生長(zhǎng)再次梗阻，家屬最終放棄進(jìn)一步治療。腹腔鏡造瘺組和支架組均在術(shù)后立即出現(xiàn)了排氣排便，但腹腔鏡造瘺組術(shù)后首次下地時(shí)間明顯晚于支架組，而在術(shù)后住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于支架組，見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)及術(shù)后情況比較

與支架組比較, *P<0.05。

3 討 論

對(duì)于晚期不能切除且伴有腸梗阻的結(jié)直腸癌患者，應(yīng)積極的綜合治療，可以爭(zhēng)取到手術(shù)機(jī)會(huì)，最終達(dá)到根治的效果[3]。

腹腔鏡使結(jié)腸造瘺術(shù)得以微創(chuàng)化，腔鏡下可對(duì)擬行造瘺的腸管進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠坞x，并可確定最佳的造瘺位置。術(shù)后患者腹壁創(chuàng)傷小，疼痛輕，能早期下床活動(dòng)[4]。自膨式金屬支架目前更多的是作為惡性結(jié)直腸梗阻的一種術(shù)前過(guò)渡治療，可有效改善患者狀態(tài)，增加一期手術(shù)吻合的安全性，減少手術(shù)次數(shù)和并發(fā)癥，顯著提高生活質(zhì)量[5-6]。近年來(lái)，該技術(shù)也逐漸應(yīng)用于無(wú)法切除的發(fā)生梗阻的結(jié)直腸癌患者，雖然其治療效果尤其是遠(yuǎn)期療效尚未得到肯定，但似乎已經(jīng)成為一種有望取代手術(shù)的治療方式[7]。

從2組患者的術(shù)前資料看，結(jié)腸支架置入術(shù)的適應(yīng)證明顯比腹腔鏡結(jié)腸造瘺術(shù)更廣。受限于腹腔鏡手術(shù)需要建立氣腹的要求，腹腔鏡造瘺術(shù)僅僅適合腸梗阻不嚴(yán)重，腸管擴(kuò)張程度較輕，而結(jié)腸支架置入術(shù)對(duì)腸梗阻的嚴(yán)重程度則無(wú)苛刻要求。其次，腹腔鏡手術(shù)多數(shù)需要全身麻醉，這就對(duì)患者術(shù)前的心肺功能提出了一定的要求，而支架置入術(shù)不需要麻醉，對(duì)患者全身情況的要求明顯低于腹腔鏡造瘺術(shù)。

腹腔鏡結(jié)腸造瘺術(shù)的成功率為100%, 高于支架組，但接受腹腔鏡結(jié)腸造瘺術(shù)的患者術(shù)前腸梗阻的程度均較輕，梗阻程度重的患者一般會(huì)選擇開(kāi)放造瘺手術(shù)或選擇放置腸道支架，因此在治療成功率方面，二者并不具有可比性。放置自膨式金屬支架安全性較高，不僅置管相關(guān)并發(fā)癥少，而且由于患者無(wú)需麻醉，術(shù)后發(fā)生心肺及泌尿系并發(fā)癥的概率也明顯小于腹腔鏡手術(shù)。而腹腔鏡造瘺不僅會(huì)出現(xiàn)腹腔鏡相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)全麻手術(shù)必然會(huì)對(duì)患者心肺功能造成影響。腫瘤晚期且又合并腸梗阻的患者往往體質(zhì)虛弱，營(yíng)養(yǎng)狀況差，很可能無(wú)法耐受手術(shù)。兩組患者均在造瘺術(shù)后或置管成功后即有排氣排便，腸梗阻癥狀迅速得到緩解。但接受支架置入術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短。自膨式金屬支架及手術(shù)治療結(jié)直腸癌伴梗阻的效果，均認(rèn)為支架置入術(shù)安全、微創(chuàng)，并發(fā)癥少[8]。在遠(yuǎn)期療效方面，作者觀察到自膨式金屬支架組的遠(yuǎn)期療效較腹腔鏡手術(shù)組差，尤其是遠(yuǎn)期梗阻的發(fā)生率較高，主要的原因是腫瘤組織的生長(zhǎng)，也有糞塊的堵塞所致，盡管部分患者可以通過(guò)再次放置支架解決梗阻，但腫瘤生長(zhǎng)所致的再發(fā)梗阻仍難以避免[9]。

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2017-05-12

楊豪俊

R 735.3

A

1672-2353(2017)21-122-02

10.7619/jcmp.201721045