蔣雪松，孟 新

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·論著·

六西格瑪管理在預(yù)防ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染中的應(yīng)用

蔣雪松，孟 新

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

目的探討利用六西格瑪管理方法預(yù)防控制重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)的效果。方法選取2015年3—12月入住某院ICU留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，運(yùn)用六西格瑪?shù)慕缍?、測(cè)量、分析、改進(jìn)和控制階段五步法，找出影響CRBSI的關(guān)鍵因素，并針對(duì)性采取改進(jìn)措施，比較應(yīng)用六西格瑪前后CRBSI發(fā)病率。結(jié)果應(yīng)用六西格瑪管理后，CRBSI發(fā)病率為6.19‰(4/646)，低于管理前的15.95‰(13/815)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論六西格瑪管理方法能揭示操作環(huán)節(jié)中的缺陷，進(jìn)而指導(dǎo)研究者提出相應(yīng)對(duì)策，能有效降低ICU CRBSI發(fā)病率。

六西格瑪； 管理； 重癥監(jiān)護(hù)病房； 導(dǎo)管相關(guān)血流感染； 醫(yī)院感染

六西格瑪管理是以數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)，通過(guò)界定、測(cè)量、分析、改進(jìn)和控制五步法，改進(jìn)工作流程，追求零缺陷的質(zhì)量管理方法[1]。過(guò)去六西格瑪主要應(yīng)用于企業(yè)和公司，現(xiàn)在越來(lái)越多的行業(yè)在關(guān)注和研究六西格瑪管理[2]。目前，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)已廣泛應(yīng)用此工具，包括醫(yī)院感染管理領(lǐng)域。作為一種基于客戶視角和數(shù)據(jù)分析的管理工具,六西格瑪?shù)哪康氖侨〉媒咏诹闳毕莸漠a(chǎn)品或服務(wù)質(zhì)量[3]。六西格瑪?shù)淖谥寂c國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission International，JCI)要求的導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)實(shí)現(xiàn)“零容忍”的理念不謀而合，2015年某院將六西格瑪管理理念納入到重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)CRBSI的預(yù)防控制工作，并取得了良好的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應(yīng)用六西格瑪之前(2015年3—7月)入住ICU留置中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)的101例患者為對(duì)照組，2015年8—12月應(yīng)用六西格瑪后入住ICU留置CVC的101例患者為干預(yù)組。

1.2 方法 將六西格瑪?shù)慕缍?define)、測(cè)量(measure)、分析(analyze)、改進(jìn)(improve)和控制(control)，即DMAIC五步法運(yùn)用到CRBSI的預(yù)防控制中。通過(guò)頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖，分析影響CRBSI的因素，并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，督導(dǎo)落實(shí)情況。

1.2.1 界定階段 本階段主要是陳述現(xiàn)狀和問(wèn)題，確定項(xiàng)目關(guān)鍵質(zhì)量特性。我們成立了六西格瑪管理小組，由感染辦主任和ICU主任擔(dān)任黑帶，主治以上的醫(yī)生和ICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任綠帶，住院醫(yī)生和護(hù)士擔(dān)任過(guò)程所有者。首先明確CRBSI[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 即留置有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源[4]。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。管理小組討論目前的現(xiàn)狀和主要問(wèn)題是ICU留置CVC的患者很多，CRBSI發(fā)病率較高，增加了醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間，目標(biāo)是降低CRBSI發(fā)病率。

1.2.2 測(cè)量階段 本階段主要是對(duì)過(guò)程參數(shù)進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估，以獲得對(duì)問(wèn)題的定量化認(rèn)識(shí)。我們對(duì)ICU中心靜脈置管的操作流程進(jìn)行分解和梳理，找出影響CRBSI的因素。利用柏拉圖，發(fā)現(xiàn)在置管過(guò)程中醫(yī)生置管不規(guī)范和導(dǎo)管護(hù)理不規(guī)范占所有因素的80%，是發(fā)生感染的主要影響因素。

1.2.3 分析階段 本階段需要找出問(wèn)題的主要原因和關(guān)鍵因素。我們利用頭腦風(fēng)暴法和魚(yú)骨圖對(duì)醫(yī)生置管不規(guī)范和護(hù)士護(hù)理不規(guī)范的原因進(jìn)行歸納總結(jié)。通過(guò)真因驗(yàn)證，在日常護(hù)理不規(guī)范中，找出了5個(gè)真因，分別是缺少相關(guān)耗材(無(wú)頸內(nèi)靜脈專用貼膜、無(wú)乙醇棉片、無(wú)醫(yī)用PVC手套)、缺乏專用標(biāo)識(shí)和提示、缺乏規(guī)范操作流程培訓(xùn)、連接導(dǎo)管未消毒。三通及延長(zhǎng)管24 h未更換。在醫(yī)生置管不規(guī)范中，找出了6個(gè)真因，分別是無(wú)標(biāo)識(shí)、人數(shù)過(guò)多、跨越無(wú)菌區(qū)、未穿手術(shù)衣、未鋪大單、未選擇合適有效的消毒劑(留置導(dǎo)管專用消毒劑)。

1.2.4 改進(jìn)階段 本階段需找出問(wèn)題的解決方案。根據(jù)上一階段的分析，我們實(shí)施了改進(jìn)活動(dòng)，具體如下。

1.2.4.1 申購(gòu)臨床缺乏且必需的相關(guān)耗材 ICU護(hù)士長(zhǎng)寫(xiě)出產(chǎn)品耗材書(shū)面申請(qǐng)，交醫(yī)院采供中心審核并批準(zhǔn)；將科室現(xiàn)有CVC置管包與廠家溝通，配齊更換含有大鋪巾的置管包；將科室現(xiàn)有透明敷貼與廠家更換成頸部專用透明敷貼。

1.2.4.2 制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程 根據(jù)疾病控制與預(yù)防中心的感染預(yù)防指南[5]，制定CVC操作流程并張貼。在流程中對(duì)手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、無(wú)菌操作等要求在流程上做出說(shuō)明，組織全科人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。培訓(xùn)后，醫(yī)院考核組對(duì)全院需要掌握該項(xiàng)技術(shù)的成員進(jìn)行單獨(dú)操作考核，科室考核組定期提問(wèn)相關(guān)知識(shí)掌握情況，確保流程標(biāo)準(zhǔn)和注意事項(xiàng)掌握程度。

1.2.4.3 制作提醒牌和標(biāo)示卡 制作CVC標(biāo)識(shí)和每日置管評(píng)估表，掛在置管患者床尾；設(shè)計(jì)洗手提示牌、脫管高危警示牌、CVC置管前準(zhǔn)備檢查表等，提醒牌和標(biāo)示卡提高醫(yī)務(wù)人員操作的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。

1.2.4.4 制定三通及延長(zhǎng)管規(guī)范更換標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定三通及延長(zhǎng)管24 h內(nèi)必須更換。ICU護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)置管患者進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)士進(jìn)行督導(dǎo)，考核護(hù)士執(zhí)行率。

1.2.4.5 制定CVC置管觀摩者管理制度 每次置管，觀摩者不能超過(guò)2名，建立觀摩排班表，避免重復(fù)。觀摩者儀表儀容也有要求，需穿手術(shù)衣，距離置管醫(yī)生30 cm以外，不得來(lái)回走動(dòng)。

1.2.4.6 選擇有效消毒方法 本地區(qū)無(wú)洗必泰可使用，通過(guò)查閱文獻(xiàn)[6]，參考CVC的消毒要求及多方討論后，將消毒方法改為乙醇聯(lián)合碘伏的方法：以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式向外周擦拭，先用75%乙醇再用5%碘伏的順序，消毒3遍，消毒直徑在15 cm以上。

1.2.5 控制階段 本階段采用有效的監(jiān)測(cè)方法，保持過(guò)程改進(jìn)的成效。

1.3 觀察指標(biāo) 比較實(shí)施六西格瑪管理前后兩組患者的CRBSI發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料 干預(yù)組和對(duì)照組患者在年齡、性別、置管部位、置管時(shí)間和置管類型方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1實(shí)施六西格瑪管理前后ICU患者的臨床資料比較

Table1Comparison of clinical data of ICU patients before and after implementation of Six-Sigma management

因素干預(yù)組(n=101)對(duì)照組(n=101)t/χ2P年齡(歲)66．37±14．5563．63±14．651．330．185性別 男61630．0840．885 女4038置管部位 頸內(nèi)靜脈2832 鎖骨下靜脈59492．2510．324 股靜脈1420置管時(shí)間(d) ≥729320．2110．759 <77269置管類型 雙腔85771．9950．158 三腔1624

2.2 CRBSI發(fā)病率的比較 經(jīng)過(guò)六西格瑪管理，CRBSI發(fā)病率由管理前的15.95‰，降至管理后的6.19‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2實(shí)施六西格瑪管理前后CRBSI發(fā)病率的比較

Table2Comparison of the incidence of CRBSI before and after implementation of Six-Sigma management

組別總置管日數(shù)感染例數(shù)發(fā)病率(‰)χ2P干預(yù)組64646．195．2030．023對(duì)照組8151315．95

3 討論

“西格瑪”一詞源于統(tǒng)計(jì)學(xué)中標(biāo)準(zhǔn)差σ的概念，西格瑪水平越高，要求的能力越強(qiáng)，過(guò)程出現(xiàn)缺陷的可能性越小。理論上，六西格瑪質(zhì)量水平是正態(tài)分布從-6σ到+6σ均在公差下限到公差上限的范圍內(nèi)。過(guò)程產(chǎn)生的數(shù)據(jù)絕大多數(shù)集中在目標(biāo)值附近[7]。六西格瑪管理作為一種新型的管理方法，最早應(yīng)用于摩托羅拉公司，以后逐步推廣到通用電氣、柯達(dá)等一些著名跨國(guó)公司，形成了一股六西格瑪風(fēng)暴。1998年美國(guó)首次將六西格瑪引進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院也開(kāi)始嘗試六西格瑪管理模式。醫(yī)院管理者用六西格瑪?shù)睦砟罡倪M(jìn)流程、減少醫(yī)療差錯(cuò)，最大程度滿足患者的服務(wù)需求[8]。

檢索文獻(xiàn)關(guān)于六西格瑪在醫(yī)院管理中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用六西格瑪?shù)牟块T或科室主要有醫(yī)技科室、臨床實(shí)驗(yàn)中心、護(hù)理部、手術(shù)室、藥房和外科等，側(cè)重于提高患者就醫(yī)滿意度、優(yōu)化發(fā)藥流程、縮短患者等候時(shí)間等研究。六西格瑪管理體系在醫(yī)院感染管理的應(yīng)用研究缺乏足夠的關(guān)注。徐潤(rùn)琳等[9]將六西格瑪應(yīng)用于多重耐藥菌控制上，將多重耐藥菌的醫(yī)院感染率由5.39%下降至3.31%；馬玉霞等[10]用六西格瑪管理方案改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，將手衛(wèi)生依從率由52.01%提升至93.89%，六西格瑪在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用效果顯著。但六西格瑪管理在CRBSI的應(yīng)用還未開(kāi)展過(guò)，CRBSI會(huì)大大增加診斷治療的難度，患者病死率提高10%～20%[11]。本院ICU患者CVC使用率高，CRBSI發(fā)病率較高，對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重的威脅，在醫(yī)院獲得性感染中位列第三。美國(guó)多所醫(yī)院CRBSI發(fā)病率降至零時(shí)[12]，我們控制CRBSI的工作任重而道遠(yuǎn)，亟需用科學(xué)的管理工具解決CRBSI發(fā)病率偏高的問(wèn)題，將六西格瑪?shù)裙芾砝砟钊谌腩A(yù)防控制CRBSI之中，實(shí)現(xiàn)零感染。

盡管大部分的臨床資料和文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]證實(shí)了集束化干預(yù)策略的可行性和經(jīng)濟(jì)影響，但是因?yàn)榧深A(yù)策略對(duì)置管后的護(hù)理操作呈現(xiàn)的是多樣化的現(xiàn)行做法，而無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或指南，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)其理解不一，臨床應(yīng)用中出現(xiàn)非規(guī)范化操作。而六西格瑪管理工具可以解決這一問(wèn)題。在測(cè)量和分析階段，通過(guò)工具技術(shù)，集中分析在置管前后各項(xiàng)操作的流程，把握容易出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)，以及出現(xiàn)非規(guī)范化操作的原因和影響因素，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化操作，提高依從率，真正實(shí)現(xiàn)對(duì)CRBSI的主動(dòng)預(yù)防。本研究證實(shí)，六西格瑪通過(guò)數(shù)據(jù)分析，幫助醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)CVC置管的整個(gè)流程，不斷改進(jìn)流程里的細(xì)節(jié)問(wèn)題，從而提出一個(gè)更加有效的操作規(guī)程，細(xì)化管理，將CRBSI發(fā)病率從15.95‰降至6.19‰，效果顯著。本組結(jié)果顯示，本院CRBSI發(fā)病率仍高于美國(guó)的平均感染發(fā)病率5.2‰[15]，所以，我們?nèi)孕枰粩嘤昧鞲瘳敵掷m(xù)改進(jìn)CVC置管流程，優(yōu)化置管期間的維護(hù)和防控措施，以保證最大效果，提高護(hù)理和醫(yī)療質(zhì)量。

六西格瑪管理研究在中國(guó)尚處于起步階段，具有相當(dāng)大的研究空間，在醫(yī)院管理，特別是理論及實(shí)踐應(yīng)用上都值得進(jìn)一步探索研究。借鑒六西格瑪管理模式，可提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。

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ApplicationofSix-Sigmamanagementinpreventionofcatheter-relatedbloodstreaminfectioninintensivecareunit

JIANGXue-song，MENGXin

(TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofChineseMedicine,Zhengzhou450000,China)

ObjectiveTo explore the effect of Six-Sigma management on prevention and control of catheter-related bloodstream infection(CRBSI) in intensive care unit(ICU).MethodsPatients with indwelling central venous catheter in the ICU of a hospital in March-December 2015 were selected, five phases of Six-Sigma(define, measure, analyze, improve, and control) were used to find out the key factors that affected CRBSI, targeted improvement measures were taken, incidence of CRBSI before and after adopting Six-Sigma was compared.ResultsAfter Six-Sigma management was adopted, incidence of CRBSI declined from 15.95‰(13/815) to 6.19‰(4/646), difference was significant(P<0.05).ConclusionSix-Sigma management can reveal the defect in workflow, guide researchers to propose corresponding measures, and effectively reduce the incidence of CRBSI in ICU.

Six-Sigma; management; intensive care unit; catheter-related bloodstream infection; healthcare-associated infection

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1178-1181]

2017-02-15

河南省中醫(yī)藥科研專項(xiàng)課題項(xiàng)目(2014ZY03005)

蔣雪松(1966-)，女(漢族)，河南省新密市人，主任護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

孟新 E-mail: axin200521@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.016

R181.3+2

A

1671-9638(2017)12-1178-04

左雙燕)