老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)，是每個家庭共同關注的問題。推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合，是社會各界普遍關注的重大民生問題，是應對人口老齡化的長久之計。

目前，我國正處于人口老齡化快速發(fā)展期，截至去年底，全國60歲以上老年人口已經(jīng)達到2.3億，占總人口的16.7%。在陜西情況也是如此，2016年底共有60歲以上老年人口613.83萬人，占人口總數(shù)的16.1%。養(yǎng)老院不方便就醫(yī)，醫(yī)院里又不能養(yǎng)老。當前，醫(yī)療與養(yǎng)老的分離，致使許多患病老人把醫(yī)院當成養(yǎng)老院，成了“常住戶”，而老人“押床”又加劇了醫(yī)療資源的緊張。如何讓老年人在“老有所養(yǎng)”的同時更能“老有所醫(yī)”？

分層推進，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系全覆蓋

按照“到2020年，全面建成以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐的功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務體系”的要求，目前我省醫(yī)養(yǎng)結合的居家、社區(qū)和機構養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展尚不平衡，覆蓋面較低。所以，必須分層次加以重點推進。

一是在居家養(yǎng)老服務層面。應著力支持推進家庭醫(yī)生簽約服務和醫(yī)療巡診服務業(yè)發(fā)展。在這方面，我省一些地方正在進行積極探索，比如西安市蓮湖區(qū)就已建立了以電話服務熱線和網(wǎng)絡平臺為核心的公益性居家養(yǎng)老服務系統(tǒng)。但從總體上來看，家庭醫(yī)生簽約服務的范圍很小，上門服務能力有限；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員為社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老提供的服務，沒有具體的收費標準激勵措施和相關規(guī)定。為逐步提升家庭醫(yī)生簽約服務比例、擴大醫(yī)療巡診服務范圍，建議依托社區(qū)醫(yī)療服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，加快全科醫(yī)生團隊建設，應盡陜研究制定基層醫(yī)務人員，為社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老提供上門巡診的服務規(guī)范、收費標準和監(jiān)管措施。

二是在社區(qū)養(yǎng)老服務層面，著力強化日問照料和居家養(yǎng)老的醫(yī)療服務支持功能。在這方面，安康市漢濱區(qū)依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心，組建社區(qū)責任醫(yī)師團隊，建立了家庭醫(yī)生簽約服務制度，設立了片區(qū)醫(yī)生工作室，取得了良好效果。但是，全省多數(shù)地方的日間照料中心、農(nóng)村互助幸福院敬老院等養(yǎng)老服務機構僅有單一的娛樂文化活動功能，政府和社區(qū)對居家養(yǎng)老的醫(yī)療服務支持功能很弱。為強化日間照料和居家養(yǎng)老的醫(yī)療服務支持功能，建議城市社區(qū)的日間照料中心、農(nóng)村互助幸福院（敬老院）為留守老年人及其他有需要的老年人提供好日間照料、短期托養(yǎng)、配餐等服務的同時，積極為居家老人提供醫(yī)療保健、緊急救助、健康干預、臨終關懷、遠程醫(yī)療、健康檔案、上門看病等服務。

三是在機構養(yǎng)老層面。著力推進醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源融合。目前，一些醫(yī)療機構正在積極探索建立與養(yǎng)老機構的合作機制。西安市三橋老年公寓與泰和醫(yī)院的合作、安康市生態(tài)休閑養(yǎng)老中心與安康市中醫(yī)醫(yī)院的合作、全省農(nóng)村敬老院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的合作等，都為全面推進和建立覆蓋全省的醫(yī)養(yǎng)結合體制探索道路、積累經(jīng)驗。為滿足老年人需求，不少養(yǎng)老機構設立了醫(yī)務室，還有些醫(yī)療機構增加了養(yǎng)老服務功能。西安博瑞養(yǎng)老院、中鐵一局職工醫(yī)院、安康市漢濱區(qū)陽光醫(yī)院、陜西偉芝堂老年公寓、銅川市職業(yè)病防治醫(yī)院等都在這方面做了積極探索。但是，多數(shù)養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構之間還尚未建立有效的業(yè)務合作與協(xié)作機制，在養(yǎng)老機構內依然存在老年人看病難，省內絕大多數(shù)醫(yī)療機構尚未全面開設為老年人提供掛號、就醫(yī)等專用、快捷、便利服務通道。為推進醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源融合，建議在全省全面推進和建立醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的有效合作機制、鼓勵有條件的醫(yī)療機構增設養(yǎng)老服務功能，支持在養(yǎng)老機構內設立醫(yī)療服務機構，加快推進我省醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的深度融合。

分門別類，建立促進醫(yī)養(yǎng)結合服務業(yè)發(fā)展的政策支持體系

按照中央精神，到2017年，要在全國初步建立起醫(yī)養(yǎng)結合的政策支持體系，到2020年基本建立符合國情的政策法規(guī)體系。借鑒兄弟省市的經(jīng)驗，盡快研究制定我省促進和支持醫(yī)養(yǎng)結合的政策措施或相關意見，要堅持問題導向，分門別類，突出重點。

一是規(guī)劃布局先行。據(jù)了解，我省不少城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療服務機構用房得不到保障，主要原因是缺乏醫(yī)養(yǎng)結合的統(tǒng)籌規(guī)劃，社區(qū)醫(yī)療機構用房沒有提前預留。國家對養(yǎng)老服務設施建設用地及新建城區(qū)、新建居?。ㄐ。﹨^(qū)配套建設養(yǎng)老服務設施、醫(yī)療服務設施用房有明確規(guī)定，但由于沒有納入地方城鄉(xiāng)建設規(guī)劃立法范圍，使這些規(guī)定缺乏剛性的監(jiān)督約束力，從而導致中央要求難以落實到位。

因此。建議盡快出臺我省推進醫(yī)養(yǎng)結合的專項規(guī)劃。明確醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的思路和目標、工作重點和推進措施。擬定具體的項目支持方案，制定醫(yī)養(yǎng)結合的項目建設標準、項目申報程序、投資規(guī)模要求和用地評估方法等。明確新建城區(qū)、住宅小區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合設施項目的預留空間或強制性的配套建設標準，在明晰產(chǎn)權（政府購買、社會資本購買、建設者出租）的基礎上，在社區(qū)老年人日間照料中心和農(nóng)村互助幸福院開設醫(yī)務室或護理站。

二是加大資金支持力度。目前，我省對醫(yī)養(yǎng)結合項目的資金支持力度相對較少。例如，甘肅省非營利性醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構新增床位每床補貼1萬元，重慶市對社會資本新建養(yǎng)老床位每床補貼5000元，我省只有3000元。絕大多數(shù)日間照料中心、農(nóng)村互助幸福院由于缺乏經(jīng)費支持，有的地方房子建起來了，沒有運行資金，很難吸引醫(yī)療機構前來建立服務機構，也很難形成家庭醫(yī)生上門簽約服務的機制。醫(yī)院設置養(yǎng)老床位除現(xiàn)有醫(yī)保政策外，沒有來自其他方面的資金支持。據(jù)調查，我省大部分醫(yī)養(yǎng)結合服務機構虧本或勉強保本運行。

針對以上問題，建議把醫(yī)養(yǎng)結合項目列入我省民生工程，逐年加大財政資金支持。參考甘肅省和重慶市的補貼標準，提高護理型養(yǎng)老機構（護理院）新建、改擴建床位補貼。對目間照料中心和農(nóng)村互助幸福院的日常運行給予相應的經(jīng)費支持。近年適度增加公共衛(wèi)生經(jīng)費，重點向社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設、家庭簽約醫(yī)生服務和家庭病床服務傾斜。對醫(yī)院建設養(yǎng)老床位、康復設備設施應給予適當配套資金支持；對醫(yī)療機構向養(yǎng)老機構設立服務站點（分院、服務中心、門診部、診所等）、提供基本醫(yī)療、醫(yī)療護理、康復洽療、臨終關懷等服務，按照政府購買服務的標準也應給予合理補償。endprint

三是解決人才短缺。醫(yī)養(yǎng)結合所需醫(yī)護人才應主要靠現(xiàn)有醫(yī)療機構和醫(yī)護人才的延伸服務加以解決。目前，我省縣、鎮(zhèn)醫(yī)療機構人才匱乏；村醫(yī)群體年齡普遍偏大后繼乏人；養(yǎng)老機構和社區(qū)居家養(yǎng)老所需全科醫(yī)生、護士、護理人員嚴重不足。目前國家規(guī)定醫(yī)師必須具備本科學歷，但是，臨床專業(yè)畢業(yè)的本科學生大多不愿到基層和農(nóng)村工作；一些愿意到基層和農(nóng)村工作的醫(yī)學大專畢業(yè)生又不夠聘用條件，無法錄用?；鶎蛹毙璧尼t(yī)護人員受到準入門坎限制，難以及時補充。同時，護理人員短缺，多數(shù)養(yǎng)老機構的護理人員年齡偏大，沒有經(jīng)過專業(yè)培訓，缺乏專業(yè)護理知識及技能。

為解決以上問題，建議省級有關部門通過開展專題調研，盡快從省情實際出發(fā)研究制定促進醫(yī)養(yǎng)結合的人才隊伍建設政策。進一步探索放寬中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生考試的學歷限制；對“招不來”醫(yī)務人員問題突出的偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村可考慮適當降低招聘門檻；通過提供公益性崗位等方式，為基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構配備專業(yè)人員；突破醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)許可的限制，鼓勵執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員到醫(yī)養(yǎng)結合機構服務；醫(yī)療機構內執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士到養(yǎng)老機構中輪崗服務的，給予特殊崗位補貼；在開展社區(qū)醫(yī)療志愿服務活動的同時，鼓勵醫(yī)療機構組建醫(yī)療志愿者服務隊，定期深入社區(qū)開展義務巡診活動，分別以集中詢診和入戶問診方式，為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務；醫(yī)護人員在養(yǎng)老機構從事的專業(yè)技術工作量和相關業(yè)績成果作為技術職務晉升、評獎推優(yōu)的重要依據(jù)；另外，要研究制定具體措施，提高村醫(yī)養(yǎng)老保障水平。

建議省級有關部門加強對相關人員的培養(yǎng)培訓。設立“養(yǎng)老護理人才教育培訓專項資金”（以下簡稱“專項資金”），由福彩公益金和政府教育培訓類投入按比例分擔。在中高等護理教育中增設老年護理學科，培養(yǎng)專業(yè)護理人才；大專院校設置老年護理專業(yè)、職業(yè)院校設置相關技能培訓專業(yè)的，由專項資金在相關基礎設施配備、實習實訓平臺建設和師資隊伍建設等方面給予適當扶持；利用高等院校和醫(yī)療機構的資源，對社會護理人員進行崗前培訓、崗位等級培訓，提高服務技能。

四是破解醫(yī)保報銷的政策障礙?，F(xiàn)在，我省一些地方的醫(yī)養(yǎng)結合機構，在醫(yī)保報銷方面還存在諸多政策上的障礙：養(yǎng)老機構納入定點報銷的門檻過高，老年患者在養(yǎng)老機構產(chǎn)生的醫(yī)療費用無法納入醫(yī)保報銷范圍；家庭病床產(chǎn)生的醫(yī)療費用也無法納入報銷范圍；在醫(yī)養(yǎng)結合的醫(yī)療機構中，養(yǎng)老區(qū)的醫(yī)療救治費用不能納入醫(yī)保報銷范圍，需要老年人在養(yǎng)老區(qū)與醫(yī)療區(qū)之間轉診方可報銷；醫(yī)保針對老年病報銷病種太少，限額較低，特別是失能老人長期護理、后期康復護理中，很多項目尚未納入醫(yī)保報銷范圍。

為破解以上政策障礙，建議：在確保醫(yī)療安全和滿足醫(yī)療護理核心功能的前提下，對不同類型、不同規(guī)模養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構，制定不同的醫(yī)保準入條件；在醫(yī)養(yǎng)結合的醫(yī)療機構內，老年人在養(yǎng)老區(qū)進行救治產(chǎn)生的費用應一律納入醫(yī)保報銷范圍，避免老年人在養(yǎng)老區(qū)與醫(yī)療區(qū)之間互相轉診；明確家庭病床的概念、申請標準，實行規(guī)范管理，將家庭病床產(chǎn)生的費用納入醫(yī)保報銷范圍；調整醫(yī)保醫(yī)療上限門檻條件，重點對65歲以上老人，失能、半失能老人的救洽提高醫(yī)保報銷額度；建議省財政、省人社和衛(wèi)生計生部門參考青島實踐經(jīng)驗，在全國養(yǎng)老服務業(yè)綜合改革試點地區(qū)——西安市開展長期護理保險試點工作，通過先行先試取得經(jīng)驗在全省推廣。

“非禁即入”，為社會資本興辦醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構創(chuàng)造良好環(huán)境

我省各地在“鼓勵社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結合機構”方面做了積極探索。已有不少社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務業(yè)。如西安市的“天下仁”養(yǎng)老院、頤和園養(yǎng)老公寓、戶縣榮華親和園，安康市的生態(tài)休閑養(yǎng)老中心、陽光愛心護理院、石泉縣民康養(yǎng)老公寓都是社會資本投資醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的典型案例。但是，社會資本興辦的醫(yī)養(yǎng)結合機構發(fā)展環(huán)境還不夠寬松，存在審批難、投資規(guī)模小、資金短缺、運營負擔重、盈利困難等問題。有些商業(yè)地產(chǎn)項目轉型為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務項目，沒有享受從事養(yǎng)老服務業(yè)的補貼政策。項目報建手續(xù)耗時長、難度大，運行環(huán)境不理想。

為給社會資本發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合創(chuàng)造良好的環(huán)境，建議：一是按照“非禁即入”原則，鼓勵社會力量針對老年人健康養(yǎng)老需求提供服務。按照政府與社會資本合作的PPP模式，可吸引大企業(yè)、大集團、實力雄厚的產(chǎn)業(yè)投資基金、國內外專業(yè)醫(yī)療養(yǎng)老投資基金等，投向我省的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務業(yè)。對社會資本投資興辦的護理型養(yǎng)老機構在建設補貼、運營補貼、定點醫(yī)療等政策上可給予適當傾斜。二是社會資本和政府投資興辦養(yǎng)老機構，在用地政策上應一視同仁。對未開發(fā)的房地產(chǎn)用地，按照新用途、新規(guī)劃轉型用于符合條件的醫(yī)養(yǎng)結合服務項目的，應允許重新簡化辦理相關用地手續(xù)，重新核定相應土地價款。在符合規(guī)劃和技術標準的前提下，對在建和已建成的商品住房改造用于醫(yī)養(yǎng)結合項目的。符合劃撥條件的可重新辦理劃撥用地手續(xù)，核發(fā)劃撥用地決定書；不符合劃撥條件的，要簽訂土地出讓補充合同，明確土地分攤、地價款核算等事項。三是優(yōu)化政府服務環(huán)境。減少行政審批，簡化辦事程序，提高行政效率，提供“一站式”辦理的便捷、高效服務；凡符合規(guī)劃條件和準入資質的，不得以任何理由加以限制。參照兄弟省市的做法，申請設置醫(yī)療機構許可和執(zhí)業(yè)登記許可應限時辦結。

項目切入，夯實醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的基礎

項目是加快醫(yī)養(yǎng)結合服務業(yè)發(fā)展的重要支撐。為此，建議從以下幾個方面著力推進一批醫(yī)養(yǎng)結合重大項目建設。

醫(yī)養(yǎng)融合服務業(yè)項目。應重點支持在養(yǎng)老機構內設立的醫(yī)療機構項目、在醫(yī)療機構內增設的養(yǎng)老服務項目和功能、養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構聯(lián)合建立的醫(yī)養(yǎng)服務項目。支持品牌養(yǎng)老服務企業(yè)與品牌醫(yī)療機構通過新建、收購、改制、合作等方式建立一批醫(yī)養(yǎng)結合的連鎖服務機構。

居家社區(qū)養(yǎng)老服務項目。應重點支持家庭醫(yī)生簽約服務、醫(yī)療巡診服務項目，日間照料服務中心醫(yī)療服務項目，社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務項目。支持有實力且運作規(guī)范的養(yǎng)老服務企業(yè)和社會組織，通過整合政府和社會資源，采取直營、特許、自愿等多種形式發(fā)展連鎖經(jīng)營，參與居家社區(qū)養(yǎng)老服務綜合體系建設，建設一批服務設施完善、信息網(wǎng)絡健全、管理服務規(guī)范的社區(qū)居家養(yǎng)老服務綜合體示范項目。

智能養(yǎng)老服務項目。支持企業(yè)以信息化技術為支撐，借助智能終端設備和專業(yè)化團隊，通過關愛熱線、在線老人服務需求評估、遠程監(jiān)控等手段，為老年人提供日?；A社會信息服務、健康信息服務及量身定制的特色智慧養(yǎng)老服務項目，推動養(yǎng)老服務需求與養(yǎng)老服務資源及時對接。努力為老年人提供高效便捷服務。

大眾化集中養(yǎng)老項目。應重點支持已有較長時間的市場化養(yǎng)老運作經(jīng)驗、管理體系健全、且有合作意愿的大眾化品牌養(yǎng)老服務企業(yè)，通過多種投資方式，新建或改造一批大眾化的綜合性、連鎖性的集中養(yǎng)老服務項目，為老年人提供住養(yǎng)、醫(yī)療、康復、護理、休閑、娛樂、臨終關懷等一體化服務。

養(yǎng)老綜合服務項目。重點支持品牌養(yǎng)老企業(yè)建設集養(yǎng)老社區(qū)、養(yǎng)老院、護理院、老年文化娛樂活動中心、老年產(chǎn)品用品體驗、智能化養(yǎng)老服務平臺等多種養(yǎng)老產(chǎn)品為一體，并將醫(yī)養(yǎng)融合服務、社區(qū)居家養(yǎng)老服務、智能化養(yǎng)老服務、醫(yī)療度假結合等多功能養(yǎng)老服務貫穿其中的綜合養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)項目。

部門協(xié)同，建立高效運行的醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展工作機制

習近平總書記強調，推動老齡事業(yè)全面協(xié)調可持續(xù)發(fā)展，要堅持黨委領導、政府主導、社會參與、全民行動。推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合，國務院也要求加強組織領導和部門協(xié)同。從我省看，推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務業(yè)融合發(fā)展，不僅涉及衛(wèi)計委、民政、人社、發(fā)改委，而且還涉及財政、稅收、金融辦、國土、住建、老齡委、教育、物價等多個部門，只有建立強有力的組織協(xié)調機制，才能形成合力。為此建議成立我省醫(yī)養(yǎng)結合工作領導小組，由省級領導任組長，衛(wèi)計、民政、發(fā)改、人社、財政、稅務、金融辦、國土、住建、老齡委、教育、物價等相關職能部門負責人為成員，加強領導、統(tǒng)籌規(guī)劃、制定政策、明確責任、落實任務、強化考核，扎實推進我省醫(yī)養(yǎng)結合工作健康有序發(fā)展。endprint