吳培培,蔣 強(qiáng)

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院麻醉科 213000)

超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)大隱靜脈高位結(jié)扎加點(diǎn)式剝脫術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

吳培培,蔣 強(qiáng)△

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院麻醉科 213000)

股神經(jīng)阻滯；全身麻醉；超聲引導(dǎo)；大隱靜脈；鎮(zhèn)痛

既往對(duì)行高位結(jié)扎術(shù)與剝脫術(shù)的大隱靜脈曲張患者多采用椎管內(nèi)麻醉方案[1]，但其中較大一部分患者常合并冠心病，或接受冠脈支架植入術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)及顱內(nèi)血管內(nèi)支架植入術(shù)治療，需配合長期抗凝治療，并且行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉可能出現(xiàn)椎管內(nèi)出血或血腫，同時(shí)硬膜外穿刺針可能損傷硬膜外腔靜脈叢，增加患者術(shù)后癱瘓風(fēng)險(xiǎn)，因此一般不建議采用椎管內(nèi)麻醉[2]。相對(duì)而言，超聲引導(dǎo)下股靜脈阻滯操作較椎管內(nèi)麻醉簡單，且麻醉成功率高，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，安全性高，但可能存在大隱靜脈近端阻滯不全的缺陷[3]。而股神經(jīng)復(fù)合全身麻醉不僅可完善阻滯效果，提升術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性，同時(shí)可促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。為進(jìn)一步探討超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)大隱靜脈高位結(jié)扎加點(diǎn)式剝脫術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，本院對(duì)收治的70例患者展開了對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年6月于本院擇期行大隱靜脈高位結(jié)扎加點(diǎn)式剝脫術(shù)的70例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床及影像學(xué)確診為大隱靜脈曲張；麻醉分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；均自愿行單側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎加點(diǎn)式剝脫術(shù)；無手術(shù)禁忌證；患者或家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染者；凝血功能障礙者；合并嚴(yán)重精神疾病者；過敏體質(zhì)者；合并嚴(yán)重心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者；合并自身免疫性疾病者；不能配合治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法將70例患者分為對(duì)照組與觀察組各35例。對(duì)照組中男15例，女20例；年齡24～76歲，平均(52.9±6.5)歲；體質(zhì)量(63.5±9.4)kg；麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)22例。觀察組中男16例，女19例；年齡25～77歲，平均(53.2±6.8)歲；體質(zhì)量(63.7±9.5)kg；麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法 兩組均行大隱靜脈高位結(jié)扎點(diǎn)式剝脫術(shù)。觀察組術(shù)前0.5 h行股神經(jīng)阻滯，仰臥，腹股溝消毒鋪巾，腹股溝韌帶下側(cè)置超聲探頭，獲取股神經(jīng)圖像，超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯，自大腿外側(cè)進(jìn)針，途徑縫匠肌刺入髂腰肌表面股神經(jīng)，回抽出血后注入2 mL生理鹽水，生理鹽水自股神經(jīng)擴(kuò)散后，注入15 mL 0.5%羅哌卡因(阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)H20100106)，阻滯起效后開始行喉罩全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注0.2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)H20054256)+2 mg/kg異丙酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)J20110059)+0.15 mg/kg順式阿曲庫銨(上海醫(yī)藥東英藥業(yè)，批號(hào)H20060927)，插入喉罩，麻醉維持：持續(xù)吸入1.5%～2.5%七氟醚，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)在40～65，術(shù)后根據(jù)患者鎮(zhèn)痛需求經(jīng)靜脈推注1 mg/kg氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，批號(hào)H20041508)。對(duì)照組術(shù)前不予用藥，麻醉誘導(dǎo)同觀察組，麻醉維持：持續(xù)吸入1.5%～2.5%七氟醚+持續(xù)靜脈滴注3～6 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)H20030197)，維持BIS為40～65。

1.3觀察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)觀察。記錄兩組麻醉前(T0)、置入喉罩即刻(T1)、手術(shù)切皮時(shí)(T2)、縫合切口時(shí)(T3)、術(shù)畢(T4)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)的變化。(2)術(shù)后疼痛程度評(píng)估。采用視覺模擬評(píng)分(VAS)[4]評(píng)定兩組術(shù)后1、6、12、24、48 h疼痛評(píng)分情況，共0～10分，無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分；評(píng)分越高，提示患者疼痛程度越高。(3)麻醉情況觀察。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、局部麻醉藥物用量、術(shù)中輸液量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間。(4)并發(fā)癥觀察。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較 T0點(diǎn)，兩組HR、MAP、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0點(diǎn)比較，觀察組HR、MAP降低，SpO2略有上升，對(duì)照組HR、MAP上升，SpO2輕幅上升(P<0.05)；觀察組T1～T4點(diǎn)HR、MAP低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

*：P<0.05，與T0點(diǎn)比較；#：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較 與術(shù)后1 h比較，術(shù)后6、12、24、48 h，兩組VAS略有升高，但觀察組僅與術(shù)后12、48 h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組僅與術(shù)后12 h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，觀察組術(shù)后不同時(shí)間VAS均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間相近，觀察組局部麻醉藥物用量、輸液量均低于對(duì)照組，其首次下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較分)

*：P<0.05，與術(shù)后1 h比較；#：P<0.05，與對(duì)照組比較

表3 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

*：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=35，n(%)]

3 討 論

大隱靜脈曲張系下肢常見靜脈曲張類型，與靜脈內(nèi)壓增高、靜脈壁脆弱及靜脈皮瓣損傷有關(guān)，常見于重體力勞動(dòng)、慢性咳嗽及長期站立工作者等群體[5]，早期表現(xiàn)為下肢淺靜脈蚯蚓狀擴(kuò)張，站立時(shí)伴不適或酸脹感，平臥或行走時(shí)減輕或消失，疾病進(jìn)展至中后期，可能導(dǎo)致下肢營養(yǎng)障礙，引起皮膚瘙癢、萎縮、色素沉著等癥狀，部分或伴潰瘍、濕疹形成，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并提高血栓性淺靜脈炎、曲張靜脈破裂出血等并發(fā)癥發(fā)生率[6]。

早期常采用大隱靜脈高位結(jié)扎加點(diǎn)式剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張患者，對(duì)凝血功能正常者常采用腰部麻醉、硬膜外麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉，但對(duì)部分長期接受抗凝治療的患者而言，其自身椎管內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)高，若應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉，在進(jìn)行穿刺、置管的過程中，可能損傷椎管內(nèi)血管，增加血腫及出血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者下肢運(yùn)動(dòng)功能異常[7]。目前一般對(duì)此類患者采用喉罩全身麻醉，但全身麻醉患者需配合長期禁食，術(shù)后恢復(fù)速度慢，胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較高，患者滿意度低[8-9]。王明等[10]提出，大部分大隱靜脈曲張均見于小腿側(cè)，由股神經(jīng)支配該區(qū)域，因此采用股神經(jīng)阻滯可達(dá)到與腰硬麻醉相同的效果。但常規(guī)神經(jīng)阻滯多應(yīng)用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)或采用盲穿法穿刺，穿刺成功率較低，且可能存在神經(jīng)、血管誤傷風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)而言，在超聲引導(dǎo)下，可對(duì)目標(biāo)神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，實(shí)時(shí)監(jiān)控穿刺針穿刺情況，同時(shí)有助于觀察局部麻醉藥物在目標(biāo)神經(jīng)周圍擴(kuò)散及分布情況，可提高穿刺準(zhǔn)確性及成功率，提高麻醉起效速度，降低穿刺點(diǎn)誤傷發(fā)生率[11]。此外，人體大隱靜脈高位結(jié)扎口位于隱靜脈裂孔區(qū)域，受生殖股神經(jīng)支配，而超聲成像可清晰顯示隱股點(diǎn)，有助于局部浸潤麻醉的順利實(shí)施。但目前對(duì)全身麻醉與股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在大隱靜脈曲張高位結(jié)扎加點(diǎn)式剝脫術(shù)中的麻醉效果尚存在爭議。Mariano等[12]表示，采用聯(lián)合麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，鎮(zhèn)痛效果更佳。也有研究者認(rèn)為，兩者鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，無明顯差異[13-14]。

本研究中，對(duì)照組采用常規(guī)喉罩全身麻醉，觀察組應(yīng)用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化幅度較小，其T1、T2、T3、T4點(diǎn)HR、MAP與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與Newman 等[15]、單海華等[16]研究結(jié)論相符，提示觀察組患者術(shù)中HR及血壓相對(duì)穩(wěn)定。同時(shí)，觀察組術(shù)后不同時(shí)間VAS均低于對(duì)照組，肯定了聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果。此外，觀察組局部麻醉藥物用量、術(shù)中輸液量均低于對(duì)照組，患者下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，證實(shí)股神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉可減少局部麻醉藥物用量，加速患者術(shù)后恢復(fù)。另外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本組納入樣本數(shù)量有限有關(guān)。

綜上所述，對(duì)大隱靜脈高位結(jié)扎加點(diǎn)式剝脫術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可減少患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，且鎮(zhèn)痛效果肯定，可減少局部麻醉藥物用量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高麻醉的安全性。

[1]趙麗艷，陳可新，常庚申，等．超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管麻醉在老年患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J]．山東醫(yī)藥，2014，54(21)：83-85．

[2]羅玉金，伍國芳，賀濤，等．超聲引導(dǎo)持續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合帕瑞昔布在老年人股骨骨折術(shù)后中的應(yīng)用[J]．醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，32(11)：2273-2274．

[3]胡小雪，金憶，許明嵐．超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩下全麻與硬膜外阻滯復(fù)合喉罩下全麻用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果比較[J]．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(21)：64-66．

[4]鄧燕青，張春芳，李曉丹，等．視覺模擬版IPSS評(píng)分表的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J]．中華泌尿外科雜志，2011，32(10)：691-694．

[5]Dold AP,Murnaghan L,Xing J,et al.Preoperative femoral nerve block in hip arthroscopic surgery:a retrospective review of 108 consecutive cases[J].Am J Sports Med,2014,42(1):144-149.

[6]Kristensen PK,Pfeiffer-Jensen M,Storm JO,et al.Local infiltration analgesia is comparable to femoral nerve block after anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendon graft:a randomised controlled trial[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2014,22(2):317-323.

[7]汪濤，何開華．全膝關(guān)節(jié)置換后連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛：超聲引導(dǎo)下的進(jìn)針技術(shù)與穿刺針選擇[J]．中國組織工程研究，2015，19(13)：2005-2010．

[8]焦順成，申海波，杜立，等．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期多模式超前鎮(zhèn)痛的臨床效果觀察[J]．解放軍醫(yī)藥雜志，2015，27(9)：64-68．

[9]倪文宗，李穎川，王愛忠．超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J]．上海醫(yī)學(xué)，2012，35(4)：291-294．

[10]王明，黃慧敏，王利萍，等．股神經(jīng)阻滯麻醉中股神經(jīng)定位的超聲影像學(xué)和解剖學(xué)觀察[J]．中華解剖與臨床雜志，2016，21(2)：159-161．

[11]謝言虎，周玲，章敏，等．超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用[J]．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，20(11)：1649-1652．

[12]Mariano ER,Kim TE,Funck N,et al.A randomized comparison of long-and short-axis imaging for in-plane ultrasound-guided femoral perineural catheter insertion[J].J Ultrasound Med,2013,32(1):149-156.

[13]王連主，劉慧，蘇帆．超聲引導(dǎo)在連續(xù)股神經(jīng)阻滯行膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J]．山東醫(yī)藥，2015，55(1)：80-81．

[14]劉紅，劉耀森，于中軍，等．連續(xù)髂筋膜神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛與股神經(jīng)阻滯麻醉的效果對(duì)比[J]．西部醫(yī)學(xué)，2015，27(5)：677-679．

[15]Newman B,Mccarthy L,Thomas PW,et al.A comparison of pre-operative nerve stimulator-guided femoral nerve block and fascia iliaca compartment block in patients with a femoral neck fracture[J].Anaesthesia,2013,68(9):899-903.

[16]單海華，朱?；ǎx紅，等．超聲引導(dǎo)下羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于20例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的療效分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(13)：1312-1314．

目的觀察超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)大隱靜脈高位結(jié)扎加點(diǎn)式剝脫術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法選取2015年1月至2016年6月于該院擇期行大隱靜脈高位結(jié)扎點(diǎn)式剝脫術(shù)的70例患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各35例，對(duì)照組采用喉罩全身麻醉，觀察組則應(yīng)用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉，觀察麻醉前(T0)、置入喉罩即刻(T1)、手術(shù)切皮時(shí)(T2)、縫合切口時(shí)(T3)、術(shù)畢(T4)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)的變化；采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定兩組術(shù)后1、6、12、24、48 h疼痛程度的變化；統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、局部麻醉藥物用量、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中輸液量；觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果(1)T0點(diǎn)，兩組HR、MAP、SpO2對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0點(diǎn)比較，觀察組HR、MAP降低，SpO2略有上升，對(duì)照組HR、MAP上升，SpO2輕幅上升(P<0.05)；觀察組T1～T4點(diǎn)HR、MAP低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(2)與術(shù)后1 h比較，術(shù)后6、12、24、48 h，兩組VAS略有升高，觀察組術(shù)后不同時(shí)間VAS均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(3)觀察組局部麻醉藥物用量、輸液量均低于對(duì)照組，其首次下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(4)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可提高大隱靜脈高位結(jié)扎加點(diǎn)式剝脫術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，且鎮(zhèn)痛效果肯定。

R614

B

1671-8348(2017)31-4408-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.031

吳培培(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事麻醉及疼痛科工作?！?/p>

，E-mail:30064098@qq.com。

2017-05-21

2017-06-16)